脾約為《傷寒論》中的一個癥候，出現(xiàn)在陽明病篇，《傷寒論》中關于脾約的論述一共有兩條，即179條：“問曰∶病有太陽陽明，有正陽陽明，有少陽陽明，何謂也？答曰：太陽陽明者，脾約是也；正陽陽明者，胃家實是也；少陽陽明者，發(fā)汗、利小便已，胃中燥、煩、實、大便難是也。”，即本條中論述的太陽陽明，也就是脾約了。還有一條即247條的：“趺陽脈浮而澀，浮則胃氣強，澀則小便數(shù)；浮澀相搏，大便則硬，其脾為約，麻子仁丸主之?！?，對于脾約論述，其實《傷寒論》的244條：“太陽病，寸緩、關浮、尺弱，其人發(fā)熱汗出，復惡寒，不嘔，但心下痞者，此以醫(yī)下之也。如其不下者，病患不惡寒而渴者，此轉(zhuǎn)屬陽明也。小便數(shù)者，大便必硬，不更衣十日，無所苦也?？视嬎?，少少與之，但以法救之。渴者，宜五苓散?！敝幸灿兴撌?，因為“太陽陽明者，脾約是也。”，至于179條和247條，論述的“脾約”是否是否為同一證情，歷代的醫(yī)家也有不同的看法，有些醫(yī)家認為179條所言的脾約是病自傷寒而來，而第247條所言的脾約證屬于內(nèi)傷雜病為患。而有些醫(yī)家則認為是同一證情，如徐靈胎即認為247條，”即論中所云太陽陽明者，脾約是也。”，以上醫(yī)家對這兩條的論述的不同，主要集中在脾約的來源上，是從傷寒而來，還是內(nèi)傷所得，但他們對于脾約病本身病理變化的還是一致的，都認為本病的病機重點是胃強脾弱，約束津液，以致腸燥便秘，故稱“脾約”，脾約證的臨床特征，如244條所謂的“小便數(shù)者，大便必硬，不更衣十日，無所苦也。”。
趺陽者，脾胃之脈，診浮為陽，示有余，知胃氣強；澀為陰，知不足，知脾為約。約者，儉約之約，又約束之約?！秲?nèi)經(jīng)》曰∶“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸于膀胱，水精四布，五經(jīng)并行，是脾主為胃行其津液者也?！?，其中的不足也就是脾陰的不足，脾陰的虧虛，也就是脾陰虛。對于脾約的主治方麻子仁丸的組成，也可以看出脾陰虛的影子，麻子仁丸中用了麻仁、杏仁、白蜜和芍藥，其中麻仁、杏仁、白蜜味甘，《內(nèi)經(jīng)》曰∶脾欲緩，急食甘以緩之。故麻仁、杏仁、白蜜之甘，緩脾而潤燥。芍藥，味酸，可以生津，斂津。故津液不足，以酸收之，芍藥之酸，以斂津液，且酸甘化陰，可以滋脾燥。王子接在《絳雪園古方選注》中說:“下法不曰承氣，而曰麻仁者，明指脾約為脾土過燥，胃液日亡，故以麻、杏潤脾燥，白芍安脾陰?！?，所
以脾約證和脾陰虛有一定的關聯(lián)性，也就是說《傷寒論》中最早的論述了脾陰虛，并且給出了主治方，完善了中醫(yī)的辯證體系。
脾陰虛的癥候，我們很少提及，在我們的診斷學教材也并未提及，我想這是有一定的原因的，因為胃為陽土，脾為陰土，陽土易傷陰，陰土易傷陽，故脾陽虛較多，胃陰虛也較多。且在古代的很長時間里脾胃是不分家的，是可以混稱的，比如金元四大家之一的李東垣在他的《脾胃論》中多次提到胃，比如升陽益胃湯等，但從他的用藥來看其實講的是脾，并非胃。直到清朝葉天士提出了“脾胃分治”的理論，脾和胃才逐漸分離開來，但是他強調(diào)胃陰，注意存津液，尤其是保胃陰，故而也導致中焦陰虛多歸于胃，后世的吳鞠通在《溫病條辨》中根據(jù)葉天士的驗案創(chuàng)立了沙參麥冬湯、益胃湯等方劑，更加注重了胃陰。晚清中西醫(yī)匯通的大家唐容川在《血證論》中指出了：“其間運上下者，脾也。水火二藏，皆系先天。人之初胎，以先天生后天。人之既育，以后天生先天。故水火兩藏，全賴于脾，食氣入胃，脾經(jīng)化汁，上奉心火，心火得之，變化而赤，是之謂血，故治血者，必治脾為主。仲景炙甘草湯，皆是此義，以及大黃下血，亦因大黃秉土之色，而大泄地道故也。地黃生血，亦因地黃秉土之潤，而大滋脾燥故也。其余參，運血統(tǒng)血，皆是補脾，可知治血者，必以脾為主，乃為有要。至于治氣，亦宜以脾為主，氣雖生于腎中，然食氣入胃，脾經(jīng)化水，下輸于腎，腎之陽氣，乃從水中蒸騰而上，清氣升而津液四布，濁氣降而水道下行，水道下行者，猶地有江河，以流其惡也，津液上升者，猶土膏脈動，而雨露升也，故治氣者必治脾為主，六君子湯。和脾利水以調(diào)氣，真武湯。扶脾鎮(zhèn)水以生氣，十棗陷胸等湯，攻脾奪水以通氣，此去水邪以補氣之法也，又有水津不灌，壯火食氣，則用人參滋脾以益氣，花粉清脾以和氣，凡治氣者，亦必知以脾為主，而后有得也。李東垣治病。以氣為主，故專主脾胃，然用藥偏于剛，不知脾不制水固宜燥，脾不升津則宜滋。”提出了脾陰虛的論治，對后世影響較大。關于脾陰虛，打個比方吧，升鍋煮飯，釜下無火，釜中飯必不熟：釜中無水，飯也肯定不熟。火即是脾陽、腎陽，而水則為脾陰，所以脾陰很重要。
對于脾陰虛的治療藥物，一般用一些甘溫健脾的藥物，比如蓮子肉、山藥、焦白術、白蜜等，或一些酸性補陰的藥物，比如白芍、棗仁等，或兩者相配伍，起到酸甘化陰的藥物。方劑有上面我們提到麻子仁丸，還有桂枝加白芍湯、七味白術散、滋陰潤燥湯等，桂枝加白芍湯，是《傷寒論》太陰病篇的一個方劑，治療太陰氣血不和、絡脈瘀阻。但仔細觀察這方，桂枝湯內(nèi)和脾胃，《傷寒》《金匱》中很多治療虛勞不足的方劑都是以桂枝湯為打底方，加酸性的芍藥就可以滋補脾之陰液，治療脾陰虛。七味白術散，是錢仲陽《小兒藥性直訣》中的一張方，本書謂此方'治脾胃久虛，嘔吐泄瀉，頻作不止，精液苦竭，煩渴燥……不論陰陽虛實并宜服'。方中內(nèi)寓四君子湯補脾氣，藿香、廣木香降泄?jié)彡帲鸶v清氣。因葛根又善生津止渴、止瀉、解肌熱，故泄瀉傷脾氣及脾陰者，若陰傷不甚，單用此方即可奏效。陸以湉在《冷廬醫(yī)話》中寫道：“七味白術散，治小兒久瀉脾虛者最靈。震澤泥水匠賀鳳山孫二歲，泄瀉兩月，身熱少食，面色痿黃，夜睡時驚，幼科用青蒿、扁豆、二芩、濃樸、枳殼、陳皮等藥，日就危篤，求余治之，令服七味白術散，（黨參二錢，焦白術、茯苓二錢，炙甘草四分，木香四分，煨葛根四分，藿香七分，煨姜三分），四劑，瀉止身涼。改方去葛根，加炒扁豆二錢，炒苡仁三錢，砂仁三分，桔梗四分，四劑全愈?！?。滋陰潤燥湯為大滋脾陰，此方載近賢張錫純《醫(yī)學衷中參西錄》，即山藥30g?；?0g、白芍12g、甘草9g，張錫純雖未明言其專治久瀉傷脾陰之證，但仔細體會他結(jié)合病案所做的一些論述，是會有所啟發(fā)的。如：'有孺子年四歲，得溫病，邪猶在表，醫(yī)者不知為之清解，遽投以苦寒之劑，服后滑瀉，四五日不止。上焦燥熱，閉目而喘，精神昏憒。延為診治，病雖危險，其脈尚有根底，知可挽回，俾用滋陰清燥湯原方，煎汁一大茶杯。為其幼小，俾徐徐溫飲下，盡劑而愈'。他還著意指出，治療'下久亡陰'之證，'清其燥熱，則滑瀉愈甚；補其滑瀉，其燥熱必愈甚。惟此方，用山藥以止滑瀉，而山藥實能滋陰退熱，滑石以清燥熱，而滑石實能利水止瀉，二者之功用，相得益彰。又佐以芍藥之滋陰血、利小便，甘草之燮理陰陽和中宮，亦為清熱止瀉之要晶。
所以，在臨床遇到一些久瀉、久服大量苦寒藥物等的病人，不要只想到脾陽虛，出現(xiàn)口干、舌紅苔薄少，口唇紅如涂丹，一定要考慮脾陰虛的可能，由于現(xiàn)在輸液技術的廣泛應用，也有可能這些癥狀被掩蓋，不易被察覺，但也應該考慮可能存在的脾陰損傷,用藥適當有所兼顧。
以上一點想法，還請指教。
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