【編者按】 南京腦科醫(yī)院喻東山醫(yī)生在患者中有很好的口碑。應(yīng)廣大“渡過(guò)”群友要求，'渡過(guò)'第十二期訓(xùn)練營(yíng)(蘇州站)特邀請(qǐng)喻東山醫(yī)生蒞臨授課、答疑。
喻醫(yī)生曾在渡過(guò)公號(hào)開設(shè)專欄，引發(fā)許多討論。其后，喻醫(yī)生又就患者和家屬提出的各種問(wèn)題做了回答，現(xiàn)摘錄、整理發(fā)表。
1. 雙相是因?yàn)閱纬钥褂羲幰鸬膯幔?br>
答：雙相障礙是患者自身攜帶這一疾病的素質(zhì)，無(wú)抗抑郁藥也可自行發(fā)作。有抗抑郁藥更易誘發(fā)。
2. 易激惹是抑郁還是躁狂？
答：易激惹本身不能說(shuō)明是抑郁還是躁狂，但易激惹的內(nèi)容對(duì)判斷躁狂還是抑郁有提示作用。
例如，白天嗜睡，家人喊他而發(fā)脾氣，可解釋為抑郁的發(fā)脾氣；如果是要買這買那，不給就發(fā)脾氣，這其實(shí)包含著要亂花錢的發(fā)脾氣，可解釋為躁狂的發(fā)脾氣。
3. 什么是繼發(fā)性躁狂?
答：繼發(fā)性躁狂是有躁狂癥狀（話多、情緒不穩(wěn)），且有腦損害證據(jù)（就是左手向內(nèi)上痙攣性勾起，或是抽動(dòng)，這是右腦損害的證據(jù)）。如果只有躁狂，無(wú)腦損害證據(jù)，就診斷原發(fā)性躁狂（雙相情感障礙的躁狂發(fā)作）。
繼發(fā)性躁狂經(jīng)常與右腦損害相關(guān)聯(lián)。繼發(fā)性躁狂可能很快就被藥物壓下去，而不像原發(fā)性躁狂那樣容易復(fù)發(fā)。
4. 在躁狂的情況下，5-HT升高激動(dòng)5-HT2A受體，抑制DA釋放，為什么臨床上經(jīng)常會(huì)有躁狂且有精神癥狀的出現(xiàn)？
答：5-HT過(guò)度增加，引起N-二甲色胺增加。后者是致幻劑，致幻劑引起幻覺(jué)，可以有精神病癥狀，也可以有興奮癥狀。而且躁狂發(fā)作時(shí)，多巴胺能也是增加的。
5. 混合性抑郁跟雙相2型障礙是一回事嗎？
答：混合性抑郁是以抑郁為主、躁狂為次的同時(shí)發(fā)作狀態(tài)，可以見(jiàn)于雙相障礙，也可以見(jiàn)于重性抑郁癥。
6. 孩子吃三種抗郁藥，出現(xiàn)一過(guò)性（90分鐘）的激辯，過(guò)后再?zèng)]出現(xiàn)過(guò)。但是加了德巴金，孩子覺(jué)得舒服了，這是雙相嗎？
答：這是雙相3型障礙。
先說(shuō)前兩種類型。雙相1型是指有過(guò)躁狂發(fā)作，伴有或不伴有重性抑郁發(fā)作；雙相2型是指只有過(guò)輕躁狂發(fā)作（沒(méi)有躁狂發(fā)作，輕躁狂沒(méi)有功能損害，躁狂發(fā)作有功能損害），又有過(guò)重性抑郁發(fā)作。雙相3型是指只有抑郁發(fā)作，沒(méi)有自發(fā)性躁狂發(fā)作，但有抗抑郁藥引發(fā)的躁狂，用碳酸鋰效果好。
雙相3型沒(méi)有正式歸入美國(guó)診斷標(biāo)準(zhǔn)分類，由于這種病人需要服碳酸鋰治療，所以臨床上保留這種分類，而不將之歸為重性抑郁癥。
雙相3型比雙相1型預(yù)后是不是好一些？尚無(wú)見(jiàn)到這種比較研究。
7. 請(qǐng)問(wèn)什么是雙相4型？
答：雙相4型是指情感増盛型人格 重性抑郁發(fā)作。情感増盛型人格是指人格很開朗外向，這被看作是比輕躁狂還輕一級(jí)的躁狂癥狀。
8. 混合性抑郁是抑郁的一種還是雙相的一種？
答：混合性抑郁是在同一時(shí)間以抑郁為主、躁狂為輔的一種情感發(fā)作狀態(tài)?；旌闲砸钟艏瓤梢?jiàn)于雙相障礙，也可見(jiàn)于重性抑郁癥。所以不能單憑混合性抑郁就診斷雙相障礙。
9. 輕躁狂還是躁狂，有沒(méi)有相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)？
答：對(duì)生活、工作、社交無(wú)明顯影響為輕躁狂，有明顯影響就是躁狂。
例如亂花錢，只是買些小飾品，無(wú)明顯經(jīng)濟(jì)損失，這是輕躁狂；花大錢，買不必要的東西，導(dǎo)致家里經(jīng)濟(jì)損失，這是躁狂。
只是說(shuō)說(shuō)俏皮話，輕躁狂；發(fā)脾氣，得罪了朋友，這是躁狂。
10. 孩子患病后怨恨父母，這是癥狀嗎？
答：是，躁狂病人喜歡算老賬，這是躁狂的記憶增強(qiáng) 易激惹的結(jié)果。
11. 很冷的天，患者非常喜歡喝冰箱里的飲料，這是怎么回事?
答：有可能是藥物如奧氮平的NE引起的燥熱，也可能是躁狂的代謝增加導(dǎo)致怕熱。
12. 躁狂患者為什么注意力不集中?
答：躁狂的過(guò)度警醒，導(dǎo)致注意力不集中，就像人在鎂光燈下，不能集中注意思考問(wèn)題一樣。
13. 躁狂緩解期是什么意思？
答：躁狂緩解期是指躁狂癥狀完全消失的那段時(shí)期，但下次還易復(fù)發(fā)。就像是支氣管炎，今年冬天過(guò)去了，咳嗽咳痰就消失了，這就是緩解，到了明年冬天還容易再發(fā)支氣管炎。
14. 躁狂病人喝咖啡，對(duì)病情有影響嗎？
答：躁狂病人喝咖啡，增加覺(jué)醒度，對(duì)躁狂不利，但確實(shí)也見(jiàn)到混合性抑郁煩躁、脾氣大,喝了咖啡就平靜下來(lái)的病例。
15. 17歲女孩，雙相抑郁緩解，能打工，情緒看上去每天很開心，甚至有點(diǎn)小亢奮，但提到學(xué)校就恐懼焦慮，想到學(xué)習(xí)或勉強(qiáng)學(xué)習(xí)就心煩，這種情況到底是病癥還是心理作用?
答：這是前面學(xué)習(xí)塌下來(lái)以后，對(duì)學(xué)校和學(xué)習(xí)形成的害怕性條件反射，一碰到學(xué)校和學(xué)習(xí)方面的事就垮了，平時(shí)生活、工作還行。
怎樣恢復(fù)學(xué)習(xí)，要根據(jù)病人的底子，在病人情緒平穩(wěn)一段時(shí)間后，靜下心來(lái)，再討論是上職業(yè)高中，還是藝考，還是考一個(gè)大專，還是換一個(gè)普通高中重讀，還是就這樣沒(méi)有高中文憑的繼續(xù)工作下去？
總之，不管是父母、心理輔導(dǎo)老師、醫(yī)生，都不能代替病人自己作出的決定，因?yàn)椴∪俗盍私庾约?。而現(xiàn)在，病人正怕上學(xué)的事，就不要再提。
16. 為什么躁狂病人好撒謊？
答：因?yàn)樵昕癫∪说纳窠?jīng)流動(dòng)性強(qiáng)，思維速度快，自我愿望很強(qiáng)，所以想到對(duì)自己有利的答案就立即回答，表現(xiàn)為經(jīng)常撒謊。
17. 孩子經(jīng)常因?yàn)閷懽鳂I(yè)而焦慮大哭，但在學(xué)?？偸切Σ[瞇的，和同學(xué)和聲細(xì)語(yǔ)，這是怎么回事?
答：這種大聲哭的、發(fā)泄性的抑郁，要考慮是混合性抑郁。在學(xué)校能裝的很好，反映其有代償能力，這是混合性抑郁的短期代償能力。
18. 12歲的雙相障礙女孩，去摸父母的私處，這是認(rèn)知有問(wèn)題還是人格有問(wèn)題？
答：這是躁狂，躁狂常表現(xiàn)為類人格障礙癥狀，好像變了一個(gè)人似得。抗躁狂藥能使她扭轉(zhuǎn)摸父母私處的想法。
19. 雙相患者眼睛能看到神秘人若隱若現(xiàn)，是來(lái)保護(hù)他的。神秘人通過(guò)大腦和他聊天，操控他考試答題，提醒他要提防身邊的人，他說(shuō)在感覺(jué)有神秘人存在時(shí)他的成績(jī)提升得快，認(rèn)為是神秘人在操控他做題，神秘人對(duì)他是友好的，保護(hù)他。這是怎么回事？
答：躁狂時(shí)患者的思維奔逸和能力增強(qiáng)，好像是有外在力量在幫助他，這種命令性幻聽是他樂(lè)于接受的，而精神分裂癥的命令性幻聽是他不樂(lè)意接受的，盡管他不得不接受。
20. 年輕的混合性抑郁女性患者為什么思睡和臥床時(shí)間多?
答：這類患者經(jīng)過(guò)心境穩(wěn)定劑和抗抑郁治療后，哭鬧、想死可以緩解，情感低落不再明顯，殘留的是精力不足，用專業(yè)術(shù)語(yǔ)來(lái)說(shuō)就是意志減退。用老百姓的話說(shuō)就是懶動(dòng)，表現(xiàn)臥床時(shí)間明顯增多。要么是嗜睡，睡眠多了，夢(mèng)就多，起床后好與家人談夢(mèng)里的內(nèi)容。夢(mèng)里的內(nèi)容是凌亂而無(wú)邏輯性，除了病人有興趣外，家人并無(wú)興趣聽。要么是醒著在床上玩手機(jī)，看手機(jī)小說(shuō)、打游戲、在手機(jī)上畫卡通畫，這是心情能找到一點(diǎn)快感的低能消耗方式。
由于嗜睡和臥床時(shí)間過(guò)多，導(dǎo)致晚上入睡的勢(shì)能減退，當(dāng)夜深人靜時(shí)，大家都睡了，她還不睡，也不知夜深到何時(shí)。困了，放下手機(jī)就睡，一直睡到次日中午才起床，這就是晚睡晚起綜合征，醫(yī)學(xué)上稱為睡眠位相延遲綜合征。
或者會(huì)發(fā)展得更嚴(yán)重，就是睡眠-覺(jué)醒已經(jīng)不以24小時(shí)為周期，完全根據(jù)自己感受，醒了就臥床看手機(jī)，困了就睡。一位病人能覺(jué)醒30小時(shí)，睡12小時(shí)以上，這種情況稱為非24小時(shí)睡眠覺(jué)醒綜合征，比睡眠位相延遲綜合征還重。
我們可以把睡眠的時(shí)間延長(zhǎng)作為抑郁嚴(yán)重度的一個(gè)指標(biāo)。睡眠時(shí)間比平時(shí)延長(zhǎng)的越多，抑郁越重。也可以把醒后臥床時(shí)間作為抑郁嚴(yán)重度的一個(gè)指標(biāo)，醒后臥床時(shí)間越長(zhǎng)，抑郁就越重。
21. 混合性抑郁患者為什么吃得少而單調(diào)?
答：當(dāng)晚睡晚起綜合征時(shí)，早餐自然就免了，剩下中、晚餐，即一日兩頓；由于整天臥床，基礎(chǔ)消耗少，加上抑郁的部分厭食，對(duì)食物需求量變少，故一天一頓也有可能。
我們可以把每天吃的頓數(shù)減少作為抑郁嚴(yán)重度的一個(gè)指標(biāo)，每天吃的頓數(shù)越少，抑郁就越重。
如果是非抑郁的晚睡晚起綜合征，雖然不吃早餐，但在夜里再吃一頓，等于還是一日三餐。當(dāng)抑郁的部分性厭食早期時(shí)，對(duì)食物的需求量未必減少，但對(duì)食物的美味要求提高，家里的飯菜不吃，非要上館子才吃。媽媽陪著，每天中晚兩餐都上館子，一頓100塊，一個(gè)月就吃掉6000塊（10年前的事）。到了后來(lái)，館子也懶得上，要媽媽上館子買回來(lái)給她吃；再后來(lái)媽媽叫不動(dòng)了，就自己叫外賣吃，外賣送到樓下，也要媽媽下去拿。這一過(guò)程反映了精力不足的加重，老百姓容易用道德去評(píng)價(jià)她：“好吃懶做”。
其實(shí)你觀察一段時(shí)間能發(fā)現(xiàn)，她的食譜很單調(diào)。什么油炸花菜和油炸雞翅，能吃上半年不變，這說(shuō)明什么？說(shuō)明她的營(yíng)養(yǎng)種類不豐富。營(yíng)養(yǎng)種類不豐富易導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良。
營(yíng)養(yǎng)不良的結(jié)果是消瘦或肥胖，消瘦容易理解，肥胖就不容易理解了。身體里一些生物酶需要維生素激活，如果你食物種類過(guò)于單調(diào)，某些維生素就缺乏，這些酶就激活不了，相應(yīng)的代謝就無(wú)法完成，導(dǎo)致吃進(jìn)去的糖、脂肪、蛋白無(wú)法在身體里轉(zhuǎn)化為能量代謝掉，只有都變成脂肪堆積在身上。前者導(dǎo)致人沒(méi)有勁，加重終日臥床；后者導(dǎo)致肥胖。
喻東山，南京腦科醫(yī)院精神科主任醫(yī)師，擅長(zhǎng)診治精神分裂癥、躁狂癥、抑郁癥、強(qiáng)迫癥、恐怖癥、焦慮癥和神經(jīng)衰弱等疾病，對(duì)精神藥物有精深研究。主編有精神科合理用藥手冊(cè)（1-3版）、精神病癥狀學(xué)、精神疾病臨床治療手冊(cè)。
喻東山專欄
“渡過(guò)”蘇州營(yíng)
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