翻譯/總結：未亞平 審校：殷婷
急性低氧性呼吸衰竭是急診和ICU醫(yī)生常見的一項挑戰(zhàn)。
患者的預后取決于插管前、插管期間和插管后的干預措施。
在急性期，有多種方法可以減少呼吸機引起的肺損傷和改善氣體交換，包括機械通氣的優(yōu)化使用。
對于惡化或難治性低氧血癥的治療包括神經肌肉阻斷、俯臥位通氣和體外膜氧合。
介 紹
急性低氧性呼吸衰竭(AHRF)是急診和ICU醫(yī)生常見的一項具有挑戰(zhàn)性的疾病。要求醫(yī)生必須同時穩(wěn)定患者迅速失代償的病情，確定低氧血癥的原因，并防止繼發(fā)性肺損傷。本文簡明介紹了AHRF患者和急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)治療方面的一些建議,包括對AHRF患者的非侵入性支持,對低氧血癥患者安全插管的技術支持,機械通氣策略,ARDS輔助治療和難治性低氧血癥的管理。
急性低氧性呼吸衰竭的流行病學和病因
每年僅在美國就有190萬AHRF患者入院，死亡率高達20%。最常見的原因包括肺炎、心源性肺水腫、ARDS和慢性阻塞性肺病(COPD)(表1)。ARDS是一種重要的非心源性肺水腫綜合征，但仍未被內科醫(yī)生充分認識;ARDS最常見的危險因素包括肺炎、非肺源性膿毒癥和誤吸。柏林共識闡明了ARDS的診斷標準(表2)，并提出了PaO2/FiO2比值用于低氧血癥嚴重程度的分類標準。
初始管理和非侵入支持
低氧血癥患者的初始治療應包括立即給氧。如果患者不需要立即氣管插管(或選擇不插管狀態(tài))，但不能通過常規(guī)給氧途徑實現足夠的氧合，可以使用經鼻高流量氧療(HFNC)或無創(chuàng)正壓通氣(NIPPV)(圖1)。
HFNC提供的濕化氧氣流量高達60升/分鐘。它通過減少咽部的死腔來增加FiO2，可以給大氣道提供低水平的正壓，并減輕呼吸做功。在一項針對無高碳酸血癥AHRF患者的隨機對照試驗(RCT)中，被隨機分為HFNC組的患者，與接受NIPPV治療的患者相比，HFNC組患者無需機械通氣的天數更多，90天死亡率也有所改善。HFNC的耐受性一般較好，可考慮用于非心源性肺水腫或COPD引起的AHRF患者。
NIPPV包括持續(xù)氣道正壓通氣和雙相氣道正壓通氣，通常首選于因心源性肺水腫引起呼吸窘迫的患者，而不是立即插管或HFNC。高血壓合并急性心源性肺水腫(有時稱為交感崩潰性急性肺水腫[SCAPE])患者，NIPPV和積極減輕后負荷應作為一線治療。這種方法已被證明可以減少插管率和患者死亡率。相關研究發(fā)現在非心源性肺水腫引起的AHRF患者中NIPPV也有效降低插管和醫(yī)院死亡率的作用。在對11個隨機對照試驗的薈萃分析中，AHRF患者(不包括心源性肺水腫患者)插管發(fā)生率和住院死亡率顯著降低(相對風險比分別為0.59和0.46)。預測NIPPV良好反應的因素包括更小的年齡、更輕的疾病嚴重程度，以及早期臨床癥狀改善的跡象，如心率下降。一般開始時呼氣氣道正壓為5，吸氣氣道正壓為10 - 15，同時根據需要滴定FiO2。
并非所有患者都能從NIPPV中獲益。如果我們無法控制患者的氣道分泌物，無論他們低氧血癥的原因是什么，都應該插管無需嘗試NIPPV。同樣，如果患者NIPPV在限定時間內(一般為1-2小時)病情不能改善，或者惡化，應考慮及時氣管插管以避免任何傷害。對于年齡大于65歲的患者、肺炎或ARDS患者尤其如此，在這些患者中，不受控制的潮氣量可能導致肺損傷加重。表3總結了歐洲呼吸學會/美國胸科學會關于應用NIPPV治療急性呼吸衰竭的一些建議。
低氧血癥患者的插管
快速誘導插管
充分的預吸氧和首次插管成功是低氧血癥患者快速誘導插管的主要目標。應應用迅速起作用的誘導鎮(zhèn)靜劑(如依托咪酯或氯胺酮)，肌松也同樣要求迅速起效(琥珀酰膽堿或大劑量羅庫溴銨1.2 mg/kg)。
預充氧
雖然這些病人可能有呼吸窘迫，但幾乎是有時間進行預充氧的。
預充氧對以下理論至關重要。氧血紅蛋白解離曲線(圖2)顯示當PaO2降到60mm Hg以下時，SpO2急劇下降。充分的預充氧可以延長呼吸暫停時的去飽和時間。
適當的預充氧可以通過將飽和度盡可能提高到接近100%的SpO2并持續(xù)3分鐘（如果耐受）來實現。如果病人不能耐受3分鐘預充氧, 將床頭抬高至20度，可以減少預充氧時喉鏡檢查時患者應保持抬頭和/或嗅物位。
在健康的患者中，預充氧可以通過僅使用非換氣面罩實現。鼻氧管可以用于非換氣面罩下面以增加供氧的流量和濃度，這可以在插管時保留，以提供呼吸暫停時的供氧(見后面的討論)。
然而，對于患有AHRF的危重癥和肥胖患者，可能需要NIPPV或使用帶呼氣末正壓(PEEP)閥的袋裝面罩來實現最佳的預充氧。這一策略不僅能提供更高的FiO2，而且正壓預充氧可以改善肺的功能，從而減少分流，改善充氧，延長安全的呼吸暫停時間。
最后，探討了呼吸暫停綜合征，改善氧合是作為一種延長安全呼吸暫停時間的方法。在2個隨機對照試驗中，在呼吸暫停期間鼻氧管以每分鐘5 L的氧流量可延長安全呼吸暫停時間；然而，這些都是選擇性的手術病例。該方法在危重病人中至少有1項陰性結果，其中經鼻氧管給予15 L的氣流量不能提高氣管插管時最低動脈血氧飽和度。然而，最近的另一項系統性回顧支持在緊急情況下使用它。總的來說，現有的證據表明，呼吸暫停氧合可能阻止氧的去飽和，而且不太可能造成明顯的傷害；因此，本文支持該方法。
最大化首次插管成功率
雖然最大限度的預充氧可以延長患者的安全呼吸暫停時間，但氧的去飽和的時間仍然會減少，而且無法預測。此外，除了第一次插管外，每次重復插管都會增加去飽風險以及其他不良事件，包括食管插管甚至心臟驟停。因此，最大限度地提高氣管插管首次成功率，對于不能耐受反復嘗試插管的AHRF患者尤為重要。合適的位置，可視喉鏡或轉向架的使用，并且預計困難氣道時要求的準備工作(如果可能)，可能會最大限度的挽救生命。
呼吸機管理
肺保護性通氣
一旦給予低氧血癥患者插管，患者機械通氣方式會對他們隨后的病程和最終結果產生重大影響。在氣管插管后，應立即開始努力將呼吸機引起的肺損傷(VILI)降到最低。
小潮氣量通氣(LTVV)（如Box-1示）,潮氣量小于或等于6mL/kg并保持平臺壓小于30 cmH2O仍然是使ARDS患者VILI發(fā)生率最小化的最佳方法。對于符合ARDS標準的插管患者，所有急診醫(yī)生均應啟動肺保護性小潮氣量通氣。在急診實施肺保護性通氣時，常見的誤區(qū)包括不使用標準體重，不根據平臺壓調節(jié)潮氣量，不能持續(xù)地調整FiO2和PEEP。
不符合ARDS診斷標準的患者怎么辦?越來越多的證據表明，LTVV也可以改善非ARDS患者的預后，這表明該方法應用于所有插管患者，除非有明確的其他禁忌癥。雖然最近的一項隨機試驗顯示，在非ARDS的受試者中，LTVV與中潮氣量通氣(≤10ml /kg標準體重)之間沒有差異，但值得注意的是，即使在中潮氣量組，如果平臺壓超過25cm H2O，潮氣量也會減少，平均潮氣量小于10ml /kg。由于這項試驗并不能排除高潮氣量或高平臺壓可能造成的危害，而且由于ARDS的診斷可能會延遲，除非有明確禁忌癥，否則仍有錯過LTVV支持策略的可能。
（未完待續(xù)）
鏈接: https://pan.baidu.com/s/1BO_68lUVl0bORcsqwTywPA
提取碼: 7phn
聯系客服
