柴胡桂枝干姜湯是臨床常用良方， 但不少同仁不太會用或棄之不用。之所 以如此，緣于對該湯湯證認(rèn)識不清，故覺 此方難以把握。茲談一點個人對該方證 的思考。 柴胡桂枝干姜湯基本方義 《傷寒論》第147條說：“傷寒五六日， 已發(fā)汗而復(fù)下之，胸脅滿微結(jié)，小便不 利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩 者，此為未解也，柴胡桂枝干姜湯主之?！?傷寒五六日，汗后又下，此屬誤治，誤治 后表邪未解，傳入少陽半表半里及陽明、 太陰之里，證候多端，寒熱錯雜，屬厥陰 病。 “頭汗出”，條文云：“此為未解也”， 方中有桂枝辛溫宣散解表，還/或應(yīng)有頭 痛、發(fā)熱、惡風(fēng)等癥，皆為表邪未解之見 證。
“往來寒熱”“心煩”“胸脅滿”等，為少 陽病見證；“口渴”“心煩”“頭汗出”（傳里 之陽明邪熱熏蒸上焦陽位亦可見頭汗 出），為陽明病見證。 “渴”，原因有二：一是下后津傷而口 渴；二是飲停中焦，中焦之陽不能化氣生 津，津液不能上承而口渴。
“小便不利”，原因有三：一是下后傷 津而不利；二是水飲內(nèi)停，三焦氣機(jī)不 暢，氣化失常而不利；三是表邪未解，里 不通透而不利。 “胸脅滿微結(jié)”，需重點從兩方面理 解：一是因下法傷里，些許虛寒水飲與少 陽、陽明邪熱互結(jié)于胸脅，此互結(jié)阻滯較 輕，遠(yuǎn)不似結(jié)胸之甚，故稱“微結(jié)”，此寒 熱錯雜之互結(jié)，有“痞滿”之意?！捌Α闭?， 互結(jié)阻滯不通也，為太陰虛寒水飲與陽 明等熱邪互結(jié)，寒熱錯雜，陰陽不交，氣 機(jī)不暢，升降失司，故方中用干姜、牡蠣 溫中逐飲，散結(jié)除痞。 二是應(yīng)為“陽微結(jié)”，如《傷寒論》第 148 條，條中癥狀“頭汗出”“大便鞕”，指 的就是“陽微結(jié)”——有陽明里實但不 甚，向上熏蒸上焦而頭汗出，下有大便干 鞕而未過于結(jié)實，只“微結(jié)”而已。
此“陽 微結(jié)”結(jié)于胸脅，故稱“胸脅滿微結(jié)”，也 會有大便干，因誤汗復(fù)下而傷及津液，熱 入陽明，上焦水熱互結(jié)，故下焦亦可因津 傷而便干，如大陷胸湯證，陽明熱結(jié)上 焦，下焦亦可見里實。 如何理解柴胡桂枝干姜湯 理解柴胡桂枝干姜湯，首先應(yīng)重點 參看《傷寒論》第 96 條小柴胡湯證，著重 理解柴胡四癥及其或然癥，以及小柴胡 湯方后加減法。同時，還須理解《傷寒 論》第97條少陽中風(fēng)證的病機(jī)。
此外，還當(dāng)明白厥陰中風(fēng)證的概念， 如《傷寒論》第327條：“厥陰中風(fēng)，脈微浮 為欲愈，不浮為未愈?！绷?jīng)皆有中風(fēng)，厥 陰承陰交陽，厥陰中風(fēng)證為半表半里之 陰證，即厥陰病本證偏于表層的一些癥 狀，既有少陽太陽中風(fēng)的部分癥狀，也涵 有三陰中風(fēng)的些許癥狀。
此亦所謂“外 證”（如陽明外證等）。 如何應(yīng)用柴胡桂枝干姜湯 柴胡桂枝干姜湯證為少陽太陽陽明 太陰合病證，證候寒熱錯雜，屬厥陰病之 厥陰中風(fēng)證。該方方證病機(jī)為三焦樞機(jī) 不利，上焦郁熱津虛，中焦虛而寒熱互 結(jié)，下焦虛寒泄瀉或陽明微結(jié)，陰陽不 和，水飲上逆。 縱觀柴胡桂枝干姜湯方，有調(diào)達(dá)樞 機(jī)，調(diào)和陰陽，解表清里，溫中散結(jié)，清熱 養(yǎng)津，降逆除滿等多重功效。 事實上，柴胡桂枝干姜湯系小柴胡 湯的衍生方，這可從《傷寒論》第 96 條小 柴胡湯方后的加減法看出來。該加減法 體現(xiàn)了“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之” 的精神，加減后基本上涵蓋了柴胡桂枝 干姜湯的方意。 那么，如何把握柴胡桂枝干姜湯證 的辨證呢？ 如上所述，柴胡桂枝干姜湯證為厥 陰中風(fēng)證，其主要證候特征為：“胸脅滿 微結(jié)，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往 來寒熱，心煩”。 柴胡桂枝干姜湯證辨證要點為：胸 脅或心下滿微結(jié)，上熱下寒，往來寒熱 偏于寒多，或惡風(fēng)寒而不熱，或低熱，心 煩，口苦，或咽干口干，頭暈?zāi)垦?，耳鳴 或耳聾，或腹?jié)M，食不下，時腹自痛，心 下痞，或小便不利，渴而不嘔，汗出或但 頭汗出，手足不溫或四肢厥冷，或心悸， 頭痛，身痛，咽痛，或鼻塞流涕，下利或 大便干，舌質(zhì)淡，或暗紅，舌苔白或膩， 脈沉弦。
上述癥狀無需全部具備，辨證關(guān)鍵 著眼于小柴胡湯證的部分證候加太陰 證，或有陽明、太陽證的部分證候。
柴胡桂枝干姜湯用方體會 筆者應(yīng)用柴胡桂枝干姜湯有幾點體 會： 一是辨證準(zhǔn)確，只有半表半里寒熱 錯雜偏于陰證的病證，才能據(jù)證應(yīng)用此 方，其它一概慎用。 二是要注意方藥配比，盡可能遵守 原方比例，療效更好。筆者認(rèn)為，用經(jīng)方 必須注意經(jīng)方方藥的準(zhǔn)確配比或大致配 比，方能取得較好的臨床療效。 三是在本方證范圍內(nèi)盡可能應(yīng)用原 方，盡量用純經(jīng)方原方，不隨便合方或少 合方，不隨便加藥，或最多據(jù)藥癥加 2 味 藥。因此方證涵蓋多經(jīng)癥狀，范圍較廣， 不必要的加藥或合方無異于畫蛇添足， 容易影響療效。
四是方中牡蠣一味注明是“熬”， “熬”，不是現(xiàn)在意義上的煎煮，而是“煅” 的意思。《說文·火部》云：“熬，干煎也”， 在古代指用火焙干。生、煅牡蠣藥性稍 有不同。筆者一般在治療傷寒寒熱、驚 恐、心悸、失眠、眩暈、高血壓病等癥時用 生牡蠣，或再加生龍骨，而在治療泄瀉、 胃酸過多、自汗、盜汗、尿頻、帶下等癥 時，則用煅牡蠣，或據(jù)癥生、煅同用，療效 亦好。
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