文：金劍 上海九院藥劑科 主管藥師
目前，世界人口呈老齡化趨勢，面對老齡人口的大量增加，老年性疾病的診治和預(yù)防提上了議事日程，老年患者安全、有效、合理用藥尤為重要。老年患者由于年齡的增長，生理功能處于逐漸衰退的狀況，身體對于藥物的吸收、生物轉(zhuǎn)化和排泄功能等處置能力及對藥物的反應(yīng)性相應(yīng)降低，在用藥過程中由于多種疾病的存在，使藥物在人體內(nèi)過程復(fù)雜化，而且多種疾病的并存往往需要同時使用多種藥物治療，由此產(chǎn)生的藥物相互作用不僅影響老年患者藥物治療效果，同時藥物不良反應(yīng)所帶來的用藥風(fēng)險也隨之增加。
一、老年患者對藥物處置能力發(fā)生改變
（一）吸收
老年患者胃腸吸收功能減退，藥物吸收減少。但由于胃腸蠕動減慢，藥物在胃腸中停留時間及與腸道吸收表面接觸時間均延長，所以對大多數(shù)藥物(被動轉(zhuǎn)運(yùn)吸收的藥物) 總吸收的影響不明顯。但對靠主動轉(zhuǎn)運(yùn)來吸收的藥物（如木糖、鈣、維生素B1、B2、B12、C等），由于老年人吸收這些藥物所需的酶和糖蛋白等載體分泌減少，故吸收機(jī)能減弱。
（二）分布
老年患者身體組成成分發(fā)生改變，細(xì)胞內(nèi)液減少，身體總水量減少，脂肪組織增加，所以水溶性藥物（如嗎啡、乙醇、水楊酸鹽、青霉素等）分布容積減少，血藥濃度增加；脂溶性藥物分布容積增大，作用持續(xù)較久，半衰期延長，容易在體內(nèi)蓄積，產(chǎn)生中毒。
老年患者血漿白蛋白含量減少，病情嚴(yán)重或極度虛弱的老年患者減少得尤為明顯。應(yīng)用血漿白蛋白結(jié)合率高的藥物時，血中游離型藥物濃度增大，容易出現(xiàn)不良反應(yīng)。如華法令，老年患者用成人劑量時副作用大，有引起出血的危險。此類藥物還有普萘洛爾、苯妥英鈉、安定、保泰松、地高辛和水楊酸鹽，用時應(yīng)注意減量。
（三）代謝
老年患者肝細(xì)胞減少，肝微粒酶的活性降低，肝血流量減少，使代謝能力下降，藥物代謝減慢，造成藥物蓄積，引起不良反應(yīng)。對肝清除率高、首過效應(yīng)明顯的藥物影響尤為顯著，如老年患者服用利多卡因、咖啡因、普萘洛爾等，要注意減少用量，或延長服藥的間隔時間。
（四）排泄
自40歲后，腎小球濾過率和腎小管排泄能力按每年1%的速度降低。因此，老年患者藥物清除率降低，即使沒有腎臟疾病，使用主要經(jīng)腎排泄的藥物時，易在體內(nèi)蓄積而造成中毒。如地高辛、氨基糖苷類抗生素、青霉素G、苯巴比妥及磺酰脲類降糖藥等，都可因腎功能減退而排泄減少，半衰期顯著延長，并有蓄積中毒的危險，均應(yīng)相應(yīng)減少用量或延長給藥間隔時間。
二、需特別注意的常用藥物
（一）抗菌藥物
1.青霉素類藥物
這類藥物主要經(jīng)腎清除，老年患者腎功能減退會引起其消除半衰期延長，血藥濃度增高，容易出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀，如幻覺、抽搐、昏睡、知覺障礙等。當(dāng)控制感染需使用較大劑量青霉素類藥物時，需減少劑量或延長給藥間隔時間。
2.頭孢菌素類藥物
頭孢菌素藥物如頭孢哌酮等，會抑制腸道菌群產(chǎn)生維生素K，因此具有潛在的致出血作用。服用華法林等抗凝藥物的老年患者在使用頭孢菌素類藥物時，要密切監(jiān)測有無出血等現(xiàn)象。
3.氨基糖苷類藥物
這類藥物會對患者產(chǎn)生不可逆的耳毒性和不同程度的腎毒性。老年患者應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎使用此類藥物。確需使用氨基糖苷類藥物的老年患者應(yīng)考慮采用每日一次的給藥方案，同時密切監(jiān)測耳毒性和腎毒性。
4.喹諾酮類藥物
這類藥物具有脂溶性，腦脊髓中濃度高，并抑制腦內(nèi)抑制性遞質(zhì)γ-氨基丁酸與其受體的結(jié)合，從而增加中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性。老年患者存在不同程度的腦萎縮或腦動脈硬化，且腎清除藥物的能力降低，因此老年患者靜脈滴注喹諾酮類藥物，引起精神紊亂或中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮等不良反應(yīng)的發(fā)生率較年輕人高。
（二）地高辛
地高辛是治療充血性心力衰竭的常用藥物，但治療窗窄，易發(fā)生中毒反應(yīng)。地高辛中毒的發(fā)生率隨年齡增加而增高，建議，老年患者的地高辛血藥濃度的治療范圍可適當(dāng)降低。同時，老年患者使用地高辛?xí)r，需監(jiān)測地高辛血藥濃度。
（三）鎮(zhèn)靜催眠藥
老年患者感覺較為遲鈍，智力反應(yīng)減低，應(yīng)用鎮(zhèn)靜催眠藥更易發(fā)生不良反應(yīng)。老年患者使用巴比妥類藥物會發(fā)生興奮激動，不宜常規(guī)使用。老年患者對地西泮的中樞抑制作用比年輕人更敏感，使用時需謹(jǐn)慎。
（四）氨茶堿
氨茶堿是慢性支氣管炎和心源性哮喘患者的常用藥，被肝臟的混和功能酶代謝。老年患者肝功能都有不同程度的降低，半衰期因此延長。所以老年患者服用氨茶堿后容易出現(xiàn)氨茶堿中毒，表現(xiàn)出煩躁、嘔吐、憂郁、記憶力減退、定向力差、心律紊亂、血壓急劇下降等現(xiàn)象。靜脈注射速度過快或濃度太高可引起心悸、驚厥等嚴(yán)重反應(yīng)。因此，對于急性心肌梗死、低血壓、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)的患者禁用。老年患者應(yīng)用氨茶堿一定要慎重，首次用藥宜小劑量開始試用。
三、老年患者合理用藥原則
（一）用藥要有明確的指征，不應(yīng)當(dāng)隨意加服藥物
對于老年患者，只有具備了明確的指征，方可用藥。若因情緒不穩(wěn)定，或過度緊張、過度疲勞，或睡前用腦過度，而影響睡眠，出現(xiàn)失眠的情況，可以通過改變生活方式等消除睡眠障礙，而不應(yīng)濫用安眠藥。
（二）盡可能減少用藥數(shù)量和劑量
聯(lián)合用藥會增加不良反應(yīng)發(fā)生的概率，聯(lián)合使用的藥物越多，不良反應(yīng)發(fā)生的概率越高。據(jù)報告：5種藥物合用，不良反應(yīng)的發(fā)生率為4.2%，6~10種為7.4%，11~15種為24.2%，16~20種為40%，21種以上達(dá)45%。所以，對于老年患者，用藥盡量簡單，應(yīng)用最少的藥物。
《中華人民共和國藥典》規(guī)定60歲以上老年患者用藥劑量為成年人的3/4，中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制藥應(yīng)當(dāng)以成年劑量的1/2或1/3作為起始劑量。
（三）老年患者要做到按醫(yī)師囑咐合理用藥
能否按治療方案進(jìn)行用藥是決定治療成功與否的關(guān)鍵，因此，老年患者要做到按醫(yī)師囑咐合理用藥，按時用藥。
（四）必要的血藥濃度監(jiān)測指導(dǎo)用藥
一些安全范圍很窄的藥物，應(yīng)當(dāng)做血藥濃度監(jiān)測，以調(diào)整用藥劑量或更換藥物治療，并做到給藥方案的個體化，如地高辛、普魯卡因胺。
（五）合理使用傳統(tǒng)醫(yī)藥
老年患者常服用補(bǔ)虛扶正中成藥，也不應(yīng)太過，不應(yīng)隨意服用，一般提倡應(yīng)用調(diào)補(bǔ)藥品。老年患者使用中藥也宜從小劑量開始，因人因時因地不同而辨證論治。
（七）重視中西藥相互作用問題
很多中成藥中含有西藥成分，老年患者在聯(lián)合使用中西藥時，要重視中西藥的相互作用問題。
（八）注意飲食調(diào)節(jié)的原則
老年人是負(fù)氮平衡代謝，加之疾病，往往有消瘦、貧血、低蛋白血癥等，影響藥物的治療。為更好發(fā)揮藥物的療效，必須重視食物營養(yǎng)成分的選擇和搭配。如早期糖尿病患者可采用飲食療法；輕型高血壓患者可通過限鈉、運(yùn)動、減肥等治療；老年患者便秘，可多吃粗纖維食物和加強(qiáng)腹肌鍛煉等，病情可能得到控制而不需要藥物治療。
總之，老年患者的用藥必須遵循個體化原則，要根據(jù)每個患者的年齡、體質(zhì)、臟器功能（特別是肝臟和腎臟）選擇確定用藥品種、給藥途徑和劑量，才能做到安全、有效、合理地使用藥物。
本文已刊于《科學(xué)生活》雜志
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公眾號:上海第九人民醫(yī)院
編輯：張祎
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