最近舉辦的“2016年第四屆全國(guó)日間手術(shù)學(xué)術(shù)年會(huì)”傳來(lái)一組非常好的消息，日間手術(shù)在醫(yī)保付費(fèi)制度方面將迎來(lái)進(jìn)一步突破：
首先，中國(guó)日間手術(shù)合作聯(lián)盟主席、國(guó)家衛(wèi)計(jì)委衛(wèi)生發(fā)展研究中心名譽(yù)主任張振忠教授透露，中國(guó)“按病種收（付）費(fèi)規(guī)范”即將頒布，這份規(guī)范中包含了56個(gè)日間手術(shù)病種，這部分主要為單病種打包。
其次，“全國(guó)按疾病診斷相關(guān)分組收（付）費(fèi)規(guī)范”（也就是我們通常理解的DRG收付費(fèi)規(guī)范）將從2017年1月1日起首先在全國(guó)3個(gè)城市正式試點(diǎn)，日間手術(shù)被包含在其中。
2012～2015年，日間手術(shù)在探索期間一直受到按項(xiàng)目付費(fèi)等傳統(tǒng)付費(fèi)方式的制約。上述的突破，將為開展日間手術(shù)的醫(yī)院帶來(lái)新的發(fā)展機(jī)會(huì)。
張振忠教授說(shuō)，擬試點(diǎn)的《全國(guó)按疾病診斷相關(guān)分組收付費(fèi)規(guī)范》一共分了958個(gè)疾病診斷組，是國(guó)家衛(wèi)計(jì)委衛(wèi)生發(fā)展研究中心在財(cái)務(wù)司的支持下，持續(xù)經(jīng)過(guò)近10年的努力完成的。
未來(lái)，試點(diǎn)將先涉及3個(gè)城市，通過(guò)DRG付費(fèi)方式改革，結(jié)合總額預(yù)付等支付方式的改變，達(dá)到控制醫(yī)療費(fèi)用、提升醫(yī)療質(zhì)量的目的，去除按照傳統(tǒng)按項(xiàng)目付費(fèi)多做檢查的動(dòng)機(jī)。
為什么日間手術(shù)備受關(guān)注？
首先，日間手術(shù)在國(guó)際上已經(jīng)是非常成熟的手術(shù)方式。日間手術(shù)的發(fā)明者是蘇格蘭外科醫(yī)生James H. Nicoll，他于1909年創(chuàng)造了這一模式。
Nicoll認(rèn)為，日間手術(shù)是：“選擇一定的適應(yīng)癥，在1個(gè)工作日內(nèi)安排病人住院、手術(shù)、術(shù)后短暫觀察和恢復(fù)，并辦理出院，病人不在醫(yī)院過(guò)夜”。
后來(lái)，他的觀點(diǎn)逐漸被醫(yī)療界所接受，直到20世紀(jì)80年代，日間手術(shù)模式在歐美國(guó)家迅速發(fā)展。目前，美國(guó)、丹麥、西班牙、瑞典等國(guó)家的日間手術(shù)比例占手術(shù)比例的70～80%。
2003年的時(shí)候，國(guó)際日間手術(shù)學(xué)會(huì)定義日間手術(shù)為：“病人入院、手術(shù)和出院在1個(gè)工作日中完成的手術(shù)，醫(yī)院的門診手術(shù)除外?！?/p>
弄清楚這個(gè)定義非常重要，原因是當(dāng)前醫(yī)保政策制定者把日間手術(shù)與門診手術(shù)同等對(duì)待，不少醫(yī)院統(tǒng)計(jì)日間手術(shù)量時(shí)也把門診手術(shù)納入進(jìn)來(lái)。
所以，按照過(guò)去的手術(shù)模式，當(dāng)人們需要手術(shù)的時(shí)候往往需要在醫(yī)院住院幾天。但在日間手術(shù)模式下，人們24小時(shí)就可以完成檢查、手術(shù)流程。醫(yī)生會(huì)安排好患者后期的康復(fù)注意事項(xiàng)，在社區(qū)醫(yī)療完善的地方，患者可以在社區(qū)完成康復(fù)。
為什么公立醫(yī)院越來(lái)越追求日間手術(shù)？
根據(jù)2015年城市公立醫(yī)院改革的要求（國(guó)辦發(fā)〔2015〕38號(hào)），將在新增的100個(gè)城市中開展改革，其中包括：
從嚴(yán)控制公立醫(yī)院床位規(guī)模、建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)和大型醫(yī)用設(shè)備配備，對(duì)超出規(guī)模標(biāo)準(zhǔn)的公立醫(yī)院，要采取綜合措施，逐步壓縮床位。
充分發(fā)揮基本醫(yī)保的基礎(chǔ)性作用，強(qiáng)化醫(yī)?；鹗罩ьA(yù)算，建立“住院以DRG收付費(fèi)方式為主，其他按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)、按服務(wù)單元付費(fèi)”等復(fù)合型付費(fèi)方式，逐步減少按項(xiàng)目付費(fèi)。
在規(guī)范日間手術(shù)和中醫(yī)非藥物診療技術(shù)的基礎(chǔ)上，逐步擴(kuò)大納入醫(yī)保支付的日間手術(shù)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑、針灸、治療性推拿等中醫(yī)非藥物診療技術(shù)范圍，鼓勵(lì)提供和使用適宜的中醫(yī)藥服務(wù)。
根據(jù)這些政策，公立醫(yī)院的規(guī)模將受到嚴(yán)格限制，過(guò)去按照床位規(guī)模、診療人次擴(kuò)張的方式，將不再是醫(yī)院的競(jìng)爭(zhēng)力。在DRG支付方式等綜合改革下，公立醫(yī)院必須轉(zhuǎn)變生存方式，通過(guò)提高效率和降低成本來(lái)獲得收入。
日間手術(shù)地方探索的情況怎么樣？
目前，江蘇、江西等省份，山東濟(jì)寧等地區(qū)，都頒布了日間手術(shù)醫(yī)保報(bào)銷政策規(guī)定，我們來(lái)看看江蘇省的探索和方法。
從2012年8月開始，江蘇省探索日間手術(shù)，病種從8個(gè)病種擴(kuò)大到2015年的20個(gè)，在全省范圍內(nèi)指導(dǎo)實(shí)施，病種包括：乳腺纖維腺瘤、老年性白內(nèi)障、斜視等。
之后，江蘇省明確了病種支付指導(dǎo)價(jià)的標(biāo)準(zhǔn)，包括：患者從門診到接受規(guī)范化診療后出院全過(guò)程。
參考指導(dǎo)價(jià)的費(fèi)用是按病種打包的：包括術(shù)前檢查、手術(shù)、藥品、麻醉、護(hù)理及術(shù)后隨訪。職工醫(yī)保和居民醫(yī)?；颊邔?shí)際報(bào)銷比例不低于醫(yī)保結(jié)算費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)的80%和70%。
該省的具體做法是：
首先，制訂臨床路徑。2012年，江蘇省制訂了第一批12個(gè)日間手術(shù)病種，并于2013年制訂了臨床路徑，每個(gè)病種臨床路徑均明確適用對(duì)象、診斷依據(jù)、治療方案選擇、選擇住院日、進(jìn)入路徑的標(biāo)準(zhǔn)、術(shù)前檢查、預(yù)防性抗菌藥等11個(gè)內(nèi)容。
按照前述的內(nèi)容，2015年，江蘇省把病種擴(kuò)大到20個(gè)病種，新增加了8個(gè)病種和1個(gè)手術(shù)方式。緊接著2016年，江蘇省為這些新增的病種制訂了臨床路徑。
第二，2015年制訂日間病房病例模板，統(tǒng)一記錄格式、規(guī)范書寫要求，提高病例質(zhì)量，為日間手術(shù)全面質(zhì)量管理奠定一定基礎(chǔ)。
第三，加強(qiáng)流程管理，對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)估，風(fēng)險(xiǎn)較小、符合相關(guān)病種臨床路徑，即納入日間手術(shù)管理。手術(shù)后，嚴(yán)格術(shù)后恢復(fù)管理，發(fā)生其他嚴(yán)重疾病或手術(shù)并發(fā)癥，要推出路徑，轉(zhuǎn)到其他科室治療。
截至2016年上半年，江蘇省有100多家醫(yī)院二級(jí)以上的醫(yī)院開展了日間手術(shù)，手術(shù)例數(shù)累計(jì)達(dá)到400多個(gè)，患者醫(yī)療費(fèi)用最高下降了50%。
醫(yī)院探索日間手術(shù)有哪些收獲？
以上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院為例，大學(xué)官網(wǎng)的數(shù)據(jù)顯示：2015年全院日間手術(shù)總量占全年擇期手術(shù)量34%，三四級(jí)手術(shù)比例達(dá)到39.2%。
上海交通大學(xué)新聞網(wǎng)的數(shù)據(jù)顯示，2014年該院III-IV級(jí)大手術(shù)全市排名第一。針對(duì)重大疾病，醫(yī)院積極開展以第三代“達(dá)芬奇”手術(shù)機(jī)器人為代表的各類微創(chuàng)新技術(shù)以及多學(xué)科聯(lián)合診療創(chuàng)新模式（MDT），為患者提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。
2005年，仁濟(jì)醫(yī)院開始在泌尿外科試點(diǎn)日間手術(shù)。這樣做的起始原因是因?yàn)檎攮h(huán)境的變化：
第一，上海市政府明確規(guī)定三甲公立醫(yī)院不能再建大樓，擴(kuò)病床。
第二，當(dāng)時(shí)的管理層正在思考一個(gè)重要的問題，如何在現(xiàn)有的床位規(guī)模下再造流程。這也就意味著，醫(yī)院必須從由傳統(tǒng)做量的規(guī)模擴(kuò)張，轉(zhuǎn)變?yōu)樽非筢t(yī)療核心競(jìng)爭(zhēng)力。
當(dāng)然，這樣的政策環(huán)境不僅是仁濟(jì)醫(yī)院要面對(duì)的。在國(guó)家公立醫(yī)院改革的要求下，所有公立醫(yī)院必須面對(duì)一個(gè)問題——傳統(tǒng)的做大床位已經(jīng)走向“康莊末路”。
在推行日間手術(shù)之初，仁濟(jì)醫(yī)院遇到了幾個(gè)非常大的挑戰(zhàn)：首先是沒有獨(dú)立的病房，在這種條件下醫(yī)院強(qiáng)制每個(gè)科室必須拿出3個(gè)床位作為專門的日間手術(shù)床位。
2013年，仁濟(jì)醫(yī)院采用了“集中管理”的模式，重新規(guī)劃成立日間手術(shù)中心，設(shè)立了49張病床和4間獨(dú)立的手術(shù)室。目前，仁濟(jì)醫(yī)院日間手術(shù)病床將近120張，設(shè)有12間手術(shù)室。
為了優(yōu)化床位的使用效率，醫(yī)院把飛機(jī)值機(jī)和電影選座的方式，運(yùn)用到了床位管理上，打破了傳統(tǒng)的床位管理模式。在這種新的管理模式下，日間手術(shù)的床位就這么多，但不固定，完全開放，先到先得。主刀醫(yī)生選擇手術(shù)日期和病區(qū)床位，就可為患者預(yù)約了，也就是說(shuō)床位由系統(tǒng)自動(dòng)分配，是否有空余床位也一目了然。
其次是病歷書寫的工作繁重，仁濟(jì)醫(yī)院為此采取了簡(jiǎn)易病史的做法，減輕醫(yī)生的負(fù)擔(dān)。
第三是手術(shù)資源有限，醫(yī)院為此重塑了流程，上午開辟檢驗(yàn)和檢查的綠色通道，患者下午即可以做手術(shù)。
最后，針對(duì)醫(yī)生積極性不高的問題，醫(yī)院改革了績(jī)效分配。醫(yī)院把日間手術(shù)根據(jù)難易度分了4級(jí)，每一級(jí)設(shè)置了不同的提成。比如，3、4級(jí)這種難度高的手術(shù)，醫(yī)生的績(jī)效比原績(jī)效提成提高20%。相應(yīng)的，2級(jí)手術(shù)則提高10%，1級(jí)手術(shù)即為原有績(jī)效。如果醫(yī)生做門診手術(shù)，則無(wú)手術(shù)提成，在普遍的規(guī)劃中，門診手術(shù)并不包含在日間手術(shù)的范圍之內(nèi)。另外，當(dāng)日間手術(shù)的量增加30%的時(shí)候，醫(yī)院的考核分將增加2.5個(gè)值；增加15%的時(shí)候，考核分增加1個(gè)值。如果日間手術(shù)量減少了10%，醫(yī)院的考核將減少1個(gè)值。
日間手術(shù)對(duì)仁濟(jì)醫(yī)院的影響，首先就是降低了平均住院天數(shù)。根據(jù)醫(yī)院提供的數(shù)據(jù)，2005年該院平均住院日為12.41天，2015年這一數(shù)字已經(jīng)降低到了6.07天。反觀手術(shù)數(shù)量，醫(yī)院的效率大幅度提升。10年間仁濟(jì)醫(yī)院手術(shù)人數(shù)增加了515%，出院人數(shù)增加了280%。同時(shí)期，該院泌尿外科手術(shù)例次增加了281%，門急診人次增加了370%。
同時(shí)，該院的藥品占比從2011年的38.85%降低到了36.2%，在上海市屬于第二名。該院的手術(shù)例數(shù)，2015年達(dá)到了9.73萬(wàn)例，居全上海市第一名。
根據(jù)上海市醫(yī)院協(xié)會(huì)的信息，2015年10月13日，中國(guó)日間手術(shù)合作聯(lián)盟主席張振忠教授等陪同國(guó)際日間手術(shù)協(xié)會(huì)（IAAS）主席Gamal Mohamed博士及前2任主席 Ian Jackson博士、Carlo Castoro博士一行來(lái)上海參觀訪問日間手術(shù)開展情況。
很有趣的是，上海市第一人民醫(yī)院在開展日間手術(shù)的過(guò)程中，越來(lái)越發(fā)現(xiàn)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的魅力。
在傳統(tǒng)日間手術(shù)的定義上，2013年10月28日，這家醫(yī)院延展了日間手術(shù)的業(yè)務(wù)范圍，成立了日間醫(yī)療部。
日間醫(yī)療部包括24小時(shí)內(nèi)完成的手術(shù)、日間化療等等，根據(jù)患者的情況，住院時(shí)間小于等于48小時(shí)。在這日間醫(yī)療部，涉及的病種達(dá)到93個(gè)。
這家醫(yī)院的日間醫(yī)療部與嚴(yán)格意義的日間手術(shù)中心不同，就如同文章前面講到的，日間化療等項(xiàng)目本不屬于日間手術(shù)的范疇。
在患者手術(shù)出院后的管理方面，這家醫(yī)院嘗試用電話、微信、短信等方式對(duì)病人進(jìn)行隨訪，并為患者建立個(gè)性化的出院方案。另外，如果患者在康復(fù)過(guò)程中遇到飲食、用藥、康復(fù)、心理等問題，就通過(guò)微信等方式來(lái)和醫(yī)生進(jìn)行交流。
醫(yī)院提供的資料顯示，通過(guò)隨機(jī)詢問，大部分醫(yī)生愿意通過(guò)手機(jī)、微信等互聯(lián)網(wǎng)方式和患者保持聯(lián)系，通過(guò)醫(yī)院各種信息掛號(hào)付費(fèi)的患者占到40%。
雖然，醫(yī)院利用互聯(lián)網(wǎng)方式和患者交流剛剛開始，但他們已經(jīng)感受到了工作方式的巨大改變和帶來(lái)的效果。
該院在分論壇期間分享說(shuō)，日間醫(yī)療非常適合引入互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療，它把醫(yī)療服務(wù)延伸到了患者家里。
互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的特點(diǎn)第一個(gè)是增加了醫(yī)院的主動(dòng)性，把醫(yī)生和病人的關(guān)系變?yōu)槭烊岁P(guān)系，符合了中國(guó)患者找熟人醫(yī)生的習(xí)慣，方便家屬參與，在一定程度上提高了醫(yī)療安全與質(zhì)量水平。
第二個(gè)特點(diǎn)是拓展了醫(yī)療服務(wù)的時(shí)空性，醫(yī)生可以給遠(yuǎn)在千里之外的患者會(huì)診、回答問題，還可以隨時(shí)隨地管理出院病人，可以解決患者在門診遺留的問題。
該院的研究顯示：理論上，病人一般只能記住口頭信息的20%，文字打印的信息更能提高患者的信任度。微信私聊、建群、電話，可以增強(qiáng)醫(yī)患面對(duì)面交流的效果。通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)，醫(yī)生可以利用好他們的碎片化時(shí)間，提高工作效率，讓日間醫(yī)療發(fā)展更精確、有效、完善、便捷 。
互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)也增加了患者粘性。根據(jù)該院的數(shù)據(jù)，2014年全年，日間手術(shù)量達(dá)到5000多臺(tái)，接受日間醫(yī)療的患者在門診完成診療、檢查。僅僅普外科的門診量竟然達(dá)到20000人次，也就是說(shuō)，患者在一定時(shí)間內(nèi)就會(huì)到醫(yī)院來(lái)復(fù)診、接受隨訪。
聯(lián)系客服
