隨著腹腔鏡的普及，借助腹腔鏡的腹股溝疝手術(shù)的開展日益普及，由于觀察角度和手術(shù)操作的方式與傳統(tǒng)的前方入路手術(shù)差異很大，有必要重新以新的角度認(rèn)識(shí)該區(qū)域。
對(duì)于TEP和TAPP，無論是何種術(shù)式，目的都是在腹膜前間隙游離出一定范圍，放置補(bǔ)片，以強(qiáng)化腹橫筋膜，即覆蓋肌恥骨孔。補(bǔ)片應(yīng)與周圍的骨性和肌性組織重合。補(bǔ)片的上方要覆蓋聯(lián)合肌腱3cm，外側(cè)達(dá)髂前上棘，內(nèi)側(cè)覆蓋腹直肌和恥骨結(jié)節(jié)并越過中線，下方的內(nèi)側(cè)要置入Retzius間隙。精索需“腹壁化”。
因此，精準(zhǔn)掌握該區(qū)域解剖非常重要。
⊙腹股溝區(qū)層次
⊙腹橫筋膜家及其衍生結(jié)構(gòu)
⊙髂恥束
⊙腹膜皺襞和凹陷
⊙Retzius間隙
⊙Bogros間隙
⊙死亡冠
⊙疼痛三角
⊙危險(xiǎn)三角
1
腹股溝區(qū)是腹前外側(cè)壁的特殊區(qū)域，它連接腹部、盆部和下肢，其解剖層次與腹前壁基本相同，由深至淺可分為：①腹膜壁層、②腹膜外筋膜（腹膜外脂肪）、③腹橫筋膜（淺、深層）、④肌肉層（腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌以及它們的腱膜）、⑤淺筋膜深層（Scarpa筋膜）、⑥淺筋膜淺層（Camper's筋膜）、 ⑦皮膚。
盆腔上面觀(男性)
2
臍正中襞：1條，位于中央正中線，臍正中襞是胚胎時(shí)期臍管閉鎖形成的臍正中韌帶。
臍內(nèi)側(cè)襞：2條，位于臍正中襞兩側(cè)，內(nèi)含有閉鎖的臍動(dòng)脈的遠(yuǎn)側(cè)段。
臍外側(cè)襞：2條，位于臍內(nèi)側(cè)襞兩側(cè)，內(nèi)含腹壁下動(dòng)脈，故又名腹壁下動(dòng)脈襞。
這5條皺襞將該部位的腹膜前區(qū)域分成三個(gè)陷窩：
1、膀胱上窩：2個(gè)，位于臍正中襞和臍內(nèi)側(cè)襞之間，深面有膀胱，前方有腹直肌保護(hù)；
2、腹股溝內(nèi)側(cè)窩：2個(gè)，位于臍內(nèi)側(cè)襞與臍外側(cè)襞之間，和腹股溝三角（海氏三角）位置相當(dāng)，與腹股溝管淺環(huán)（外環(huán)、皮下環(huán)）相對(duì)，是腹股溝直疝突出的部位；
3、腹股溝外側(cè)窩：2個(gè)，與腹股溝管深環(huán)（內(nèi)環(huán)、腹環(huán)）相對(duì)，位于臍外側(cè)襞的外側(cè)，是腹股溝斜疝突出的部位。
4、在腹股溝韌帶下方，在腹股溝內(nèi)側(cè)窩的下方的一個(gè)淺凹，叫做股凹，深面為股環(huán)。
腹前壁內(nèi)面觀
盆腔上面觀（女性）
腹腔鏡術(shù)野
3
腹橫筋膜（transversalis fascia）是位于腹壁肌肉層后方的薄層結(jié)締組織，在腹橫肌內(nèi)深面和腹膜外脂肪層之間。是腹內(nèi)筋膜的一部分，并與腎筋膜、髂筋膜和盆筋膜相連續(xù)。有學(xué)者將其分為淺、深兩層。
4
髂恥束（iliopubic tract）是腹橫筋膜在腹股溝韌帶深面的增厚部分，與腹股溝韌帶平行走行。
髂恥束內(nèi)側(cè)直接起源于恥骨體上面的內(nèi)側(cè)部，位于恥骨結(jié)節(jié)、腔隙韌帶與恥骨結(jié)合處的后方，其外側(cè)呈扇狀延伸與腹橫筋膜和髂筋膜相交織，髂恥束全程與髂骨棘并無直接相連。
髂恥束的寬度在與股動(dòng)脈交界處平均為4.6mm，在與髂前上棘鄰近處平均為5.3mm。髂恥束的厚度約為腹橫筋膜的2倍。
腹橫筋膜和髂恥束
5
Retzius間隙（恥骨膀胱間隙、恥骨后間隙、膀胱前間隙），前方是腹橫筋膜，后方是壁層腹膜間隙內(nèi)充滿疏松結(jié)締組織和陰部靜脈叢。此間隙向上與腹前外側(cè)壁的腹膜外筋膜延續(xù)，在恥骨膀胱間隙的深面，有橫行粗大密集的恥骨后靜脈叢，向會(huì)陰方向匯集成陰莖背側(cè)靜脈叢，在分離此間隙時(shí)，避免過深，防止損傷這些靜脈。Retzius間隙和Bogros間隙的界限一般認(rèn)為是腹壁下動(dòng)脈。
前界：恥骨聯(lián)合、恥骨上支、閉孔內(nèi)肌筋膜；
后界：男性為膀胱和前列腺，女性為膀胱；
側(cè)界：臍內(nèi)側(cè)韌帶；
上界：壁腹膜折返至膀胱上面處；
下界：男性為盆膈和恥骨前列腺韌帶（連結(jié)前列腺至恥骨聯(lián)合下緣），女性為盆膈和恥骨膀胱韌帶（連結(jié)膀胱頸至恥骨聯(lián)合下緣）。
男性盆部矢狀斷面，Retzius間隙
腹腔鏡術(shù)中所見Retzius間隙
6
Bogros間隙（腹股溝后間隙）為腹壁和腹膜間隙的一部分,外側(cè)為髂筋膜，前方是腹橫筋膜，后方是壁層腹膜。進(jìn)入這一間隙的途徑一般是從臍下腹直肌后方，向外下分離。從這一間隙很容易將腹壁與腹膜分開。Bogros間隙的意義在于它是后入路修補(bǔ)（Stoppa，Nyhus修補(bǔ)）和腹腔鏡修補(bǔ)（TEP及TAPP）經(jīng)的通道或要分離的空間，也是放置補(bǔ)片的空間。Retzius間隙和Bogros間隙的界限一般認(rèn)為腹壁下動(dòng)脈。
7
肌恥骨孔（myopectineal orifice）：在腹前壁下部的腹股溝區(qū)、下肢起始部和盆部的交匯區(qū)的薄弱區(qū)域。內(nèi)界為腹直肌，外界為髂腰肌，上界為聯(lián)合肌腱（腹內(nèi)斜肌和腹橫肌形成），下界為恥骨支和恥骨梳韌帶，這個(gè)被肌肉和恥骨圍成的區(qū)域稱為肌恥骨孔。
肌恥骨孔被位于前面的腹股溝韌帶和其后面的髂恥束分隔為上、下兩個(gè)區(qū)域。上區(qū)有精索或子宮圓韌帶經(jīng)過，并經(jīng)此通過內(nèi)環(huán)，此處結(jié)構(gòu)異常時(shí)，容易發(fā)生腹股溝斜疝。它的內(nèi)側(cè)是被稱為直疝三角的區(qū)域，因此上區(qū)與腹股溝疝的發(fā)生關(guān)系密切。下區(qū)的髂腰肌內(nèi)側(cè)向內(nèi)依次有股神經(jīng)、股動(dòng)脈和股靜穿過。在股靜脈的內(nèi)側(cè)為股環(huán)和股管，陷窩韌帶（腔隙韌帶）為股環(huán)的內(nèi)側(cè)界，腹股溝韌帶、腔隙韌帶和恥骨梳韌帶和股靜脈內(nèi)側(cè)纖維隔之間的區(qū)域的缺損會(huì)導(dǎo)致股疝發(fā)生。
右側(cè)腹股溝內(nèi)面觀（壁腹膜和腹橫筋膜已剝離掉）
8
危險(xiǎn)三角（triangle of doom）：由精索血管和輸精管圍成的三角形，兩者在內(nèi)環(huán)口會(huì)合，進(jìn)入腹股溝管內(nèi)。三角內(nèi)有髂外動(dòng)、靜脈通過。此處應(yīng)禁止過度分離和釘合補(bǔ)片，以免引起大出血。
9
疼痛三角（triangle of pain）：即精索血管的外側(cè)，髂恥束下方的三角，有生殖股神經(jīng)的生殖支和股支，股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)向下走行，手術(shù)時(shí)勿損傷，以免引起術(shù)后疼痛。
右側(cè)內(nèi)面觀
腹腔鏡術(shù)中所見各三角
10
死亡冠（corona mortis）或死亡環(huán)（circle of death）：即異常閉孔動(dòng)脈（aberrant obturator artery），出現(xiàn)率25%，是連接髂外動(dòng)脈和閉孔動(dòng)脈的分支，跨過恥骨梳韌帶，在腔隙韌帶的后方，近髂靜脈處，有時(shí)此動(dòng)脈較粗，在腹腔鏡疝手術(shù)或前方手術(shù)擴(kuò)大股管內(nèi)環(huán)分離時(shí)，應(yīng)注意勿損傷此動(dòng)脈，因出血不易止血，曾有死亡病例報(bào)道。
右側(cè)內(nèi)面觀
如果采用采用縫合或疝釘來固定補(bǔ)片，聯(lián)合肌腱、腹直肌、腔隙韌帶和恥骨梳韌帶是固定處。禁止在危險(xiǎn)三角、死亡冠、疼痛三角內(nèi)縫合或釘合補(bǔ)片。
聯(lián)系客服
