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孫志教授治療下腰痛以辨經(jīng)絡為主，辨證型為輔。治法以毫針選穴留針為主，同時根據(jù)病情結(jié)合溫針灸益氣散寒，火針溫陽通脈，藥物補虛瀉實，點刺放血祛瘀通滯等。
［摘要］孫志教授善以《黃帝內(nèi)經(jīng)》為指導，針藥結(jié)合，因人因病施治，將下腰痛以經(jīng)絡為基礎進行分型，臨床以辨經(jīng)絡為主，辨證型為輔。治法以毫針選穴留針為主，同時根據(jù)病情需要結(jié)合溫針灸益氣散寒，火針溫陽通脈，藥物補虛瀉實，點刺放血祛瘀通滯等。寒證以灸法，多取背腧穴以溫針灸益氣溫陽，或以火針溫陽通脈；熱證以采血針疾刺；瘀血以三棱針或采血針放血；虛證或濕盛時以中藥調(diào)之。針灸基本取穴以局部取穴配遠端五輸，臨床療效較好。整理案例幾則以探討其治則、治法、針灸選穴。
下腰痛是指主要位于腰4至腰5、腰5至骶1棘突間、髂后、臀后、腹股溝、股前、股后、大轉(zhuǎn)子等處疼痛，活動受限，持續(xù)時間長（可達數(shù)月以上）。流行病學調(diào)查顯示，在國外每年有因下腰痛而導致工作缺勤的人數(shù)高居疾病第二位，下腰痛導致的經(jīng)濟損失僅次于癌癥和心臟病。而在我國，下腰痛發(fā)病率11%，嚴重影響人們的生活質(zhì)量。下腰痛的病因中最常見的有椎間盤源性下腰痛、腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)源性下腰痛，慢性下腰痛最常見病因為腰肌勞損。綜合患者病情及生活質(zhì)量，臨床治療中以非手術(shù)保守治療為優(yōu)先選擇，因而中醫(yī)在下腰痛的治療中有其不可替代的優(yōu)勢。孫志教授為南京中醫(yī)藥大學碩士研究生導師，尤擅針藥結(jié)合治療疑難病證，治療下腰痛效果甚好，且遠期觀察少有復發(fā)，總結(jié)如下。
1 病因病機
1．1經(jīng)絡受邪
腰痛病位在腰府，基本病機為筋脈閉阻，腰府失養(yǎng)?！鹅`樞·經(jīng)脈篇》中對循行于腰骶部經(jīng)絡有描述：“膀胱足太陽之脈……其支者，從巔入絡腦……挾脊抵腰中，入循膂，絡腎屬膀胱；其支者，從腰中下挾脊貫臀，入腘中；其支者，從髆內(nèi)左右，別下貫胛，挾脊內(nèi)，過髀樞……至小趾之端外側(cè)?！薄澳I足少陰之脈……貫脊屬腎絡膀胱。”膀胱兩條支脈及腎經(jīng)從腰中循行貫穿，直接聯(lián)系腰府，而足太陽經(jīng)筋亦“上挾脊上項”，經(jīng)筋病可致“脊反折，項筋急”，足太陰經(jīng)筋“著于脊”可致“膺中脊內(nèi)痛”?！端貑枴っ}解篇》對太陽、少陰腰痛的解釋為“太陽所謂腫腰椎痛者，正月太陽寅，寅，太陽也，正月陽氣出在上，而陰氣盛，陽未得自次也，故腫腰椎痛也……少陰所謂腰痛者，少陰者，腎也，十月萬物陽氣皆傷，故腰痛也?！?/p>
同時從腰部正中循行經(jīng)脈還有奇經(jīng)八脈之督脈，《素問·骨空論》中有“督脈者，起于少腹以下骨中央……上股內(nèi)后廉，貫脊屬腎……循肩髆內(nèi)，挾脊抵腰中，入循膂絡腎?！倍矫}循行于腰背，通過其支脈與膀胱經(jīng)及腎經(jīng)絡脈相連，另一支脈絡腦下挾脊柱兩側(cè)肌肉達腰。
足少陽膽經(jīng)從軀干側(cè)面循行，聯(lián)系于側(cè)腰部，并從環(huán)跳穴出走，延大腿外側(cè)下行?！澳懽闵訇栔}……其支者，別銳眥，下大迎……貫膈絡肝屬膽，循脅里，出氣街，繞毛際，橫入髀厭中；其直者，從缺盆下腋，循胸過季脅，下合髀厭中，以下循髀陽……出三毛。”《靈樞·經(jīng)脈》同時又有“胸脅肋髀膝外至脛絕骨外踝前及諸節(jié)皆痛”，認為少陽之痛證多發(fā)于環(huán)跳及腰腿外側(cè)。
足陽明經(jīng)“旁約太陽之脈”，“下交承漿”與任脈相交，“出大迎，循頰車，上耳前，過客主人”，與足少陽經(jīng)聯(lián)系于上關(guān)穴，與足太陰脾經(jīng)相表里，陽明經(jīng)與諸經(jīng)相連，諸經(jīng)受邪皆可傳于陽明經(jīng)脈，其經(jīng)筋“直上結(jié)于髀樞，上循脅，屬脊”。陽明經(jīng)“循發(fā)際，至額顱，”其絡脈“上絡頭項，合諸經(jīng)之氣”，經(jīng)別“還系目系”，與腦府聯(lián)系密切，故而陽明經(jīng)腰痛“不可以顧，顧如有見者，善悲”，腰痛時勉強回顧可眼花繚亂，且常伴情志改變。
足厥陰肝經(jīng)循行在《內(nèi)經(jīng)》中未明確指出與腰相關(guān)聯(lián)，但通過其絡脈“別走少陽”，以經(jīng)別“合于少陽”，厥陰肝經(jīng)受邪時則“腰痛不可以俯仰”（《素問·脈解》）?！端貑枴ご萄凑摗吩疲骸柏赎幹}令人腰痛，腰中如張弓弩弦”。以腰部拘急疼痛為主癥。
帶脈之循行路線在《內(nèi)經(jīng)》中有描述，《靈樞·經(jīng)別篇》指出：“足少陰之正至腘中，別走太陽而合，上至腎，當十四椎，出屬帶脈。”指出帶脈與足少陰相交于腎俞穴處，當屬腰間。《素問·痿論》指出：“陰陽總宗筋之會，會于氣街，而陽明為之長，皆屬于帶脈?！逼溲刺攸c《素問·刺腰痛論》主要有：“衡絡之脈令人腰痛，不可以俯仰，仰則恐仆，得之舉重傷腰，衡絡絕，惡血歸之?！薄峨y經(jīng)·二十九難》又有：“帶之為病，腹?jié)M，腰溶溶如坐水中。”
《素問·刺腰痛論》云：“散脈令人腰痛而熱，熱則生煩，腰下有如橫木居其中，甚則遺溲?！贝松⒚}即足太陰經(jīng)之別絡，其所述癥狀與《素問·刺熱篇》脾熱之癥大致相同。
1.2外感內(nèi)傷
腰痛以腎氣虧虛為本，經(jīng)氣閉滯為標?！端貑枴っ}要精微論》指出：“腰者，腎之府，轉(zhuǎn)搖不能，腎將憊矣。腎脈搏堅而長，其色黃而赤者，當病折腰?！闭J為腎為先天之本，主骨生髓，腎氣虛衰則腰府不得濡養(yǎng)，《諸病源候論·腰痛候》曰：“腎虛，役用傷腎是以痛?！鼻艺J為其他致腰痛病因皆與腎虛有關(guān)?！端貑枴ちo大論》云：“房室勞傷，腎虛腰痛者，是陽氣虛弱不能運動故也?！狈渴也还?jié)，年老體衰，過度勞累，皆可致腎虛腰痛。
同時感受外邪致經(jīng)絡阻滯亦為腰痛發(fā)病重要病機之一?！秲?nèi)經(jīng)》認為，邪氣有陰陽之分，“夫邪之生也，或生于陰，或生于陽。其生于陽者，得之風雨寒暑；其生于陰者，得之飲食居處，陰陽喜怒?！薄端貑枴ちo大論》云：“夫邪者，是風熱濕燥寒皆能為病，大抵寒濕多而風熱少?！边@是《內(nèi)經(jīng)》對致病因素的大抵認識?！端貑枴け哉摗酚性疲骸帮L寒濕三氣雜至，合而為痹也。其風氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹也。”將致病因素大致分為風、寒、濕，除此之外，尚有他邪。風邪致病，《素問·骨空論》有：“風從外入，令人振寒，汗出頭痛，身重惡寒……腰痛不可以轉(zhuǎn)搖?！薄端貑枴わL論》描述腎風的表現(xiàn)：“腎風之狀，多汗惡風，面痝然浮腫，脊痛不能正立，其色炲，隱曲不利，診在肌上，其色黑。”寒邪致病，《素問·至真要大論》曰：“諸寒收引，皆屬于腎。”寒邪易襲腎臟，致使腎病腰痛；濕邪致病，如《素問·五常政大論》云：“太陰司天，濕氣下臨……反腰椎痛，動轉(zhuǎn)不便也，厥逆?！睙嵝爸虏。端貑枴ご虩崞吩疲骸捌岵≌?，先頭重頰痛，煩心顏青，欲嘔身熱，熱爭則腰痛不可用俛仰，腹?jié)M泄，兩頷痛……腎熱病者，先腰痛胻痠，苦喝數(shù)飲，身熱，熱爭則項痛而強?！逼?、腎熱皆可致腰痛，腰痛發(fā)病不僅與邪氣、經(jīng)絡有關(guān)，與諸臟腑亦關(guān)系密切。時疫致病，如《素問·瘧論》云：“瘧之始發(fā)也，先起于毫毛，伸欠乃坐，寒栗鼓頷，腰脊俱痛?！?/p>
2 診斷及治則
孫教授在下腰痛的臨床治療中，多以辨經(jīng)辨證為指導原則。診治過程大致可分為以問、望、循、切、辨五步。問診即問患者現(xiàn)病史，如腰痛誘因、腰痛部位、腰痛特點等現(xiàn)有癥狀，個人史尤其是患者職業(yè)特點，以及既往史、輔助檢查等，明確西醫(yī)診斷。望診即望面色、望體態(tài)及望膚色，望面色即通過五色及部位辨臟腑寒熱，望體態(tài)辨其疼痛特征，望膚色即觀察腰骶部以及雙下肢相應脈絡上的脈絡瘀阻情況，顏色主要分為鮮紅及暗紫，鮮紅色脈絡多見于雙下肢膀胱經(jīng)、膽經(jīng)等絡脈處，暗紫色脈絡多見于委中、委陽、陽陵泉等穴位。循即觸診腰痛部位，按照經(jīng)絡索循其壓痛點，辨別經(jīng)絡。切診即以寸口脈辨別證型，明確其寒、熱、虛、實等。辨即根據(jù)前四步所得信息確診患者病變經(jīng)絡及證型，以制定治療方案。
《靈樞·刺腰痛論》對諸經(jīng)腰痛特點及治療方法有詳細論述，正經(jīng)腰痛主要有足太陽膀胱經(jīng)、足少陽膽經(jīng)、足陽明胃經(jīng)、足少陰腎經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)，其中著重闡述了足太陽經(jīng)腰痛，如有頸項脊背的疼痛并如負重物時可刺委中放血，足太陽之中經(jīng)為會陰之脈，其腰痛以痛而汗出，口渴欲飲，為飲已欲走為特點，治當予承筋穴處刺充盈之血絡，血出痛止。足太陽經(jīng)分支稱為解脈，解脈腰痛，痛可引肩，時有視物不清，常有折腰狀，可取委中旁瘀滯脈絡刺而放血，通則不痛。太陽別絡腰痛，痛處經(jīng)脈突然怒張腫脹，可刺筑賓穴?！鹅`樞·經(jīng)脈》說：“足太陽之別……實則鼽窒頭背痛?！笨烧J為太陽別絡腰痛時伴有鼻部癥狀及情志變化。余諸脈如足少陽經(jīng)之腰痛可于陽陵泉穴放血，其別絡腰痛可刺懸鐘穴；足陽明腰痛于足三里穴放血；足少陰腰痛于復溜穴放血；足厥陰腰痛取腨踵魚腹外處凸起絡脈；足太陰別絡腰痛可取陰陵泉穴處點刺；陽維脈腰痛可取承山穴；肉里之脈為少陽所生，陽維脈氣所發(fā)，其致腰痛可取懸鐘與跗陽之間點刺。
《靈樞·刺腰痛論》實為對腰痛病的放血論治，《靈樞·經(jīng)筋》中所記載經(jīng)筋病多以火針治療?！鹅`樞·經(jīng)脈》云：“盛則瀉之，虛則補之，熱則疾之，寒則留之，陷下則灸之，不盛不虛，以經(jīng)取之?！睂O教授認為，臨床治療中應以《靈樞·九針十二原》“虛則實之，滿則泄之，宛陳則除之，邪勝則虛之”為基本治療原則，在臨床針灸治療過程中當辨證辨經(jīng)。孫教授在下腰痛的治療中，寒證以灸法，多取背腧穴以溫針灸益氣溫陽，或以火針溫陽通脈；熱證以采血針疾刺；瘀血證以三棱針或采血針放血；虛證或濕盛時便以中藥調(diào)之。針灸基本取穴以局部取穴配遠端五輸穴效果明顯。
3 病案舉隅
3.1足陽明經(jīng)腰痛案
女，43歲，述日前上牙痛，就醫(yī)拔牙后始見腰痛癥狀，痛勢劇烈，不可俯仰，回顧時有眩暈感，觸診足三里壓痛明顯，面色暗黃，舌紅苔薄黃，脈弦緊。辨經(jīng)為陽明腰痛，辨證為氣滯血瘀。
取穴：腎俞、大腸俞、秩邊、委中、昆侖、足三里。足三里點刺放血?；颊咦闳镝樃忻黠@，放血后腰痛減輕，兩日后復診可俯仰回顧，治療3次痊愈。
按：患者腰痛不可俯仰，按之痛劇，因為足陽明胃經(jīng)“下循鼻外，入上齒中”，故辨陽明腰痛，拔牙后瘀血阻滯，經(jīng)絡不暢而致腰痛。腎俞、大腸俞為腰部穴位，為膀胱經(jīng)之背俞穴，可疏通腰背部經(jīng)絡，為腰痛常用穴，《針灸大成》有云大腸俞“主脊強不得俯仰，腰痛，腹中氣脹，繞臍切痛?！边h端昆侖為太陽經(jīng)之經(jīng)穴。足三里針刺后局部點刺放血，《素問·刺腰痛論》云：“陽明令人腰痛，不可以顧，顧如有見者，善悲，刺陽明于?前三痏?！?/p>
3.2足太陽經(jīng)腰痛案
男，75歲，近10年腰痛反復發(fā)作，由以勞累或陰雨天加重，休息后可緩解，項背疼痛，髀不能曲，雙下肢震搖不定，行走不穩(wěn)，舌淡紅，苔薄，脈弦。辨經(jīng)為太陽腰痛，辨證為陽虛受寒。取穴：脾俞、腎俞、大腸俞、秩邊、八髎穴、腰陽關(guān)、委中、昆侖、束骨。腎俞、大腸俞以溫針灸。中藥處方：熟地黃24 g，山藥12 g，山萸肉10 g，黃芪30 g，當歸10 g，女貞子10 g，杜仲10 g，川牛膝12 g，獨活6 g，半夏12 g，陳皮6 g，茯苓6 g，炒白術(shù)10 g，石菖蒲6 g，生曬參6 g，甘草6 g，遠志6 g，川芎3 g，骨碎補15 g。7劑，水煎服，日1劑。針灸隔1日1次，治療7次為1療程，1療程結(jié)束后患者癥狀完全消失。
按：患者年老體虛，又腰痛多年，舌脈為陽虛受寒之象，當以中藥溫陽補虛，輔以針灸益氣通脈，腎氣充盛則不易受寒?！鹅`樞·經(jīng)脈》認為太陽經(jīng)痛是動病，云“沖頭痛，目似脫，項如拔，脊痛，腰似折，髀不可以曲，腘如結(jié)，腨如裂?！被颊咛柦?jīng)腰痛癥狀明顯，以太陽經(jīng)穴為主，遠端取穴與局部取穴相配合，近端以脾俞、腎俞調(diào)理臟腑氣機，八髎穴通絡止痛，《素問·骨空論》云：“腰痛不可以轉(zhuǎn)搖，急引陰卵，刺八髎與痛上?！边h端取病變經(jīng)絡之輸穴。
3.3足太陽合足少陽經(jīng)腰痛案
女，50歲，因長期勞累而腰痛反復，近期加重，不能俯仰，不能側(cè)彎，站不能坐，觸診腰背肌肉拘急，大腿外側(cè)肌肉拘急僵硬，腓腸肌疼痛明顯，面色晦暗，舌質(zhì)暗，苔薄白，脈弦。初診辨經(jīng)為足太陽合少陽腰痛，辨證為寒濕阻絡。取穴：腎俞、大腸俞、腰陽關(guān)、命門、環(huán)跳、委中、陽陵泉、申脈、腎俞。腰陽關(guān)溫針灸，委中、陽陵泉刺絡放血，余穴平補平瀉。治療兩次后患者腰痛明顯減輕，可稍俯仰，由坐位轉(zhuǎn)俯臥位自如，但仍不可側(cè)彎，隨以火針點刺其腎俞、大腸俞、京門、帶脈，發(fā)現(xiàn)少陽經(jīng)之京門、帶脈兩穴處有明顯水珠，陽陵泉點刺出血，兩日后患者復診述腰痛較前好轉(zhuǎn)，可活動自如。
按：患者腰痛不能側(cè)彎，少陽經(jīng)循行處筋脈拘急，并背部太陽經(jīng)循行處壓痛明顯，遂辨經(jīng)絡為足太陽、少陽腰痛?；颊叱Ｄ旯ぷ饔诤疂衲靥帲渖嗝}確屬寒濕阻絡之象。除局部取穴外，遠端取太陽經(jīng)之委中、申脈，《針灸甲乙經(jīng)》云：“腰痛不能舉足，少坐若下車躓地，脛中矯矯然，申脈主之?！比∩訇柦?jīng)之陽陵泉，《素問·刺腰痛論》云：“少陽令人腰痛，如以針刺其皮中，循循然不可以俯仰，不可以顧，刺少陽成骨之端出血。”辨證患者屬寒濕阻絡，當灸之。
4 結(jié)語
綜上所述，孫志教授認為，下腰痛的針灸治療原則主要以辨經(jīng)絡為主，辨證型為輔，治法以毫針選穴留針為主，同時根據(jù)病情需要結(jié)合以溫針灸益氣散寒，火針溫陽通脈，藥物補虛瀉實，點刺放血活血化瘀等，臨床效果甚好。孫志教授在臨床診療過程中以《黃帝內(nèi)經(jīng)》為指導，在總結(jié)臨床經(jīng)驗的基礎上，辨證選穴，因人而異，因病施治，針灸與中藥療法相結(jié)合，經(jīng)絡通則藥效至，極大地提高療效。孫志教授認為中醫(yī)學習應深刻領會經(jīng)典，以經(jīng)典為基礎進行臨床實踐，方可發(fā)揮中醫(yī)優(yōu)勢。
編者按：該文刊載于《山東中醫(yī)藥大學學報》2018年第6期，完整原文見鏈接。
責任編輯：吳素芹
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