前幾日，由于術(shù)間的空調(diào)系統(tǒng)出了問題，室溫一直在20℃左右，手術(shù)時間又長，又是肝臟手術(shù)，術(shù)后病人出現(xiàn)嚴(yán)重的寒戰(zhàn)，情況相當(dāng)尷尬。
患者，老年女性，既往又有冠心病病史，此時心率快，血壓高，沒一會飽和度也開始下降到90%左右，這是要完的節(jié)奏啊...
急查血氣，短短幾分鐘時間，乳酸值從術(shù)中0.5mmol/L升高到4.4mmol/L。
趕緊從保險柜拿來杜冷丁，壺入了20mg，幾分鐘后，患者不再寒戰(zhàn)了，我也就沒那么不淡定了。
靜靜地觀察半個小時后，病人的氧飽和度也到98%了，復(fù)查血氣乳酸值也逐漸下降，這才放心送病人回病房，前前后后在術(shù)間多待了1個小時左右。
寒戰(zhàn)導(dǎo)致乳酸升高
說實話，之前不太注意這個問題，遇到術(shù)后寒戰(zhàn)的，總是跟病人說'蓋上被子一會就好了'，罪過??！
經(jīng)過這一次的教訓(xùn)，我慫了！老老實實地學(xué)習(xí)了下相關(guān)的知識。
小捌邀你先思考
發(fā)生術(shù)后寒戰(zhàn)的原因是什么？
術(shù)后寒戰(zhàn)的危害有哪些？
哪些藥物可有效治療術(shù)后寒戰(zhàn)？
一、術(shù)后寒戰(zhàn)發(fā)生的原因
只要我們了解寒戰(zhàn)的定義，就不難理解寒戰(zhàn)的發(fā)生的原因。
寒戰(zhàn)是什么？寒戰(zhàn)就是肌肉不自主的震顫，目的是為了通過骨骼肌快速節(jié)律性的收縮而產(chǎn)熱，是機(jī)體對低體溫的代償反應(yīng)。
所以，簡單來說就是術(shù)中低體溫導(dǎo)致術(shù)后寒戰(zhàn)。
術(shù)中影響體溫變化的因素包括：
室溫過低（小于21℃）
患者體表暴露面積增多
開腹和開胸等體腔直接暴露的手術(shù)
低溫液體的輸入
揮發(fā)性麻醉藥攜帶熱量
麻醉期間機(jī)體產(chǎn)熱減少
體內(nèi)熱量的重新分布
其實，當(dāng)我們見到患者出現(xiàn)全身寒戰(zhàn)時，就已經(jīng)到了最高級別。因此，有些病人，雖然我們沒有見到患者寒戰(zhàn)，但不代表患者就沒有發(fā)生術(shù)后寒戰(zhàn)。
術(shù)后寒戰(zhàn)的分級：
0級 無寒戰(zhàn)
1級 豎毛和/或外周血管收縮，無可見肌肉活動
2級 可見單組肌群活動
3級 可見肌肉活動但無全身性寒戰(zhàn)
4級 全身性肌肉震顫
二、麻醉與術(shù)后寒戰(zhàn)的關(guān)系
麻醉手術(shù)期間體溫的下降可分為3個階段：
① 體溫下降1℃，本階段主要發(fā)生在麻醉誘導(dǎo)后，與麻醉后血管擴(kuò)張，機(jī)體熱量從中心向外周再分布有關(guān)；
② 體溫下降0.5~2℃，發(fā)生在手術(shù)進(jìn)行的1~3小時，溫度呈緩慢下降，原因在于機(jī)體熱量丟失大于熱量的產(chǎn)生；
③ 患者體溫與環(huán)境溫度達(dá)到平衡的相對穩(wěn)定期；
那么，為什么全麻期間患者不會出現(xiàn)寒戰(zhàn)，換句話說為什么寒戰(zhàn)都在全麻蘇醒期呢？
主要原因有兩點：
① 由于肌松等藥物的使用，全麻期間患者喪失了通過寒戰(zhàn)調(diào)節(jié)體溫的能力；
② 所有的全麻藥物均可抑制下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞，使得冷反應(yīng)閾值顯著降低。平時只要體溫波動超過0.2℃，咱們的下丘腦調(diào)節(jié)中樞就會感受體溫的變化，而在全麻期間下丘腦感受的閾值變化從0.2℃增加到2~4℃；
到了麻醉蘇醒期全麻藥物對下丘腦的抑制作用消失，但機(jī)體低體溫的狀態(tài)依然存在，所以這時候患者就會發(fā)生寒戰(zhàn)。
還有一點，大家有沒有發(fā)現(xiàn)椎管內(nèi)麻醉后寒戰(zhàn)的發(fā)生率極高！而且多數(shù)患者并不覺得自己冷。這又是為什么呢？
這與阻滯區(qū)域血管擴(kuò)張，機(jī)體熱量從中心向外周分布有關(guān)，對于患者而言，由于溫?zé)岬母兄饕Q于皮膚溫度而非中心溫度，因此患者雖然會感覺到溫暖感，但實際已處于低體溫狀態(tài)（中心體溫下降）。
現(xiàn)代麻醉學(xué)第4版
雖然阻滯區(qū)域的寒戰(zhàn)反應(yīng)消失，但非阻滯區(qū)域的血管收縮和寒戰(zhàn)反應(yīng)還存在，下丘腦的體溫調(diào)節(jié)功能正常，所以，跟全麻相比，椎管內(nèi)麻醉后寒戰(zhàn)的發(fā)生率更高。
三、術(shù)后寒戰(zhàn)的危害
像上面提到的那個病人一樣，術(shù)后寒戰(zhàn)（低體溫）可以引起血壓升高和心動過速，這可能是由于低體溫引起交感神經(jīng)興奮，血漿中兒茶酚胺的濃度增加，使高?；颊咝呐K不良時間的發(fā)生率明顯提高。
我們平時不是也經(jīng)常說嘛，術(shù)后寒戰(zhàn)增加氧耗，從動脈血氣的乳酸值快速升高就足以說明這個問題了。
此外，術(shù)后低體溫還會顯著增加失血量和圍術(shù)期切開感染率，導(dǎo)致麻醉蘇醒延遲，延長患者在麻醉恢復(fù)室的停留時間等。（影響下班是最主要的！上面的那個病人就讓我晚下班了1個小時?。?/span>
四、 低體溫的預(yù)防
這個沒什么太多好說的，主要就是兩個方面：減少體溫丟失和主動加溫。
手術(shù)室溫度是體熱丟失的關(guān)鍵性決定因素，因為其決定體熱通過皮膚及手術(shù)部位輻射、對流、傳導(dǎo)及蒸發(fā)的速度。
患者入室前室溫控制在22-24℃，實施麻醉和消毒皮膚時控制在25-28℃。反正我們穿的少，熱的是外科醫(yī)生！
當(dāng)然，主動加溫比被動的減少體溫丟失更容易維持正常體溫，畢竟太熱了外科醫(yī)生也做不好手術(shù)！但是，很多醫(yī)院條件還很受限制，沒有相應(yīng)的設(shè)備。
五、術(shù)后寒戰(zhàn)的藥物治療
術(shù)后藥物治療其實是一個治標(biāo)不治本的對癥處理措施，主要就是通過藥物降低下丘腦的寒戰(zhàn)閾值，而患者的低體溫實際還是存在的。
最常用的藥物是杜冷?。ㄟ咛驵ぃ?/span>，非常好使！可顯著降低寒戰(zhàn)的閾值，通常情況下只需要20-30mg，就能很好的治療寒戰(zhàn)。
萬能的右美也是治療術(shù)后寒戰(zhàn)常用的藥物，可抑制體溫調(diào)節(jié)中樞，降低寒戰(zhàn)發(fā)生的閾值，并在脊髓水平抑制體溫傳入信息的輸送，從而抑制寒戰(zhàn)的發(fā)生。
5-HT3受體阻滯劑，就是我們常用的昂丹司瓊和托烷司瓊。雖然，研究的結(jié)果表明其也具有良好的治療寒戰(zhàn)效果，但是，我?guī)缀趺總€病人術(shù)后都給昂丹司瓊啊，但是還是寒戰(zhàn)。
曲馬多同樣可降低寒戰(zhàn)閾值，通常1mg/kg 體重的曲馬多就可有效抑制寒戰(zhàn)，起效迅速并且具有一定的鎮(zhèn)痛效果，但惡心嘔吐發(fā)生率高。
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