高成閣 張寧 方貽儒 黃繼忠 劉鐵榜 賈福軍
目的
調(diào)查中國(guó)抑郁癥患者急性期治療后殘留癥狀的類型及發(fā)生率，以及殘留癥狀對(duì)患者生活質(zhì)量和社會(huì)功能的影響。
方法
本研究為全國(guó)多中心調(diào)查，共11家中心參與研究，共納入1503例經(jīng)過8~12周急性期抗抑郁藥治療主觀有改善的門診抑郁癥患者，采用16項(xiàng)抑郁癥狀快速評(píng)估量表（Brief 16-Item Quick Inventory of Depressive Symptomatology Self-Report，QIDS-SR16）、患者健康問卷軀體癥狀群量表（Patient Health Questionnaire-15，PHQ-15）、簡(jiǎn)明幸福與生活質(zhì)量滿意度問卷（Quality of Life Enjoyment and Satisfaction Questionnaire-Short Form，Q-LES-Q-SF）和席漢殘疾量表（Sheehan Disability Scale，SDS）評(píng)估患者癥狀嚴(yán)重程度、生活質(zhì)量和社會(huì)功能。
結(jié)果
急性期治療主觀有改善的患者48.8%（733/1 503）有殘留癥狀（QIDS-SR16>5分）；主要?dú)埩舭Y狀（QIDS-SR16≥1分的條目）為注意力/決策力下降（82.4%，604/733）、精力不足（79.7%，584/733）、興趣減退（75.2%，551/733）、感覺沮喪（72.4%，531/733）、睡眠不深（72.3%，530/733）；殘留癥狀越明顯，PHQ-15總分越高（t=-10.55，P<0.01），Q-LES-Q-SF總分越低（t=10.20，P=0.010），SDS總分越高（t=-13.22，P<0.01）。
結(jié)論
殘留癥狀在抑郁癥急性期治療主觀有改善的患者中發(fā)生率較高，殘留癥狀越嚴(yán)重，功能缺損越明顯，生活滿意度越低。
對(duì)象和方法
本研究為多中心、橫斷面調(diào)查，研究時(shí)間為2014年9月至2015年4月，在全國(guó)8個(gè)城市的共11家醫(yī)院開展，包括首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安定醫(yī)院、北京回龍觀醫(yī)院、南京醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院、上海市精神衛(wèi)生中心、深圳市康寧醫(yī)院5家精神專科醫(yī)院，以及同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院、首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院、哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院、河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院、西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院和廣東省精神衛(wèi)生中心6家綜合醫(yī)院的精神心理科。所有患者自愿參與調(diào)查并簽署知情同意書，本研究經(jīng)首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安定醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，批號(hào)：2014科研第（48）號(hào)。
一、對(duì)象
本研究調(diào)查人群為急性期治療主觀有改善的抑郁癥患者。入組標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合ICD-10抑郁發(fā)作（F32）或復(fù)發(fā)性抑郁障礙（F33）診斷的門診患者；（2）年齡≥18歲；（3）此次抑郁發(fā)作后，抗抑郁藥是主要治療藥物，治療8~12周，期間累計(jì)中斷治療天數(shù)≤14 d；（4）經(jīng)視覺模擬量表評(píng)定，患者認(rèn)為病情較治療前恢復(fù)≥50%；（5）患者自愿參與調(diào)查并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往有明確的躁狂或輕躁狂發(fā)作；（2）診斷雙相情感障礙、精神分裂癥、分裂情感性精神障礙及其他疾病伴發(fā)的精神障礙者。
二、方法
1．方案設(shè)計(jì)：
對(duì)各中心門診醫(yī)生進(jìn)行方案培訓(xùn)，由醫(yī)生連續(xù)篩檢門診就診患者，對(duì)于符合入組標(biāo)準(zhǔn)的患者，收集患者一般資料和用藥情況，由患者在醫(yī)生指導(dǎo)下完成自我評(píng)估。評(píng)估工具均為患者自評(píng)量表，包括16項(xiàng)抑郁癥狀快速評(píng)估量表（Brief 16-Item Quick Inventory of Depressive Symptomatology Self-Report，QIDS-SR16）、患者健康問卷軀體癥狀群量表（Patient Health Questionnaire-15，PHQ-15）、簡(jiǎn)明幸福與生活質(zhì)量滿意度問卷（Quality of Life Enjoyment and Satisfaction Questionnaire-Short Form，Q-LES-Q-SF）和席漢殘疾量表（Sheehan Disability Scale，SDS）。QIDS-SR16評(píng)估患者的殘留癥狀及其嚴(yán)重程度，PHQ-15評(píng)估患者的軀體癥狀，Q-LES-Q-SF和SDS評(píng)估患者的生活質(zhì)量和社會(huì)功能。本研究中關(guān)于急性期殘留癥狀的定義為：急性期治療有效（視覺模擬量表評(píng)估：患者自認(rèn)為病情較治療前恢復(fù)≥50%）但未達(dá)臨床痊愈[4]。以QIDS-SR16總分5分作為劃界分，QIDS-SR16評(píng)分≤5分為無(wú)殘留癥狀，QIDS-SR16評(píng)分>5分為有殘留癥狀，其中6~10分為輕微、≥11分為明顯（劃界分參考http://www.ids-qids.org/index2.html)，以QIDS-SR16≥1分的條目作為單個(gè)癥狀殘留的標(biāo)準(zhǔn)。
2．量表評(píng)估：
（1）QIDS-SR16：共16項(xiàng)，涉及抑郁的有9個(gè)維度。采用0~3分進(jìn)行4級(jí)評(píng)分，取第1~4項(xiàng)的最高分，第6~9項(xiàng)的最高分，第15~16項(xiàng)的最高分和其他項(xiàng)目的分?jǐn)?shù)相加，總分為27分，分?jǐn)?shù)越高，抑郁癥狀越重。（2）PHQ-15：共15項(xiàng)，采用0~2分進(jìn)行3級(jí)評(píng)分?？偡譃?~30分，分?jǐn)?shù)越高，軀體癥狀越嚴(yán)重。適用于篩查軀體化障礙和評(píng)估軀體癥狀的嚴(yán)重程度。（3）Q-LES-Q-SF：包括16個(gè)問題條目，反映對(duì)過去1周生活質(zhì)量的主觀滿意程度。其中前14個(gè)問題條目反映生活質(zhì)量各方面(包括身心健康、日常活動(dòng)、社會(huì)關(guān)系、生活環(huán)境等)的主觀滿意程度；條目15和16反映日常醫(yī)療水平和總的生活滿意度。按1~5級(jí)評(píng)分，總分為1~14條目得分之和，得分越高說明生活質(zhì)量越高。（4）SDS：包括3個(gè)項(xiàng)目，主要測(cè)量抑郁癥狀對(duì)個(gè)人在家庭、工作/學(xué)校和社交中的表現(xiàn)所造成的影響。采用0~10評(píng)分，總分為0~30分，得分越高表明功能損害越明顯。
3．統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：
采用SAS 9.4軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行清洗及統(tǒng)計(jì)描述分析；計(jì)量資料采用
± s進(jìn)行描述；分類資料或等級(jí)資料使用頻數(shù)、百分比描述。計(jì)量資料組間比較根據(jù)其是否服從正態(tài)分布及方差齊性選擇t/t'檢驗(yàn)，非正態(tài)分布資料采用非參數(shù)檢驗(yàn)；分類資料2組或多組無(wú)序數(shù)據(jù)進(jìn)行卡方檢驗(yàn)或Fisher確切概率檢驗(yàn)。雙側(cè)檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
結(jié)果
11家中心共收集1 646例患者，不符合入組標(biāo)準(zhǔn)的受訪者共87例，主要包括年齡、抗抑郁治療情況，因?yàn)閿?shù)據(jù)不完整剔除56份，均為QIDS-SR16有錯(cuò)項(xiàng)或缺失項(xiàng)。綜上共剔除143例，最終納入分析1 503例，其中730例患者來(lái)自?？漆t(yī)院，773例患者來(lái)自綜合醫(yī)院。
一、一般人口學(xué)情況
1 503例患者年齡18~80歲，平均（43.8±14.4）歲；男女比例為1:1.7；受教育年限平均為（12.1±3.7）年。首次發(fā)病患者1 015例，復(fù)發(fā)488例。首次發(fā)病患者平均年齡（41.4±14.3）歲。有殘留癥狀患者733例（即殘留癥狀組），平均年齡（43.1±14.8）歲。無(wú)殘留癥狀患者770例（即無(wú)殘留癥狀組）。殘留癥狀組與無(wú)殘留癥狀組在首次發(fā)病、首次發(fā)病年齡及伴軀體疾病方面的比例差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），殘留癥狀組使用SSRIs類藥物的比例高于SNRIs類藥物（χ2=14.448，P<0.01）。結(jié)果見表1。
二、不同嚴(yán)重程度殘留癥狀患者的特點(diǎn)分析
輕微殘留癥狀患者477例（輕微殘留癥狀組），明顯殘留癥狀患者256例（明顯殘留癥狀組），2組在首次發(fā)病和復(fù)發(fā)、首次發(fā)病年齡和合并抗精神病藥方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），明顯殘留癥狀組復(fù)發(fā)比例高于輕微殘留癥狀組，輕微殘留癥狀組合并抗精神病藥的比例低于明顯殘留癥狀組（P=0.028）。見表2。
三、殘留癥狀的類型及殘留癥狀維度
主要?dú)埩舭Y狀：注意力/決策力下降、精力不足、興趣減退、沮喪、睡眠不深。輕微殘留癥狀組主要?dú)埩舭Y狀：注意力/決策力下降、精力不足、睡眠不深、沮喪、反應(yīng)遲鈍。明顯殘留癥狀組主要?dú)埩舭Y狀：精力不足、興趣減退、沮喪、注意力/決策力下降、反應(yīng)遲鈍。除睡眠不深、食欲增加、體重增加外，其余單個(gè)殘留癥狀在明顯殘留癥狀組發(fā)生率顯著高于輕微殘留癥狀組（均P<0.01），見表3。
四、殘留癥狀對(duì)患者軀體癥狀、生活質(zhì)量和社會(huì)功能的影響
在QIDS-SR16涉及抑郁的9個(gè)維度中，殘留癥狀組涉及的維度數(shù)平均為6.2個(gè)；明顯殘留癥狀組和輕微殘留癥狀組分別平均為7.6個(gè)和5.6個(gè)，2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。殘留癥狀組PHQ-15總分平均為7.4分；輕微殘留癥狀組和明顯殘留癥狀組分別平均為6.3分和9.7分，2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。殘留癥狀程度越嚴(yán)重，Q-LES-Q-SF總分、醫(yī)療滿意度、總體生活滿意度得分越低，SDS總分、工作/學(xué)業(yè)、社交生活、家庭生活得分越高，社會(huì)功能受損越重，輕微殘留癥狀組和明顯殘留癥狀組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.01）。見表4。
討論
抑郁癥殘留癥狀既可存在于經(jīng)治療達(dá)完全緩解的患者，也可見于部分改善未達(dá)完全緩解的患者。最常見的兩大類癥狀，一類是抑郁癥狀，包括抑郁心境、興趣缺乏、低動(dòng)力、運(yùn)動(dòng)遲緩、內(nèi)疚感、自殺意念；另一類是非抑郁癥狀，如睡眠障礙、焦慮、疲勞感、認(rèn)知損害、易激惹、疼痛[9]。殘留癥狀有可能是抑郁癥本身的癥狀，有些也可能與抗抑郁藥有關(guān)，如失眠、疲勞、白天思睡[10]。
本研究顯示急性期抗抑郁治療8~12周癥狀改善的患者中，48.8%有殘留癥狀，主要?dú)埩舭Y狀為注意力/決策力下降、精力不足、興趣減退、沮喪以及睡眠不深，殘留癥狀涉及多個(gè)維度，平均為6個(gè)。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)單中心調(diào)查顯示，在經(jīng)抗抑郁治療12周以上部分有效的抑郁癥患者中，49%的患者有殘留癥狀（HAMD17總分≥8分）[11]，其中位列前5的殘留癥狀（HAMD17≥1分的條目）為抑郁情緒（59%）、興趣減退（51%）、全身癥狀（50%）、睡眠不深（45%）和精神性焦慮（45%）。本研究中殘留癥狀發(fā)生情況與上述研究接近，但主要?dú)埩舭Y狀的類型和發(fā)生率卻有很大不同。本研究為全國(guó)多中心調(diào)查，抗抑郁治療時(shí)程為8~12周，所選取的研究工具為患者自評(píng)量表QIDS-SR16，該量表被證明與HAMD的總體擬合度好，有些條目甚至一一對(duì)應(yīng)，但癥狀評(píng)估的側(cè)重點(diǎn)不同，如在HAMD17中，焦慮相關(guān)癥狀對(duì)應(yīng)3個(gè)條目（激越、精神性焦慮、軀體性焦慮），而在QIDS-SR16中，焦慮癥狀的評(píng)估僅有1個(gè)條目（坐立不安）對(duì)應(yīng)HAMD17中的激越，因此本研究中焦慮癥狀的檢出率相對(duì)較低。本研究顯示急性期治療后位列第一的殘留癥狀是注意力/決策力下降，這個(gè)條目在HAMD17中沒有體現(xiàn)。此外，抑郁癥常有軀體化現(xiàn)象，抑郁癥狀緩解后許多患者的軀體癥狀不一定緩解，患者的軀體癥狀及慢性疼痛可能在抑郁改善后仍持續(xù)[12]。本研究顯示明顯殘留癥狀組PHQ-15分?jǐn)?shù)明顯升高，說明患者的軀體不適及疼痛癥狀越顯著，即使只有輕微殘留癥狀的人群仍有較明顯的軀體化癥狀，提示軀體化癥狀可能影響疾病的治療和預(yù)后。
國(guó)內(nèi)外對(duì)于抑郁癥殘留癥狀的發(fā)生率和癥狀類型的報(bào)道存在差異，可能與對(duì)殘留癥狀的定義、調(diào)查工具和治療時(shí)程不同有關(guān)。Nierenberg等[3]研究報(bào)道STAR*D第一階段西酞普蘭治療14周完全緩解（QIDS-SR16≤5分）的943例抑郁癥患者，90.2%的患者有殘留癥狀（QIDS-SR16總分≥1分），常見的殘留癥狀（QIDS-SR16≥1分的條目）為體重增加(71.3%)、睡眠淺(54.9%)、食欲增加(50.6%)、入睡困難(29.5%)、沮喪(27.1%)和精力不足（22.5%），這些癥狀中有些可能與治療相關(guān)，如睡眠淺、睡眠增多、食欲和體重改變。McClintock等[4]研究的人群與本研究類似，為部分改善但未達(dá)完全緩解者，結(jié)果表明治療有效的患者約75%存在至少5個(gè)殘留癥狀，主要?dú)埩舭Y狀（QIDS-SR16≥1分的條目）為睡眠淺(79.0%)、沮喪(70.8%),注意力/決策力下降(69.6%)和精力不足(63.3%)，睡眠淺是最常見的藥物治療相關(guān)癥狀。Iovieno等[13]研究報(bào)道氟西汀治療12周達(dá)完全緩解（HAMD17≤7分）的抑郁癥患者，超過90%的患者存在殘留癥狀（HAMD28總分≥1分），常見的殘留癥狀（HAMD28≥1分的條目）為軀體性焦慮(35.5%)、性功能障礙(34.5%)、睡眠淺(33.5%)、精神性焦慮(32.0%)和自罪感(28.1%)，HAMD28≥2分常見的殘留癥狀為性功能障礙（12.8%）和軀體性焦慮(10.8%)，其中睡眠淺和焦慮可能與抗抑郁藥有關(guān)。
另外，本研究顯示殘留癥狀與患者社會(huì)功能、生活滿意度有關(guān)，殘留癥狀直接影響患者生活質(zhì)量滿意度、醫(yī)療滿意度，且功能受損更為顯著，這與既往研究結(jié)果一致[14,15]。抑郁癥患者功能受損與沮喪情緒、注意力不集中、疲乏感和興趣缺失等殘留癥狀相關(guān)，并且加重患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[16]。急性期治療部分緩解的患者最為主要的殘留癥狀為注意力/決策力下降、興趣減退、感覺沮喪，而這些癥狀無(wú)疑會(huì)影響患者工作學(xué)習(xí)能力和享受生活的能力，導(dǎo)致生活質(zhì)量下降、生活滿意度低。明顯殘留癥狀組合并使用抗精神病藥的比例顯著高于輕微殘留癥狀組，說明在臨床實(shí)踐中對(duì)于殘留癥狀突出的患者，醫(yī)生可能會(huì)考慮合并使用抗精神病藥以期增加抗抑郁藥的療效、減少癥狀殘留。
本研究為國(guó)內(nèi)開展的大規(guī)模抑郁癥急性期治療后殘留癥狀的調(diào)查，患者入組條件相對(duì)寬泛，納入了共病軀體疾病的患者，對(duì)治療不做干預(yù)和限定，基本反映了'真實(shí)世界'的情況。本研究結(jié)果存在一定局限性：采用患者自評(píng)量表QIDS-SR16確定殘留癥狀，有可能與醫(yī)生所觀察的癥狀存在差異。QIDS-SR16中缺乏焦慮癥狀評(píng)估，而焦慮是抗抑郁治療后常見的殘留癥狀之一[11,13]。另外，不能區(qū)分某些殘留癥狀是否與治療藥物有關(guān)。因此，未來(lái)關(guān)于抑郁癥殘留癥狀的研究可以考慮設(shè)計(jì)特定的殘留癥狀評(píng)估工具。最后，本研究顯示有殘留癥狀的患者復(fù)發(fā)比例高于無(wú)殘留癥狀者，且明顯殘留癥狀組的復(fù)發(fā)比例也顯著高于輕微殘留癥狀組，提示殘留癥狀可能與復(fù)發(fā)相關(guān)。目前的研究只關(guān)注了抗抑郁藥急性期治療后的殘留癥狀，隨著治療時(shí)間的延長(zhǎng)，殘留癥狀如何轉(zhuǎn)歸將是下一步研究的方向。
開展中國(guó)抑郁癥患者急性期治療后的殘留癥狀研究可深入了解抑郁癥患者殘留癥狀的比例、臨床表現(xiàn)、殘留癥狀與患者生活質(zhì)量及社會(huì)功能的關(guān)系等，有利于更好地對(duì)抑郁癥患者進(jìn)行全病程管理，防治抑郁癥的殘留癥狀有助于提高患者治療的依從性、減少疾病復(fù)發(fā)，從而幫助患者獲得最佳的疾病結(jié)局。
參考文獻(xiàn)（略）
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