九色国产,午夜在线视频,新黄色网址,九九色综合,天天做夜夜做久久做狠狠,天天躁夜夜躁狠狠躁2021a,久久不卡一区二区三区

關(guān)愛腎臟，吃點干貨~

整理丨Chemo

來源丨醫(yī)學(xué)界腫瘤頻道

腎癌( RCC)在我國是第二常見的泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤，發(fā)病率僅次于膀胱癌，約占成人惡性腫瘤的2%~3%。腎癌的高發(fā)年齡50~70歲，平均65歲，男女比例約2:1。

大部分腎癌為散發(fā)性，約4%患者為遺傳性腎癌。遺傳性腎癌的發(fā)生常常與特異性的基因改變有關(guān)。腎癌的確切病因尚不清楚，流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)除遺傳因素外，與發(fā)病相關(guān)的因素還包括吸煙、肥胖、高血壓及抗高血壓治療。

1

腎癌臨床表現(xiàn)

血尿、腰痛、腹部腫塊是經(jīng)典的“腎癌三聯(lián)征”，但臨床出現(xiàn)率不到15%。近年來，無癥狀和偶爾發(fā)現(xiàn)腎癌的比例逐年升高，平均占33%，主要得益于腹部B超和CT掃描檢查的日益廣泛應(yīng)用。

約10%-40%的腎癌患者可出現(xiàn)副腫瘤綜合征，表現(xiàn)為高血壓、貧血、體重減輕、惡病質(zhì)、發(fā)熱、紅細胞增多癥、肝功能異常高鈣血癥、高血糖、血沉增快、神經(jīng)肌肉病變、淀粉樣變性、溢乳癥、凝血機制異常等改變。

有些病例以轉(zhuǎn)移灶的癥狀和體征為起始表現(xiàn)，如骨痛、咳嗽、胸痛等。

2

腎癌診斷要點

腹部B超和腹部CT掃描是診斷腎癌的主要方法，而腹部MRI掃描對于腎功能不全、超聲波檢查或CT檢查提示下腔靜脈瘤栓或腎臟腫瘤診斷不明時，具有重要的診斷和鑒別診斷價值。

腎透明細胞癌超聲檢查多表現(xiàn)為低回聲或等回聲，少數(shù)可呈高回聲或強回聲。CT平掃呈稍低或等密度結(jié)節(jié)，增強掃描時動脈期腫瘤組織顯著增強，達到甚至超過腎皮質(zhì)的增強程度。

實質(zhì)期瘤灶強化迅速消退，密度低于腎實質(zhì)，呈“快進快退”的特征性改變。而其他病理類型的腎癌(如乳頭狀癌或嫌色細胞癌等)CT上多強化不明顯或不強化。

25%~57%的腎癌患者在確診時已有遠處轉(zhuǎn)移，最常見的部位是肺、骨、淋巴結(jié)和肝。因此胸片及骨掃描檢查對于確定術(shù)前分期是十分必要的。

3

腎癌臨床分期

腎癌的TNM及臨床分期

4

治療原則

Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期腎癌首選根治性手術(shù)切除。對于根治性手術(shù)切除后的早期和局部進展期腎癌，目前尚沒有證據(jù)顯示術(shù)后輔助治療具有生存優(yōu)勢。即使對于有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或非根治性切除的患者，術(shù)后局部放射治療亦沒有確切益處。

IV期患者應(yīng)采用以內(nèi)科治療為主的綜合治療。對于單發(fā)的肺或骨轉(zhuǎn)移，手術(shù)切除轉(zhuǎn)移灶可使部分患者獲得長期生存的機會。隨機對照臨床研究證實，對同時伴遠處轉(zhuǎn)移的一般狀況良好的腎癌患者，切除腎臟原發(fā)灶可提高細胞因子治療的療效。

對晚期腎腫瘤引起嚴重血尿、疼痛等癥狀的患者，也可通過姑息性腎切除手術(shù)達到緩解癥狀提高生存質(zhì)量的目的。

腎癌的5年生存率分別為I期95%、Ⅱ期8%、Ⅲ期59%、Ⅳ期20%。

5

內(nèi)科治療

腎癌對傳統(tǒng)的放、化療抗拒，細胞因子(IFN-a和IL-2)是轉(zhuǎn)移性腎癌傳統(tǒng)的標(biāo)準治療方案。既往臨床研究證實LAK細胞、TIL細胞、IFN-γ 治療轉(zhuǎn)移性腎癌無明顯療效。自2005年底美國FDA批準索拉非尼用于晚期腎癌的治療，靶向藥物已成為目前轉(zhuǎn)移性腎癌的標(biāo)準治療手段。目前已被批準用于轉(zhuǎn)移性腎癌治療的藥物還包括舒尼替尼、替西羅莫司、貝伐珠單抗聯(lián)合干擾素α、帕唑帕尼和依維莫司等。

1. 免疫治療

免疫治療包括IFN-α和IL-2，曾被廣泛應(yīng)用于轉(zhuǎn)移性腎癌的治療，雖有一定療效但十分有限。

(1) 白介素-2( IL-2)

高劑量IL-2治療轉(zhuǎn)移性腎癌的總有效率15%-25%，CR5%-7%。所有患者的中位生存時間16.3個月，CR患者中位腫瘤緩解時間超過8年，其中部分可獲得長期無病生存。

國外高劑量IL-2的用藥方法：6.0~7.2×10⁵IU/[kg(體重)·8h)，15分鐘內(nèi)靜脈注射，共14次，休9天后重復(fù)14次為一個療程。高劑量IL-2的不良反應(yīng)嚴重，可引起多臟器功能損害，包括嚴重的低血壓、心肌缺血/心肌梗死、呼吸困難、消化道反應(yīng)、肝腎功能異常、血小板下降、貧血、精神異常等。

早期臨床研究中治療相關(guān)的死亡率4%。高劑量1L-2需在嚴密的重癥監(jiān)護下和有經(jīng)驗的臨床醫(yī)生指導(dǎo)下進行，國內(nèi)尚無高劑量IL-2治療的經(jīng)驗。

低劑量IL-2治療轉(zhuǎn)移性腎癌的有效率10%左右，CR率低，但中位總生存時間與高劑量IL-2相近。低劑量IL-2的不良反應(yīng)減輕，臨床應(yīng)用方便，可皮下或靜脈滴注給藥。

國內(nèi)外低劑量1L-2的用法不一：(1.25-2.5)10⁵IU/kg，每日1次，每周5天，連續(xù)6周為1周期；或(3~5)×10⁶IU/m²，每日1次,每周5天；也有用至更低劑量：1×10⁶IU/m^2，每日1次，每周5天。

隨機對照的臨床試驗結(jié)果顯示,與低劑量IL-2比較，高劑量IL-2在客觀緩解率以及CR患者的生存時間上具有優(yōu)勢,但總生存無明顯差別。

(2) 干擾素-α( IFN-α)

IFN-α治療轉(zhuǎn)移性腎癌的有效率約為5%~15%，CR3%,平均緩解期約4-6個月，中位生存時于間8.5~13個月。

臨床上IFN-α常采用劑量遞增的方法，起始劑量3MIU，皮下注射，每周3次；1周后遞增為每次6MIU，如耐受良好可進一步遞增至9MIU，每周3次，共8~10周為一療程。

研究結(jié)果表明，IFN-α聯(lián)合IL-2可提高緩解率和延緩疾病進展時間，但并不提高總生存日時間。

2. 化學(xué)治療

腎癌對化療藥物普遍抗拒，其原因與腎癌細胞高表達多藥耐藥基因有關(guān)。

長春堿(VLB)和氟尿嘧啶類藥物是最常用的化學(xué)藥物。VLB的常用劑量為0.1-0.2mg/kg，每周1次，有效率僅為1%左右。

近來的臨床試驗結(jié)果顯示吉西他濱加或不加5-FU或卡培他濱治療轉(zhuǎn)移性腎細胞癌具有一定的療效。多數(shù)Ⅱ期臨床研究中,西他濱單藥治療腎癌的客觀有效率6%~8%。吉西他濱與5-FU或卡培他濱聯(lián)合應(yīng)用也顯示出一定的效果。

3. 靶向治療

腎癌的靶向藥物按作用靶點和機制主要分為兩類：VEGF/ VEGFR抑制劑和mTOR抑制劑。80%的腎透明細胞癌細胞存在VHL基因的突變或失活而致的VEGF、PDGF、TGF-a、CaIX等基因的過度表達：導(dǎo)致腎癌富血管生成的特點。以VEGF/ VEGFR為靶點的抗血管生成是腎癌靶向治療的主要策略。

對于小分子對TKI靶向藥物治療失敗后的轉(zhuǎn)移性腎癌,依維莫司和阿西替尼被證實可以進一步延長生存。

(1) 索拉非尼：

是一種口服的多激酶抑制劑，作用靶點包括RAF, VEGFR-2,3和 PDGFR-B、Ft3和c-Kit,具有抗血管生成和抑制腫瘤細胞增殖的雙重抗腫瘤作用。多項臨床試驗證實，索拉非尼可以延長細胞因子失敗的轉(zhuǎn)移性腎透明細胞癌患者的生存。

(2)舒尼替尼( Sunitinib)：

能夠抑VEGFR-1,-2,-3、PDGFR-α,β、c-kit、FLT-3、RET的酪氨酸激酶活性，同樣具有抗腫瘤細胞增殖和抑制血管生成的雙重作用。一項隨機對照Ⅲ期臨床試驗中，舒尼替尼線治療轉(zhuǎn)移性腎透明細胞癌的療效顯著優(yōu)于傳統(tǒng)的IFN-a。對于細胞因子治療失敗后的轉(zhuǎn)移性腎癌患者，既往臨床試驗中，舒尼替尼也取得了不錯的療效。

(3) 貝伐珠單抗( bevacizumab)：

是針對VEGF的高度人源化的單克隆抗體，能與循環(huán)中游離的VEGF結(jié)合而阻斷VEGFR介導(dǎo)的信號傳導(dǎo)通路，從而阻斷腫瘤血管的生成。

兩項隨機對照的Ⅲ期臨床研究一致證實了貝伐珠單抗聯(lián)合IFN-α一線治療轉(zhuǎn)移性腎癌較IFN-α顯著提高了有效率和延長了PFS。

(4) 替西羅莫司( temsirolimus，CCI-779)：

是mTOR的抑制劑。一項多中心的隨機對照Ⅲ期臨床研究中，替西羅莫司一線治療高危的轉(zhuǎn)移性腎癌的PFS(5.5個月vs.3.1個月，P=0.008)和0S(10.9個月vs.7.3個月，P<>

(5) 依維莫司( everolimus，RAD-001)：

是一種口服的m-TOR抑制劑，目前被批準用于轉(zhuǎn)移性腎癌一線TKI治療失敗后的二線治療。一項多中心雙盲、隨機對照Ⅲ期臨床試驗中，依維莫司治療索拉非尼或舒尼替尼治療失敗后的轉(zhuǎn)移性腎細胞癌的PFS為4.0個月，顯著優(yōu)于安慰劑組的1.9個月。

(6) 靶向藥物的不良反應(yīng)

腎癌靶向藥物可引起廣泛的不良反應(yīng)，尤其是多靶點藥物舒尼替尼和索拉非尼，即使是單靶點的mTOR抑制劑，替西羅莫司和依維莫司的不良反應(yīng)也較其他單靶點藥物如吉非替尼和厄羅替尼更為廣泛。

高血壓、手足皮膚反應(yīng)是抗血管藥物索拉非尼、舒尼替尼共同的不良反應(yīng)，治療中必須監(jiān)測血壓，并妥善處理。

出血也是這類藥物特有的不良反應(yīng)，多發(fā)生在黏膜、牙齦和甲床下。

索拉非尼對肝腎功能和血液學(xué)的毒性較輕。

但舒尼替尼可引起明顯的骨髓抑制，一些針對亞洲人群的研究中Ⅲ/Ⅳ度血小板減少可達到20%以上。

舒尼替尼可引起臨床和亞臨床型的甲狀腺功能減低，發(fā)生率可高達66%。

國外資料中舒尼替尼引起左心室射血分數(shù)降低的發(fā)生率為10%~15%；除了乏力、皮疹、貧血、黏膜炎、惡心和厭食，mTOR抑制劑還可引起代謝異常，包括高血糖、甘油三酯和膽固醇升高，間質(zhì)性肺病和感染也是這類藥物較常見的不良反應(yīng)。

(7) 國內(nèi)常用方案

索拉非尼，400mg，口服，2次/日，連續(xù)治療至疾病進展或出現(xiàn)不可耐受的不良反應(yīng)。

舒尼替尼，50mg，口服,1次/日，連用4周休2周為1個周期。