少陽病、厥陰病的本質(zhì)是半表半里的陽證和陰證。理解少陽病、厥陰病，我們需要理解半表半里病位。
六經(jīng)來自于八綱。八綱的病位是表、里，病性是陰、陽。寒熱、虛實隸屬于陰陽。通過辨別寒熱、虛實達到辨陰陽的目的。用八綱辨證的話，病位離不開表、里范圍，病性離不開陰證、陽證。陰陽具體表現(xiàn)為虛實、寒熱。因此在八綱辨證看來，世上所有的疾病只有四個證?！夺t(yī)宗金鑒》的《傷寒心法要訣》里面說過：漫言變化千般狀、不外陰陽表里間。就是強調(diào)八綱辨證。辨證的證，也就是診斷，由病位、病性構(gòu)成。因此八綱辨證看來，世間疾病只有四個證，分別是表陽證、表陰證，里陽證、里陰證。
古人在應用八綱辨證過程中，發(fā)現(xiàn)病位并不是只有表和里，于是仲景在表、里之間，加入了半表半里的病位，形成了三個病位。每個病位上各有陰陽，從而構(gòu)成了六個證，即六經(jīng)。這就是為何我們強調(diào)六經(jīng)來自于八綱。
先有八綱的兩個病位，才能發(fā)展為六經(jīng)的三個病位，病性都是陰和陽，這樣從四個證發(fā)展成了六個證，也就是現(xiàn)在說的六經(jīng)。
六個證就是太陽、少陽、陽明，少陰、厥陰、太陰，你可以稱之為六個病，如太陽病，你也可以稱之為六個經(jīng)，也是六經(jīng)辨證名字的來源。實際上，六經(jīng)的本質(zhì)是六個證，由三個病位、兩個病性構(gòu)成的六個證，也是六個診斷。
以太陽病為例，在八綱辨證看來，叫做表陽證，張仲景起了個名字叫太陽病。不要糾結(jié)為何叫太陽病，就像不要糾結(jié)為何父母給你起了這個名字。就像我們每一個人有一個身份證上的大名，在家里長輩眼中，你還有一個小名，不管是同學喊你的大名，還是家里長輩喊你的小名，你知道喊的都是你同一個人。知道張仲景說的太陽病，從八綱看就是表陽證，以此類推，就可以了。
263．少陽之為病，口苦、咽干、目眩也。
少陽之為病，口苦咽干，目眩?？诳唷⒀矢?、目眩是屬于熱的表現(xiàn)，半表半里的熱，但是這個熱的程度呢，第一并不重，沒有達到陽明里熱的程度，白虎湯的大熱大汗，也沒有達到承氣湯證的腹?jié)M大便難等癥狀。陽明病的熱表現(xiàn)于胃腸消化系統(tǒng)，少陽病的熱，更偏于胸部部位以上的癥狀，所以辯證來說呢，這是半表半里部位的一個郁熱，要注意到這個熱是郁，而且并不重，因此我們小柴胡湯，清熱力度并不大。
第二小柴胡湯的柴胡呢，有疏泄的作用，后世認為柴胡疏肝清熱，也是疏解、疏利氣機，利于熱邪外達。柴胡并不是清，重點在于疏泄、透熱。
這個熱為什么會出現(xiàn)口苦，咽干，目眩，頭面部的熱呢，因為火性炎上，邪在半表半里，并無出路，火性炎上就表現(xiàn)為口苦、咽干、目眩、耳鳴、心煩等。我們在后面解釋厥陰病為什么說上熱下寒，其實也是這個道理，寒熱錯雜狀態(tài)呢，大多數(shù)情況下火性炎上、寒性趨下，更容易表現(xiàn)為上熱下寒的狀態(tài)。所以厥陰病更常見表現(xiàn)為上熱下寒。
仲景雖然用口苦咽干目眩，來作為少陽病的提綱條文，但需要注意以下幾點：
1、臨床當中口苦咽干目眩的患者也并不一定都是少陽病，比如陽明病可不可以有口苦呢？可不可以咽干呢？可不可以有目眩呢？陽明里熱的情況下也都是可以出現(xiàn)上述三個癥狀。后世臟腑辨證下，把口苦歸于心火。水飲化熱的情況下，可不可以口苦咽干目眩呢，苓桂術(shù)甘湯、五苓散水飲上逆可以出現(xiàn)頭起則頭眩啊，頭暈目眩，水飲化熱可以出現(xiàn)口渴？類似表現(xiàn)為咽干和口苦呢都是有可能的，所以提綱條文呢，只是幫助我們確定一個大概的方向，并不完全能夠依據(jù)上述三個癥狀確定這是一個少陽病，所以我們應該堅持辨證，通過辨病位、辨病性來確定這是半表半里陽證，確定少陽病。
2、少陽病的主癥也僅是上述三個癥狀。比如小柴胡湯的四大癥，往來寒熱、心煩喜嘔、胸脅苦滿、默默不欲飲食，都沒有包含在提綱條文中。所以提綱條文并不全面。
264．少陽中風，兩耳無所聞，目赤，胸中滿而煩者，不可吐下，吐下則悸而驚。
少陽的中風的癥狀表現(xiàn)，兩耳無所聞、目赤、胸中悶、煩，治療方法呢是不可吐下。
一個是給我們補充了少陽病的癥狀表現(xiàn)，半表半里的郁熱，除了口苦、咽干、目眩，還可以導致兩耳無所聞、目赤、胸中悶、煩。
第2個告訴我們少陽病的治療原則是不可吐下，說明它不是吐下的適應指征，不是里證。病位在半表半里，不在表不可汗，不在里不能吐下，所以吐下引邪熱入里、損傷津液，導致吐下則悸而驚。
265．傷寒，脈弦細、頭痛發(fā)熱者，屬少陽。少陽不可發(fā)汗，發(fā)汗則譫語，此屬胃，胃和則愈，胃不和，煩而悸。
也是告訴我們少陽病的癥狀表現(xiàn)。太陽病的時候，也有頭痛、發(fā)熱，陽明病的時候，也有頭痛、發(fā)熱，如何鑒別呢？太陽病的脈是浮的，典型的是脈象是脈浮緊，陽明病是脈沉滑數(shù)有力，少陽病介于二者之間，脈是弦細的，我們都知道半表半里的脈是弦。
少陽病的治療原則，是這里強調(diào)的是不可發(fā)汗，雖然傷寒、頭痛、發(fā)熱，看似是有表證，但通過脈弦細及其它癥狀表現(xiàn)，認為邪在半表半里，屬于半表半里的陽證，少陽病。不是一個表證，所以不能發(fā)汗，發(fā)汗就會傷津、助熱，加重里熱，發(fā)汗則譫語。入里傳變?yōu)殛柮鞑?，故曰此屬胃。胃和則愈，胃不和，煩而悸。如何治療呢？從陽明病論治，如調(diào)胃承氣湯治療煩而悸，或白虎湯清熱。調(diào)胃承氣湯的方名，也是調(diào)其胃氣，促使胃氣和。這里的胃不和，主要指的因熱而胃不和。
這三條條文，共同展現(xiàn)了少陽病的常見癥狀和治療原則，首先強調(diào)了不可汗、不可吐下，因為邪在半表半里。治法只能是和法。
半表半里是經(jīng)方的重要概念之一。也是歷代傷寒學家探討的焦點之一?！秱摗分袑Α鞍氡戆肜铩钡南嚓P(guān)論述見于第148條：
傷寒五六日，頭汗出，微惡寒，手足冷，心下滿，口不欲食，大便硬，脈細者，此為陽微結(jié)，必有表，復有里也。脈沉，亦在里也。汗出為陽微，假令純陰結(jié)，不得復有外證，悉入在里，此為半在里半在外也。
而明確提出“半表半里”一詞，始自于宋代成無己的《注解傷寒論》。
首先我們要明白經(jīng)方本身就是八綱辨證，如《漢書·藝文志》，其曰：經(jīng)方者，本草石之寒溫，量疾病之淺深，假藥味之滋，因氣感之宜，辨五苦六辛，致水火之齊，以通閉解結(jié)，反之于平。及失其宜者，以熱益熱，以寒增寒，精氣內(nèi)傷，不見于外，是所獨失也。
從《漢書·藝文志》的“本草石之寒溫，量疾病之淺深”、“以熱益熱，以寒增寒，精氣內(nèi)傷、不見于外”可以看出，經(jīng)方蘊含著表里、寒熱等辨證，體現(xiàn)的是八綱辨證。前面從理論上闡釋了六經(jīng)來自于八綱，所以辨別六經(jīng)的過程，實際上就是在辨八綱。把八綱辨清楚了，六經(jīng)也就出來了。
半表半里為仲景加入，有了半表半里，八綱辨證發(fā)展成六經(jīng)辨證
《傷寒論》成書前，古人以表、里分病位，即認為病不在表，即在里。同樣《傷寒論》中蘊含著大量表里辨證的內(nèi)容，如第56條“其小便清者，知不在里，仍在表也，當須發(fā)汗”；第44條“太陽病，外證未解，不可下也，下之為逆，欲解外者，宜桂枝湯”；第91條“傷寒，醫(yī)下之，續(xù)得下利，清谷不止，身疼痛者，急當救里；后身疼痛，清便自調(diào)者，急當救表。救里宜四逆湯，救表宜桂枝湯”；第106條“其外不解者，尚未可攻，當先解其外；外解已，但少腹急結(jié)者，乃可攻之，宜桃核承氣湯”；第285條“少陰病，脈細沉數(shù)，病為在里，不可發(fā)汗”。上述條文都明確反應了仲景六經(jīng)辨證體系中蘊含著豐富的八綱表里辨證內(nèi)容。
八綱辨證理念中，病位非表即里，故治療時，古人常常有汗之不愈則下之的誤治，因為汗之不解則說明病位并不在表，在表汗之就能解，因此古人認為汗之不解，邪不在表，邪就在里，所以給予里證的治法下法，《傷寒論》一書中就批判了這樣“汗之不解則下之”的陋習。說明病位不是只有表里，還有半表半里，具體體現(xiàn)在第148條。
當代經(jīng)方大師胡希恕先生、馮世綸教授認為，仲景在八綱辨證的基礎之上，在表里病位的基礎上，加入了一個半表半里的病位，由此從表里發(fā)展成了表、里和半表半里三個病位，三個病位上分別存在陰陽兩種不同屬性，存在表陰證、表陽證，里陰證、里陽證，半表半里陰證、半表半里陽證，也就是所謂的三陰三陽。胡希恕先生、馮世綸教授認為，仲景的偉大之處就是在于在表里病位的基礎上，加入了半半里的病位，使之由八綱辨證發(fā)展成了六經(jīng)辨證體系，故六經(jīng)來自于八綱。
需要明確半表半里是病位，是客觀存在的
半表半里存在爭論，有些醫(yī)家否認半表半里證的存在。從八綱角度來看，表里病位之間的半表半里病位是客觀存在的。同時需要明確半表半里為病位，并非是一半表一半里，也并非是半陰半陽、半寒半熱。《傷寒論》中有著大量的合病論述，比如太陽陽明合病，太陽太陰合病，這是屬于表里合病的情況，也就是一半表證一半里證的情況，和半表半里不同。同時半表半里的治法為和法，并不同于表證、里證的治法，表里合病的治法是表里雙解，半表半里的治法是和法，是不同的，因此半表半里不是表里合病，是介于表證、里證中間狀態(tài)的病位。
邪從外來，必然是是逐步深入的過程，就像后世衛(wèi)氣營血辨證所提到的“衛(wèi)之后方言氣，營之后方言血”，是一個由輕到重、由淺入深、由表入里的過程，所以在《漢書·藝文志》中說“量疾病之淺深”，大家還記得《扁鵲見桓公》中有“君之疾在腠理不治將恐深”的說法嗎。半表半里是邪氣由表入里的中間狀態(tài)下的病位，病位介于表和里之間。“半表半里”一詞是成無己在《注解傷寒論》中明確提出來的，仲景在第148條只是提出“半在里半在外”，并無明確提出半表半里一詞，但不能否認《傷寒論》已經(jīng)蘊含了半表半里概念和辨證。
“血弱氣盡，腠理開，邪氣因入”是半表半里證形成的病因。以三陽為例，太陽為表，陽明為里，少陽為半表半里。太陽病位在表，只需解表發(fā)汗即可，如麻黃湯、桂枝湯、葛根湯等。陽明為胃家實，分為陽明經(jīng)證和陽明腑證，其中發(fā)熱、汗出、口渴、脈洪大為里熱實證的白虎湯、白虎加人參湯證，若熱與陽明腸道糟粕相結(jié)，則表現(xiàn)為痞滿燥實堅的陽明腑實的承氣湯證等，陽明病或清解里熱或攻下腑實。
介于中間病位的半表半里陽證是少陽病，其提綱為“口苦咽干目?！?，屬于人體上半部孔竅的熱證，雖然有熱，但尚未達到陽明里熱的程度，所以治法為和解半表半里，以柴胡黃芩清熱。從發(fā)熱特點而言，表證太陽病為發(fā)熱惡寒并見，里證陽明病為但發(fā)熱不惡寒，半表半里少陽病為寒熱往來，也體現(xiàn)了正邪交爭于半表半里的發(fā)熱特點，反證少陽病是介于太陽病、陽明病的中間階段。少陽病為半表半里，歷代提出諸如“少陽樞機”，甚至還有三陽合?。ㄌ?、少陽、陽明合病）治從少陽的觀點等，都表明了半表半里病位承上啟下的重要性。
半表半里的病機與治法
對《傷寒論》半表半里相關(guān)條文進行歸納，我們會發(fā)現(xiàn)張仲景在創(chuàng)造性的提出半表半里病位的同時，也明確指出了半表半里的治法為和法，不可汗、不可吐下，只能“和”之。如第264條“少陽中風，兩耳無所聞，目赤，胸中滿而煩者，不可吐下，吐下則悸而驚”；第265條“傷寒，脈弦細，頭痛發(fā)熱者，屬少陽，少陽不可發(fā)汗，發(fā)汗則譫語”。指出半表半里的少陽不可發(fā)汗不可吐下。和法的概念本質(zhì)上是一個調(diào)和寒熱，調(diào)和陰陽的治法。具體體現(xiàn)在半表半里的小柴胡湯方證。
《傷寒論》第97條明確指出：“血弱氣盡，腠理開，邪氣因入，與正氣相摶，結(jié)于脅下，正邪分爭，往來寒熱，休作有時”。病機是一個血弱氣盡導致邪氣入的過程，即正不勝邪，故在半表半里的治療需要顧護到血弱氣盡的病機，防止邪氣進一步深入，因此半表半里的治法必然要包括扶正祛邪的治療理念。小柴胡湯的和解作用，不僅僅是在于柴胡黃芩的和解清熱，更重要的是在于人參、生姜、甘草、大棗的補益氣血、扶正祛邪的治療思路，照顧到了血弱氣盡腠理開、邪氣因入的病機狀態(tài)。
厥陰病的方劑柴胡桂枝干姜湯中有桂枝、干姜、甘草，烏梅丸中有干姜、當歸、人參等。半表半里的和解法，更是源自于它的補益藥物的應用，這也就是徐靈胎在《醫(yī)學源流論》中所言：小柴胡之力，全在人參也。所以當前也有學者稱人參、生姜、甘草、大棗為張仲景的四君子湯。
臨床上經(jīng)常有些人方中只是用了一個柴胡黃芩就說這是一個小柴胡湯的加減，是不合適的。因為小柴胡湯中去掉了人參，生姜，甘草，大棗，就失去了和解作用，故需要重視半表半里當中生姜甘草大棗這樣的平淡的補益藥物的臨床價值。這就是為何半表半里的陽證，也需要用到參姜草棗的補益。
黃偉毅 田東縣中醫(yī)醫(yī)院腎病風濕病內(nèi)分泌科主任 副主任醫(yī)師， 中共黨員，在職研究生，學士學位。2006年畢業(yè)于廣西中醫(yī)學院（現(xiàn)為廣西中醫(yī)藥大學），第七批全國名老中醫(yī)藥專家李振東學術(shù)經(jīng)驗繼承人，廣西第一批（中）壯醫(yī)優(yōu)秀臨床人才；
師從全國基層老中醫(yī)藥專家李振東副主任醫(yī)師；
師從全國名中醫(yī)龐國明教授；
師從廣西欽州市名中醫(yī)、胡希恕經(jīng)方醫(yī)欽州傳承基地負責人林佳明副主任醫(yī)師。
2021年加入首都醫(yī)科大學附屬北京中醫(yī)醫(yī)院馬家駒老師線上私塾班學習至今。擅長中西醫(yī)協(xié)同治療慢性腎臟病、尿毒癥及其并發(fā)癥、糖尿病及其并發(fā)癥、痛風病及并發(fā)癥、類風濕性關(guān)節(jié)炎等本?？埔梢呻y雜病。崇尚仲景醫(yī)學，六經(jīng)八綱辨證，運用經(jīng)方治療常見病、多發(fā)病如失眠、咳嗽、胃痛、關(guān)節(jié)疼痛等，善于經(jīng)方與時方結(jié)合治療疑難雜病，盡己之所能解決患者之病痛，致力于做一代經(jīng)方傳人。
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