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2016年中國情感障礙大會暨第四屆東亞雙相論壇于8月18日-8月21日在安徽合肥召開。在19日下午的雙相障礙高峰論壇上，來自首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安定醫(yī)院的鄭毅教授給我們帶來了題為《兒童青少年雙相抑郁治療》的精彩報告。

兒童青少年雙相抑郁屬于雙相情感障礙（bipolar disorder，BP）的范疇，治療兒童青少年雙相抑郁，理念是關(guān)鍵，診斷準(zhǔn)確才能達到較好的治療療效。很多復(fù)雜的疾病都源于兒童青少年時期，因此早期的準(zhǔn)確診治非常關(guān)鍵。

各種調(diào)查顯示：12歲以下的兒童精神科門診病人中，16%為雙相障礙。因缺乏流行病學(xué)研究，青少年雙相障礙的患病率并不是很清楚，被認(rèn)為與成人相似。美國紐約某醫(yī)院青少年精神疾病住院病人中，20%為雙相障礙。一項研究發(fā)現(xiàn)20%的服刑青少年符合雙相障礙診斷。然而，只有不到10%的精神科醫(yī)師曾診斷過兒童期雙相障礙。

雙相障礙發(fā)病年齡較早，通常為15-24歲。盡管雙相障礙發(fā)病早，但診斷卻十分困難，加之發(fā)病初期癥狀不典型，通常在發(fā)病后5-10年后才能得到確診。雙相障礙病人自殺風(fēng)險高，1/3嘗試過自殺，最終10-20%死于自殺，其中又以兒童青少年自殺比率最高，年輕患者首次確診后第一年內(nèi)容易發(fā)生自殺。

此外雙相障礙造成的軀體疾病風(fēng)險和疾病負擔(dān)也較大，1999年全球疾病負擔(dān)研究中，15-44歲年齡組傷殘調(diào)整生命年（DALYs）減少的前10位精神疾病中雙相障礙排第三位。中國各種疾病負擔(dān)中，雙相障礙排第13位。

雙相障礙也稱雙相情感障礙，一般是指既有躁狂或輕躁狂發(fā)作，又有抑郁發(fā)作的一類心境障礙。兒童青少年雙相障礙在概念上與成人無異，但在“抑郁”的表現(xiàn)上存在一定差異。兒童的雙相抑郁出現(xiàn)“三低”的很少，主要以沖動、激越、鬧、煩等為主，而且兒童雙相抑郁伴有精神病性癥狀的共患更多。在雙相障礙的轉(zhuǎn)換過程中，兒童青少年患者的規(guī)律與成人相似，不過兒童青少年的混合發(fā)作與快速循環(huán)可能更多見。

目前兒童青少年雙相障礙診治中存在的主要問題是缺少專門的兒童精神科醫(yī)生。這就導(dǎo)致了患者流向普通精神科門診最終被診斷為行為問題和情緒障礙，其實其中很大的一部分病人都是雙相障礙。兒童時期的心理障礙并不會因為長到18歲就一下子消失，其中的大部分問題在成年后依然存在。之前的診斷總把兒童與成人割裂開來，所以許多兒童精神問題被誤診和漏診。近10年來，越來越多的學(xué)者認(rèn)識到了這一點，成人多動癥、成人孤獨癥的診斷也被普遍接受。ICD-11和DSM-5中取消了“特發(fā)于兒童青少年時期的情緒及行為障礙”分類，使兒童青少年診斷和成人診斷融為一體，這樣就明確了兒童青少年雙相障礙診斷在什么位置，應(yīng)該如何處理。也就是說，兒童雙相障礙不需要單獨診斷和分類，應(yīng)該和成人一樣。

DSM-5中的雙相障礙包括雙相Ⅰ型障礙、雙相Ⅱ型障礙、環(huán)性障礙、物質(zhì)/藥物引發(fā)的雙相及其相關(guān)障礙、其他軀體疾病所致的雙相及其相關(guān)障礙、其他特定的雙相及其相關(guān)障礙、未特定的雙相及其相關(guān)障礙。這些診斷完全適用于兒童青少年，其中的一些變化也更符合兒童青少年的特征：共患問題、混合問題以及快速循環(huán)在兒童青少年中較為多見。

DSM-5中有一種新增的抑郁障礙亞型叫破壞性心境失調(diào)障礙（DMDD）。主要指以嚴(yán)重反復(fù)的發(fā)脾氣為顯著特征，首次診斷不能早于6歲或晚于18歲，癥狀多發(fā)生于10歲之前的一種兒童青少年時期特有的抑郁障礙。這是一種為防止兒童青少年雙相障礙被誤診而設(shè)的診斷。以前的雙相障礙會把兒童的興奮、吵鬧、激越、煩躁診斷為躁狂，但實際并非如此，有些兒童的“鬧”是一種抑郁的“鬧”。在雙相障礙的診斷過程中，國外出現(xiàn)了向雙相傾斜過度的趨勢，所以添加了這一診斷防止診斷過度。兒童青少年吵鬧、興奮、破壞沖動的背景是不高興、不愉快，所以不能因為孩子“鬧”就往躁狂方面去考慮，這是一個值得我們探索的問題。

DMDD在精神科門診的兒童中很常見。兒童青少年6個月到1年期間的患病率可能介于2-5%之間。男孩和學(xué)齡兒童中的患病率可能高于女孩和青少年。因DMDD相關(guān)癥狀就診的大多是男孩，這與雙相障礙不同，雙相障礙的患病率沒有性別差異。

由于DMDD的癥狀有可能隨著兒童發(fā)育成熟而有所變化，診斷應(yīng)限于已得到證實的年齡組（7-18歲）。大約半數(shù)嚴(yán)重、慢性易激惹的兒童在成年期有發(fā)展成為單相抑郁和/或焦慮障礙的風(fēng)險。

經(jīng)典的雙相障礙和DMDD也可根據(jù)年齡相關(guān)變異而區(qū)分。雙相障礙在青春期前患病率很低（<1%），而成年早期的患病率則平穩(wěn)增長（1-2%）。DMDD在青春期前較雙相障礙更常見，成年后增長逐步減少。

DMDD的核心特點是慢性的、嚴(yán)重的易激惹。這種嚴(yán)重的易激惹有兩個重要的臨床特征：①頻繁的情緒爆發(fā)，一般由受挫引發(fā)，可表現(xiàn)在言語或行為上（如針對物品、自身或他人的攻擊），頻繁出現(xiàn)（1周至少2-3次）至少1年，且在2個以上情境，如家里或?qū)W校，與發(fā)育水平不協(xié)調(diào)。②嚴(yán)重易激惹還包括發(fā)作間期慢性、持續(xù)的易激惹或憤怒情緒，這種易激惹和憤怒情緒幾乎在每天的大部分時間都會出現(xiàn)，而且能被兒童周圍的人所感知。

DMDD應(yīng)與其他的相關(guān)疾病仔細鑒別，尤其是兒童雙相障礙。事實上，DMDD加入到DSM-5診斷中正是為了強調(diào)對有慢性、持續(xù)易激惹的兒童和經(jīng)典雙相障礙的兒童進行恰當(dāng)?shù)膮^(qū)分和治療。如果DMDD被誤診為雙相，那么抗抑郁藥物的使用就會變得十分復(fù)雜；如果只是抑郁，那么藥物的使用就簡單多了，所以診斷一定要準(zhǔn)確。

10123例的大樣本調(diào)查發(fā)現(xiàn)，13-18歲的青少年中抑郁癥或惡劣心境的患病率非常高，女性為15.9%，男性為7.7%。其中可能存在診斷錯誤，有許多可能屬于雙相障礙的范疇。

北京安定醫(yī)院2007年7月至2012年6月間，出院時年齡<18歲，診斷為雙相障礙患者共342例，總住院次數(shù)400次；342例患者雙相障礙診斷的總體一致率為66.7%（228例），也就是說超過30%的患者在入院時未被診斷為雙相障礙而在出院時診斷變更為雙相障礙。兒童雙相障礙癥狀不典型，伴有精神病性癥狀較常見，診斷穩(wěn)定性主要受住院次數(shù)、幻覺妄想癥狀及躁狂狀態(tài)影響。

回顧性研究表明，60%以上成人雙相障礙在20歲前首次發(fā)病，10歲前首發(fā)者占10-20%，最早發(fā)病年齡為2歲！調(diào)查顯示，成人BD在確診前10年就有明確癥狀。分析顯示，近10年美國青少年雙相障礙診斷上升了39倍，而成人則只上升1倍。這也提示了兒童青少年雙相障礙的診斷十分混亂，有較大的發(fā)展空間。

流行病學(xué)發(fā)現(xiàn)雙相障礙的特征是：年齡小（平均12.8歲），男孩多（66.5%），與ADHD（注意力缺陷多動障礙）共病高（32.2%）。兒童青少年雙相障礙的發(fā)病率呈上升趨勢，首次發(fā)病有低齡化傾向。

兒童青少年雙相障礙的臨床特征更為復(fù)雜。

雖然兒童青少年雙相障礙的概念與成人一樣，核心癥狀也與成人相同，但臨床表現(xiàn)并不一樣：兒童青少年混合狀態(tài)多，以抑郁、躁狂和混合狀態(tài)首發(fā)的大約各占1/3；癥狀表現(xiàn)受身體、情緒與認(rèn)知發(fā)育影響；共病使表現(xiàn)復(fù)雜化。

兒童青少年雙相障礙的抑郁發(fā)作不同于成人抑郁的“三低”表現(xiàn)。兒童抑郁狀態(tài)可能表現(xiàn)為易激惹、發(fā)脾氣、焦慮、恐懼或行為問題；精神病癥狀中幻聽多見，妄想少見；快感缺失和精神運動性遲滯少見。青少年抑郁發(fā)作可能表現(xiàn)為郁悶、不開心、難以從面部表情看出抑郁情緒；容易出現(xiàn)睡眠和食欲紊亂；更多攻擊、破壞甚至暴力行為問題；病期長達數(shù)月到數(shù)年屬慢性病程。

所以兒童青少年中，不典型抑郁多，軀體化癥狀也很多。以睡眠過多、食欲增強和體重增加為特征的“不典型抑郁”多起病于青少年時期。70%的患兒至少有一種導(dǎo)致功能損害的軀體癥狀，以頭痛（50%）、胸痛、胃痛、腹痛、震顫、眩暈、視力模糊常見。

兒童青少年躁狂發(fā)作以易激惹（Biederman77%、Masi44.9%），伴隨攻擊或自傷為核心癥狀，典型的輕躁狂狀態(tài)不突出，而是表現(xiàn)出夸大的特征（很自信、有抱負、在同伴面前專橫、違抗權(quán)威人物）?；純壕Τ渑妗⒒顒舆^多可能與個人強烈的興趣愛好相結(jié)合，長時間做一件事情，如上網(wǎng)、玩游戲、電話聊天等，而較少參與社交；思維奔逸、言語增多，也可能言語支離破碎、缺乏連貫性，類似思維破裂；過分關(guān)注性知識或色情刊物，玩弄生殖器，不恰當(dāng)?shù)膿崦?，碰觸他人身體；存在注意力不集中或隨境轉(zhuǎn)移（注意與ADHD區(qū)別）；嚴(yán)重的攻擊行為或兇殺行為提示心境障礙或品行異常。

兒童青少年混合發(fā)作較多，癥狀同時符合躁狂和抑郁的癥狀學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，或兩者在數(shù)小時內(nèi)迅速交替出現(xiàn)。其特征為1天內(nèi)心境出現(xiàn)多次劇烈波動，通常愉快的時間短，易激惹時間長，兒童雙相障礙突出表現(xiàn)為混合發(fā)作者占總數(shù)的20-84%。

兒童青少年快速循環(huán)型和急速循環(huán)型也較常見?？焖傺h(huán)型在一次發(fā)作過程中，幾天出現(xiàn)一次心境轉(zhuǎn)換；急速循環(huán)型每天至少發(fā)生一次心境轉(zhuǎn)換。

兒童青少年雙相障礙的常見共病主要是ADHD和焦慮障礙。

與ADHD共?。?2歲以下雙相障礙患者中，共病率73-98%；13歲以上雙相障礙患者中，共病率57-74%；起病于13歲以前的成人雙相障礙患者中，共病率20.4%。二者共病特征為男性更多，年齡更小，易激惹更突出，病程以慢性而非發(fā)作性更常見，更易出現(xiàn)其他共病，社會心理功能損害更嚴(yán)重。目前有觀點認(rèn)為雙相障礙與ADHD共病可能是一個獨立的遺傳亞型，有獨特的病程、家族史和治療反應(yīng)。

焦慮障礙：有研究發(fā)現(xiàn)，14-18歲的青少年雙相障礙和環(huán)性心境障礙患者焦慮障礙的終生患病率為22.6-33%；學(xué)齡前兒童（4-6歲）雙相障礙與焦慮障礙共病率70%；學(xué)齡兒童為76%。焦慮障礙發(fā)生一般早于雙相障礙，但雙相障礙發(fā)生后癥狀會掩蓋焦慮的臨床表現(xiàn)。焦慮障礙可能會加重成年后雙相障礙風(fēng)險。

其他疾?。号c對立違抗障礙共病率46.4-75%；與品行障礙共病率5.6-37%；與Asperger’s綜合征共病率11.0%；青少年BD發(fā)生物質(zhì)濫用的風(fēng)險高于正常兒童8倍。

年齡越小，發(fā)病越早，易激惹更常見，行為障礙（ODD或CD）的發(fā)生率更高，雙相障礙共病的這一特點需要引起特別注意。

兒童青少年雙相障礙的治療并不復(fù)雜，基本治療策略為“藥物 心理健康教育”。藥物治療以心境穩(wěn)定劑為主。

藥物治療過程中，應(yīng)考慮共病癥狀的控制，注意副反應(yīng)，監(jiān)測血藥濃度。心理健康教育過程中，要根據(jù)年齡特點進行教育。

兒童是一個特殊群體，用藥更應(yīng)該考慮到耐受性和安全性，尋找療效、耐受和安全的平衡點。

兒童青少年雙相抑郁是否合并抗抑郁劑治療有不同的觀點。有學(xué)者主張在使用心境穩(wěn)定劑的同時可以慎重合并使用抗抑郁劑。FDA批準(zhǔn)可以用于兒童的抗抑郁藥物有（排序按照FDA批準(zhǔn)強迫癥適應(yīng)癥的時間順序）：舍曲林（6歲以上）、氟西?。?歲以上）、氟伏沙明（8歲以上）、氯米帕明（10歲以上）。CFDA批準(zhǔn)的有：舍曲林（6歲以上）、氟伏沙明（除強迫癥外不適用于18歲以下的兒童少年）和氯米帕明（5歲以下的兒童沒有相關(guān)資料）。注意，五羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）在治療第1個月，會增加共病抑郁障礙和其他精神障礙兒童患者的自殺風(fēng)險，所以應(yīng)該監(jiān)測癥狀惡化情況、自殺傾向和不尋常行為改變。

病因?qū)W探索仍為熱點：基因組學(xué)、藥物療效與基因型的關(guān)系、認(rèn)知活動與情感環(huán)路、功能影像與心境變化的動態(tài)追蹤、雙相障礙的觸發(fā)因素的研究備受關(guān)注。

臨床診斷與評估技術(shù)也是研究的重點：青少年雙相譜系障礙的理念、早期癥狀的識別及臨床評定量表和工具的研發(fā)得到了臨床學(xué)者的關(guān)注。

尋找有效的治療方法仍將是主要目標(biāo)：開發(fā)現(xiàn)有藥物的適應(yīng)癥；探索新的治療藥物，如“氯胺酮”“尿苷”等；非典型抗精神病藥對青少年BD療效的長期追蹤；心理治療，特別是“認(rèn)知行為治療”值得探索。

1-2年內(nèi)的痊愈率40-100%，若能及時發(fā)現(xiàn)及時治療6-8個月的短時間初次發(fā)作基本可以痊愈，但痊愈后的10-12個月內(nèi)，60-70%的患兒會復(fù)發(fā)，這提示我們不要對第一次治療的結(jié)果過于樂觀，應(yīng)當(dāng)警惕復(fù)發(fā)。有精神病性癥狀者，躁狂或輕躁狂發(fā)病的時間會更長。缺少母愛的孩子，躁狂和輕躁狂容易發(fā)作。發(fā)病年齡越早者易復(fù)發(fā)，共病者易復(fù)發(fā)。

與成人雙相障礙相比，兒童青少年雙相的易激惹更為突出，混合發(fā)作多，共患病更多，循環(huán)形式復(fù)雜多樣，慢性化病程更為突出。同時，遺傳傾向也是值得關(guān)注的內(nèi)容。

越來越多的證據(jù)支持成人雙相與兒童青少年雙相是連續(xù)的：①兩者躁狂癥狀的分布相似；②兩者經(jīng)常見之于同一家族；③缺乏母愛與有精神病性癥狀是影響他們預(yù)后的共同預(yù)期因素；④遺傳研究表明兩者有相同的易患素質(zhì)。

不支持兩者連續(xù)性的依據(jù)：①兒童患者共患ADHD多；②兒童BD男性多見，成年BD無性別差異；③青少年時期的雙相，成年后相當(dāng)一部分未發(fā)展為BD，而是演變?yōu)橐钟舭Y或其他精神障礙。

1、兒童與成人精神障礙的人為界限將被打破：成人多動癥、成人譜系障礙、成人抽動癥等問題將被廣泛重視。

2、兒童神經(jīng)和精神發(fā)育障礙的基因診斷和分類將成為現(xiàn)實：孤獨譜系障礙、注意缺陷多動障礙、抽動障礙、兒童精神分裂癥及兒童雙相障礙的易感基因?qū)⒈黄平狻?/span>

3、兒童心理健康至上的理念正在形成，越來越多的研究證實，兒童的健康成長及成才的主要因素中，兒童心理健康至關(guān)重要。隨著軀體健康和營養(yǎng)問題的解決，心理健康對兒童成長和未來的影響將是健康的核心?！靶睦斫】祽?yīng)從兒童抓起”！

4、兒童心理健康的多學(xué)科和多部門聯(lián)動機制將進一步完善：醫(yī)學(xué)-經(jīng)濟學(xué)-社會學(xué)等多學(xué)科將共同關(guān)注兒童的心理健康，特別是獨生子女問題、留守兒童問題、艾滋病感染問題、網(wǎng)絡(luò)成癮問題、青少年自殺和犯罪防范問題將成為社會關(guān)注的焦點。

5、兒童精神病的早期診斷和干預(yù)將有新的突破：我國專家參與完成的ICD-11即將問世；兒童心理問題預(yù)警指征和兒童心理保健量化評估技術(shù)將從國家層面推廣到全國，就像兒童免疫接種一樣，兒童心理狀況的評估和干預(yù)將惠及每個兒童，這將開創(chuàng)世界之先河。

6、兒童精神障礙治療方法將有質(zhì)的提升：除了抗精神病藥結(jié)構(gòu)和劑型進一步優(yōu)化，功能食品研究將有明顯進步；替代醫(yī)學(xué)對兒童精神障礙的作用將進一步明確。

此外，成人雙相障礙、成人精神分裂癥等都應(yīng)關(guān)注其兒童青少年時期的特征，因為疾病是延續(xù)的。所以，不能忽視兒童時期對成人疾病的影響。腸腦循環(huán)是現(xiàn)在的一個時髦話題，兒童多動癥、抑郁、雙相都可能與之相關(guān)。這些方面的研究和探索可能成為未來兒童精神醫(yī)學(xué)的發(fā)展方向。