男性不育癥是中醫(yī)男科的常見病癥之一，有資料表明不育夫婦占已婚育齡夫婦的10%～15%，其中由男方原因引起不育者約占40%。近年來，隨著中醫(yī)藥工作者的不斷探索，對(duì)男性不育的認(rèn)識(shí)不斷深入，在治療上本著治病求本的原則，或補(bǔ)虛、或?yàn)a實(shí)，運(yùn)用不同的治療法則，取得顯著的療效。筆者多年來從肝腎調(diào)節(jié)入手，以家傳益精散為主要方劑按中醫(yī)辨證分型治療精液異常而引起的男性不育癥568例，取得了滿意的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。
1 臨床資料與方法
1.1 一般資料：本組568例患者均為本所1998年5月～2006年6月接診的門診病人， 其中，年齡在23～46歲之間，平均28.3歲；病程最長(zhǎng)20年，最短2年，平均3. 84±1. 68；病程在2年以內(nèi)者69例，2～5年者264例，6～10年者182例，10年以上者53例。精液檢測(cè)精子活率最低10%，最高為65%，﹤50%者278例；精子活動(dòng)力≤10%者228例，精子密度≤10×106/ ml者226例，精子畸形率﹥40%者98例，液化時(shí)間﹥60 min者208例。
診斷為正常精液性不育者35例，精漿異常者55例，弱精子癥168例，少精子癥186例，少弱精子癥141例，畸形精子癥128例，無精子癥38例，中醫(yī)辨證為腎陽虛虧者93例、腎陰虛虧者103例、氣血兩虛者88例、脾腎兩虛者83例，肝郁腎虛者118例，氣滯血瘀者38例，濕熱下注者45例。
1.2 臨床精液采集：禁欲2～7天，用手淫或中斷性交來采集精液，每隔1～2周連續(xù)取2～3次精液檢驗(yàn)確診。檢驗(yàn)儀器采用清華大學(xué)電子工程公司生產(chǎn)的THS-10精液分析儀，南京源程科技公司生產(chǎn)的MACRO精子計(jì)數(shù)板。
1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中藥新藥治療男性不育的臨床研究指導(dǎo)原則》及WHO關(guān)于男性不育的有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)制定診斷標(biāo)準(zhǔn)。（1）婚后夫婦同居1年以上，性生活正常，未采取任何避孕措施，女方檢查正常但未孕，無明顯放射線接觸或藥物接觸史。
（2）精液檢驗(yàn) ①精液液化時(shí)間﹥30 min。②精液量少于1. 5ml或多于6ml。③精子密度﹤20×106/ ml。④根據(jù) WHO推薦的精子活力標(biāo)準(zhǔn)：（a級(jí)：活動(dòng)良好，前向運(yùn)動(dòng)活躍；b級(jí)：活動(dòng)一般，可有中等的前向運(yùn)動(dòng)；C級(jí)：活動(dòng)不良，前向運(yùn)動(dòng)微弱；d級(jí)：不活動(dòng)、無前向運(yùn)動(dòng)。）60 min內(nèi)精子活動(dòng)力（a + b）級(jí)﹤ 50 %，或a級(jí)﹤25%。⑤精子活動(dòng)率﹤70%。⑥畸型精子數(shù)﹥20%。⑦精液中膿細(xì)胞≥10個(gè)/HP（精液檢驗(yàn)符合上述兩項(xiàng)條件以上者，視為精液異常所致男性不育癥的診斷條件）。（3）男性生殖器發(fā)育正常，男子副性征明顯，睪丸正常大小，無精索靜脈曲張癥。并排除：規(guī)律的、無保護(hù)的性生活少于12個(gè)月或勃起功能障礙，射精異常者。
1.4 治療方法：臨床使用家傳益精散為主方（藥物組成：人參、當(dāng)歸、熟地黃、淫羊藿、補(bǔ)骨脂、沙苑子、構(gòu)祀子、何首烏、黃芪、黃精、枸杞、蛇床子、菟絲子、車前子、覆盆子、桑椹子、巴戟、杜仲、柴胡、白芍等。鹿角膠、龜板膠、魚鰾膠）依據(jù)病情辨證辨病加減，若偏腎陽虛者加巴戟天、肉蓯蓉、仙茅；肝腎陰虛明顯者加知母、鱉甲、何首烏；脾氣虛甚者加黃芪、黨參、白術(shù)；肝郁氣滯者加柴胡、積殼、香附；精室血瘀者加當(dāng)歸、玫瑰花、郁金；濕熱下注者加敗醬草、黃柏、車前草；遺精者加桑縹峭、金櫻了、芡實(shí)；若前列腺炎或附睪炎者可加土獲荃、魚腥草、荔枝核、紅藤、車前草，或服用前列通片；支原體感染者加魚腥草、敗醬草、蛇床子、白花蛇舌草；抗精子抗體陽性者可加知母、薏苡仁、蒲公英、赤芍、防己，每日1劑，水煎分兩次，早晚空腹溫服。1個(gè)月為1療程，每療程結(jié)束時(shí)，檢查精液以觀察病情變化，連續(xù)治療3個(gè)療程后統(tǒng)計(jì)療效。并囑注意寡欲、節(jié)勞、息怒、戒酒、慎味。
1.5 療效標(biāo)準(zhǔn)：參照《中藥新藥治療男性不育的臨床研究指導(dǎo)原則》制定。治愈：配偶受孕；顯效：配偶雖未受孕，但經(jīng)治療后精液精子數(shù)量、活動(dòng)力等常規(guī)檢測(cè)正常，精子功能檢測(cè)已正常（射精后60 min內(nèi)精子活力(a +b) ﹥50 %，精子活動(dòng)率﹥70 %，精子密度﹥20×106/ ml，形態(tài)正常率﹥80%，精液量2～6 ml，精液液化時(shí)間﹤30 min）；有效：治療后臨床癥狀改善，精子活動(dòng)率、活動(dòng)力和精子密度雖比治療前有所改善，但仍未達(dá)到規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)；無效：治療前后精子活動(dòng)率、活力、密度等均無明顯變化。
1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS13.0軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩兩比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P﹤0.05為差異具有顯著性意義。
2 治療結(jié)果：568例男性不育患者經(jīng)過1～3療程后，治愈220例，懷孕率占38.73%，顯效202例，占35.56 %，有效99例，占17.42 %，無效47例，占8.27 %，總有效率為91.73 %。臨床統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，用家傳益精散治療后，患者的精液量明顯增多，統(tǒng)計(jì)學(xué)差異有顯著性（P﹤0.05），而精子的活動(dòng)率、活動(dòng)力、密度和精子的形態(tài)正常率顯著提高，差異有非常顯著性（P﹤0. 01）。表明家傳益精散能顯著改善不育者的精液質(zhì)量和精子的活力，提高患者的生育能力。（參見表1、表2、表3。）
表1 治療前后精液檢測(cè)指標(biāo)比較
項(xiàng) 目 | n | 治療前 | 治療后 | P值 |
數(shù)量（ml） | 568 | 3.27±0.67 | 3.55±0.59 | P＜0.05 |
PH | 568 | 7.40±0.50 | 7.60±0.30 | P＜0.05 |
精子密度（×106/ ml） | 568 | 10.45±5.04 | 108.78±87.60 | P＜0.01 |
精子活率（%） | 568 | 41.20±12.29 | 73.16±13.80 | P＜0.01 |
精子活力（%） | 568 | 13.53±5.43 | 47.11±12.31 | P＜0.01 |
平均直線速度（μm/s） | 568 | 3.59±1.27 | 24.15±7.28 | P＜0.01 |
平均鞭打頻率（次/s） | 568 | 2.91±1.90 | 11.35±6.62 | P＜0.01 |
運(yùn)動(dòng)的直線性（%） | 568 | 12.78±9.31 | 59.52±25.16 | P＜0.01 |
運(yùn)動(dòng)的前向性（%） | 568 | 4.61±1.74 | 15.70±6.63 | P＜0.01 |
運(yùn)動(dòng)精子密度（×106/ ml） | 568 | 4.35±2.03 | 18.79±8.63 | P＜0.01 |
形態(tài)正常率（%） | 568 | 56.4±8.54 | 80.89±9.95 | P＜0.01 |
表2 治療前后精液檢測(cè)指標(biāo)比較
組別 | n | 情況 | 精子密度（×106/ ml） | A級(jí)精子（%） | （A＋B）級(jí)精子（%） |
少精癥 | 186 | 治療前 | 11.24±4.90 | 1.61±1.60 | 14.55±7.41 |
治療后 | 54.90±46.23* | 18.29±14.09* | 53.44±18.13* | ||
弱精癥 | 218 | 治療前 | 45.48±49.91 | 8.35±7.71 | 21.32±12.40 |
治療后 | 63.34±54.47** | 25.57±16.16* | 61.82±20.02* | ||
少精弱精癥 | 164 | 治療前 | 10.36±5.02 | 9.30±3.12 | 21.64±10.43 |
治療后 | 27.69±17.82** | 22.58±13.50* | 49.35±19.03* |
各型治療前后比較：*P﹤0.01、**P﹤0.05
表3 不同證型療效比較 （N %）
證型 | N | 治愈 | 顯效 | 有效 | 無效 | 總有效率 |
腎陽虛虧 | 93 | 36（38.71） | 34（36.56） | 13（13.98） | 10（10.75） | 83（89.25） |
腎陰虛虧 | 103 | 42（40.78） | 38（36.89） | 15（14.56） | 8（7.77） | 95（92.23） |
氣血兩虛 | 88 | 47（53.41） | 35（39.77） | 6（6.82） | 0 | 88（100） |
脾腎兩虛 | 83 | 40（48.19） | 29（34.94） | 12（14.46） | 2（2.41） | 81（97.59） |
肝郁腎虛 | 118 | 41（34.75） | 48（40.68） | 19（16.10） | 10（8.47） | 108（91.53） |
氣滯血瘀 | 38 | 7（18.42） | 8（21.05） | 16（42.11） | 7（18.42） | 31（81.58） |
濕熱下注 | 45 | 7（15.56） | 10（22.22） | 18（40.00） | 10（22.22） | 35（77.78） |
合計(jì) | 568 | 220（38.73） | 202（35.56） | 99（17.42） | 47（8.27） | 512（91.73） |
3 典型病例：林某 男，26歲，教師。2000年2月初診。結(jié)婚3年不育。自述婚后性生活較頻，未進(jìn)行避孕措施而妻子未孕，妻子經(jīng)婦幼醫(yī)院檢查，婦科正常。患者平素自感頭昏健忘，腰膝酸軟無力，注意力不集中。診見：舌質(zhì)紅、苔薄少，脈細(xì)弱。經(jīng)查精液常規(guī)示：量約2ml。活動(dòng)率15 %，活動(dòng)力：a級(jí)3%，b級(jí)15%，c級(jí)25% ，d級(jí)57%，精子計(jì)數(shù)2.1×106/ml，證屬腎精虧虛證。治以補(bǔ)腎生精，方用家傳益精散加鱉甲、何首烏減，服藥30劑，諸證悉減，精力充沛，腰膝有力，脈象充實(shí)。繼服30劑后精液常規(guī)化驗(yàn)提示精液量3ml，精子活動(dòng)率75%，活動(dòng)力：a級(jí)35%，b級(jí)40%，c級(jí)10%，d 級(jí)10%，精子計(jì)數(shù)86×106/ml，囑其繼續(xù)服前藥30天鞏固療效。隨訪其妻于2001年8月順產(chǎn)一男。
4 討論：男性不育在中醫(yī)學(xué)屬于“無子”“不育”“絕嗣”等范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為腎藏精、主生殖，腎的精氣盛衰直接關(guān)系到人的生殖功能和生長(zhǎng)發(fā)育。《素問·六節(jié)藏象論》論述“腎者主蟄，封藏之本，精之處也”。《靈樞經(jīng)脈篇》曰：“人始生，先成精?！薄端貑柹瞎盘煺嬲摗分^：“二八腎氣盛，天癸至，精氣溢瀉，陰陽和，故能有子?！薄鹅`樞映氣篇》：“兩性相搏，合而成形，常先身生，是謂精。”這些文獻(xiàn)都說明了精是人體胚胎形成和遺傳基因最基本的物質(zhì)，生育的發(fā)生與“精氣”“精血”的質(zhì)量關(guān)系密切，男性生育的關(guān)鍵在于腎精的充盈，腎精是構(gòu)成生殖發(fā)育之源。家傳益精散在此理論的指導(dǎo)下以補(bǔ)腎生精為原則組方來治療男性不育。方中用五子衍宗丸補(bǔ)腎陰而生精液，配合仙茅、淫羊藿以補(bǔ)腎壯陽。五子與二仙合用，既補(bǔ)腎陰又補(bǔ)腎陽，是“善補(bǔ)陽者，必于陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮；善補(bǔ)陰者，必于陽中求陰，則陰得陽升而泉源不竭”的具體應(yīng)用。
淫羊藿補(bǔ)腎壯陽，配伍菟絲子溫補(bǔ)腎陽，意在鼓舞腎氣。配伍補(bǔ)骨脂能補(bǔ)命門之火，有溫補(bǔ)腎陽、固精止遺之功效，用于治療腎陽虛弱之下元不固諸證；淫羊藿補(bǔ)腎助陽，枸杞子補(bǔ)腎益精，二藥合用，有補(bǔ)陽益精之功效。鹿角膠、龜板膠、魚鰾膠等血肉有情之品，滋腎填精，補(bǔ)腎之陰精不足；輔以沙苑子、淫羊藿，仙茅寓陽中求陰之意，使陰得陽升而收泉源不竭之功；補(bǔ)腎陽能鼓動(dòng)腎氣，腎陽壯，則精子有活動(dòng)的動(dòng)力，可增加精子的活力；補(bǔ)腎陰能增加精液，腎陰充，精子有生成的源泉，可增加精子的密度。黃芪益氣健脾，以資后天之本；黃芪甘溫，功擅補(bǔ)氣，四物湯甘平柔潤(rùn)，長(zhǎng)于補(bǔ)血，二者相使為用，加強(qiáng)養(yǎng)血活血之效。諸藥互相配合，可收滋腎填精補(bǔ)髓之功。本方又用人參大補(bǔ)元?dú)猓皻庑袆t血行”，為全方的動(dòng)力；用香附以理氣，用砂仁以健胃，既可舒肝解郁，又可防止諸補(bǔ)藥之膩胃；用川牛膝以補(bǔ)腎通經(jīng)，引諸藥同入腎經(jīng)。全方腎陰、腎陽雙補(bǔ)，養(yǎng)血活血同用，益氣理氣共使，使補(bǔ)而不留邪，共奏益氣養(yǎng)血、補(bǔ)腎生精之效。臨床有人對(duì)補(bǔ)腎生精方藥治療男性不育的機(jī)理進(jìn)行實(shí)驗(yàn)研究[2]，顯示該類藥能促進(jìn)睪丸精子發(fā)生過程的病態(tài)轉(zhuǎn)為常態(tài)，精子的質(zhì)量和生育力顯著提高，并促使血中黃體生成素、睪酮降低、皮質(zhì)醇水平顯著升高，說明該類藥物對(duì)肌體的下丘腦——垂體性腺和腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)功能的整體調(diào)節(jié)有一定影響。
精生血，血化精，精血同源，互相滋生，血旺則精盛。肝藏血，主疏泄條達(dá)，具有貯藏和調(diào)節(jié)血液的功能。在生理功能上肝血旺盛，則能化精而下注精室，使精液盈滿，同時(shí)肝之疏泄調(diào)達(dá)血液的功能能使腎的生精排精功能正常，發(fā)揮正常生育功能。若在發(fā)病因素的影響下，情志不舒，心理障礙，可使肝失疏泄而致性機(jī)能不振。肝血不足，則腎精不充，直接影響精液的產(chǎn)生和排泄，均可造成少精、弱精癥而致男性不育。因此，臨床治療男性不育時(shí)，既要注重滋補(bǔ)腎精，又要強(qiáng)調(diào)肝血肝氣的作用。本方中補(bǔ)腎不忘疏肝調(diào)肝養(yǎng)肝，用柴胡、香附合用，理氣、疏肝解郁，巴戟、山萸肉、菟絲子皆有補(bǔ)肝養(yǎng)肝之功；沙苑子入肝經(jīng)，疏肝解郁，合養(yǎng)肝活血之劑，改善肌體的內(nèi)環(huán)境，以提高精子的數(shù)量和活力，加強(qiáng)培育和疏泄精液的能力。充分應(yīng)用了“善補(bǔ)陽者，陰中求陽”“善補(bǔ)陰者，陽中求陰”的法則，使元陰元陽得充，精氣旺盛，乃健康生育之源。
男性不育癥是一個(gè)綜合癥群，并不是孤立的病癥，其病因復(fù)雜，臨床常表現(xiàn)為多個(gè)類型，治療需要辨證和辨病相結(jié)合，在調(diào)補(bǔ)肝腎的同時(shí)，又當(dāng)根據(jù)陰陽、氣血的多寡，以及虧損的程度，辨證加減運(yùn)用，才能收到預(yù)期的效果。從西醫(yī)角度看，不育癥又可因多種疾病繼發(fā)，依據(jù)現(xiàn)代藥理研究，又當(dāng)辨病用藥。兩者有機(jī)的結(jié)合，才能使治療男性不育癥達(dá)到最大有效性。本研究用家傳益精散補(bǔ)益肝腎生精為主方，配合辨證辨病臨床用藥治療男性精液異常不育癥，臨床療效統(tǒng)計(jì)治愈懷孕率達(dá)31.1%，總有效率為91.1%。經(jīng)過我們臨床觀察，本方具有強(qiáng)壯性腺功能，促進(jìn)循環(huán)，改善睪丸環(huán)境的作用。該藥對(duì)提高精子的數(shù)量、改善液化時(shí)間、增強(qiáng)精子活力、減少畸形精子的出現(xiàn)率有較好的療效，同時(shí)還可以改善性功能。
“家傳益精散”系筆者家傳驗(yàn)方，據(jù)傳曾伯祖乾隆年間赴京師應(yīng)試時(shí)為宮內(nèi)御醫(yī)所傳，經(jīng)先輩幾代臨床驗(yàn)證，療效十分顯著。本組實(shí)驗(yàn)用家傳益精散加減治療男性精液異常不育癥取得滿意的療效，同時(shí)提示精液異常的少精、弱精癥是男性不育癥的主要發(fā)病類型，男性不育癥的發(fā)病關(guān)鍵在于腎精的盈虧，同時(shí)肝血及肝臟的調(diào)節(jié)正常與否又是不育癥的重要因素。治療以補(bǔ)益肝腎生精之品為主方，配合辨證辨病臨床用藥是治療男性精液異常不育癥的有效方法。
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