多年前，曾診治一病例，患者男性，50 歲，反復(fù)發(fā)作急性痛風(fēng)，在急性發(fā)作時給予秋水仙堿片 1 mg 起始口服，繼予每 2 小時 0.5 mg 口服治療?；颊叱霈F(xiàn)腹瀉、惡心，急性痛風(fēng)癥狀仍未緩解。秋水仙堿減為每次 0.5 mg，每日 2 次后，2 天后患者癥狀迅速緩解，同時未出現(xiàn)不良反應(yīng)。
之所以對這個病例印象深刻，是因為這是我第一次感受到秋水仙堿的神效，也是第一次親見它的不良反應(yīng)。作為痛風(fēng)急性發(fā)作期的治療藥物，秋水仙堿已有 200 年歷史，療效甚好，物美價廉。
但秋水仙堿的治療劑量與中毒劑量十分接近，使用后患者可出現(xiàn)胃腸反應(yīng)、骨髓抑制等不良反應(yīng)。同時，治療痛風(fēng)急性發(fā)作的藥物還有非甾體抗炎藥和類固醇激素選擇，因此很多醫(yī)生在處方時，習(xí)慣性地對秋水仙堿避而遠之，甚至將它打入冷宮。
這使得秋水仙堿的百年經(jīng)典地位頗為尷尬，甚至有些落寞。細讀國內(nèi)外的痛風(fēng)指南或共識，你會發(fā)現(xiàn)秋水仙堿的經(jīng)地位仍未被撼動。防治痛風(fēng)時，如果冷落了秋水仙堿，是不是因為心里也有這幾個模糊點？
模糊點一：
治療痛風(fēng)急性發(fā)作
秋水仙堿是一線還是二線藥物？
痛風(fēng)急性發(fā)作期，關(guān)節(jié)腔內(nèi)的尿酸鹽結(jié)晶有白細胞趨化作用，吞噬后釋放炎性因子和水解酶致細胞壞死，釋放出更多的炎性因子，進而引起關(guān)節(jié)軟骨溶解和軟組織損傷，導(dǎo)致發(fā)病。秋水仙堿針對急性痛風(fēng)的發(fā)病機制而設(shè)，它可降低白細胞活動及吞噬作用、減少乳酸形成，由此減少尿酸鹽結(jié)晶的沉積、減輕炎癥反應(yīng)而產(chǎn)生止痛作用。
基于此，美國、歐洲、日本和中國等各地指南均將秋水仙堿和非甾體抗炎藥、類固醇激素一起，納入痛風(fēng)急性發(fā)作期的一線治療藥物。它們孰優(yōu)孰劣，并無定論，因為尚缺乏它們之間的對比試驗。
2010 年《中國痛風(fēng)臨床診治指南》認為痛風(fēng)急性發(fā)作應(yīng)優(yōu)先選用秋水仙堿和非甾體抗炎藥，國外指南和 2013 年《高尿酸血癥和痛風(fēng)治療的中國專家共識》則將上述三種藥物視為同等地位。
筆者也認為，選擇何種藥物應(yīng)依照患者病情、既往對藥物的反應(yīng)、有無其他合并癥、藥物的療效和安全性而定。
模糊點二：
秋水仙堿
只能在痛風(fēng)急性發(fā)作期使用？
綜合各指南建議，急性痛風(fēng)發(fā)病后 24 h 內(nèi)就應(yīng)給予藥物治療；秋水仙堿的用藥時機，也應(yīng)該在急性痛風(fēng)發(fā)作后 24 h 內(nèi)（美國指南的建議是 36 h 內(nèi)）使用。甚至有指南建議，「早期（起病后 12～24 h 內(nèi)）用藥」是獲取良效的重要條件。
總之，急性痛風(fēng)治療越早，療效越好，可謂「欲速則達」。
但要注意的是，秋水仙堿并不能降低血尿酸，對慢性痛風(fēng)治療無效。
除此之外，在預(yù)防痛風(fēng)發(fā)作方面，秋水仙堿和非甾體抗炎藥依然是一線藥物。對此二種藥物不能耐受、有禁忌證、或無效的患者，可用小劑量強的松或強的松龍。
模糊點三：
秋水仙堿的服法
是否要按照傳統(tǒng)模式進行？
長期以來，很多痛風(fēng)指南均建議秋水仙堿在控制痛風(fēng)急性發(fā)作時按傳統(tǒng)模式進行：首次口服劑量 1.0 mg，以后每 2 h 給予 0.5 mg 口服，直至出現(xiàn)下列 3 個停藥指標之一：①疼痛、炎癥明顯緩解；②出現(xiàn)惡心、嘔吐和腹瀉等；③24 h 總量達 6 mg。秋水仙堿治療劑量與中毒劑量十分接近，大約 80% 的患者在尚未達到適當(dāng)藥效之前就已因不良反應(yīng)而停藥。
直到 2010 年研究證實，低劑量秋水仙堿對早期痛風(fēng)發(fā)作的療效與大劑量秋水仙堿相似，且更為安全之后，目前一般都推薦用小劑量。
對此 2012 年美國痛風(fēng)治療指南的建議最詳細：
（1）如果患者在痛風(fēng)發(fā)作時沒有使用秋水仙堿預(yù)防性治療，或雖然使用秋水仙堿預(yù)防性治療，但 14d 內(nèi)沒有使用負荷量的秋水仙堿治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，可以選擇秋水仙堿治療。
負荷量為 1.2 mg（每片 0.6 mg）或 1.0 mg（每片 0.5 mg），1 h 后服用 0.6 mg（或 0.5 mg）。12 h 后按照每次 0.6 mg，每天 1～2 次服用，或每次 0.5 mg，每天 3 次維持至痛風(fēng)完全緩解。
（2）如果患者使用秋水仙堿預(yù)防性治療，且 14d 內(nèi)使用過負荷量秋水仙堿，本次發(fā)作不再選用秋水仙堿，而選擇非甾體抗抗炎藥或糖皮質(zhì)激素。如果患者在痛風(fēng)急性發(fā)作后服用秋水仙堿已 ≥ 14d，也需換用非甾體抗炎藥或糖皮質(zhì)激素。
中國南推薦的服藥模式為，每次使用秋水仙堿 0.5 mg，每日 2 次或每日 3 次，可以減少不良反應(yīng)。為了預(yù)防痛風(fēng)發(fā)作，在降尿酸治療的同時可以使用仙堿（推薦每日劑量＜ 1.2 mg），治療時間至少為 6 個月。
秋水仙堿使用時還要注意用藥安全，嚴重的消化性潰瘍，腎、肝、心功能不全或血液系統(tǒng)疾患者禁用。在與克拉霉素、紅霉素、環(huán)孢素等合用時也應(yīng)減量。
模糊點四：
痛風(fēng)急性發(fā)作時
若秋水仙堿療效不好
能否聯(lián)用非甾體抗炎或糖皮質(zhì)激素？
美國最新痛風(fēng)指南的建議是，對于輕中度發(fā)作的痛風(fēng)，特別是累及 1 個或幾個小關(guān)節(jié)，或 1～2 個大關(guān)節(jié)的病例，推薦口服非甾體抗炎藥、秋水仙堿或糖皮質(zhì)激素中的一種藥物治療。對重度、多關(guān)節(jié)受累或 1～2 個大關(guān)節(jié)受累的病例，是推薦聯(lián)合治療的，這并非「一個人的戰(zhàn)斗」。聯(lián)用的 2 個藥物可均為全量，或根據(jù)情況，一個藥物全量，另～個藥物用預(yù)防量。
推薦的聯(lián)合方案有三種搭檔方式：①非甾體抗炎藥和秋水仙堿；②口服糖皮質(zhì)激素和秋水仙堿；③關(guān)節(jié)內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素和秋水仙堿相聯(lián)合。
本文作者：徐乃佳，武漢市中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)分泌科主治醫(yī)師
責(zé)任編輯：張開平
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