目前臨床上，內(nèi)分泌科里談?wù)撟疃嗟哪^于 2 型糖尿病了，對 1 型糖尿病的討論還有待加強(qiáng)。
由于 1 型糖尿病患者的胰島功能很差，對外源性胰島素依賴較強(qiáng)，所以越接近生理模式的胰島素治療方案越能很好的控制血糖，并減少低血糖發(fā)生的機(jī)率。
那么，什么樣的方案才是適合 1 型糖尿病患者的方案，在胰島素調(diào)整過程中又有哪些技巧呢？
推薦排行榜 NO1：持續(xù)皮下胰島素輸注（胰島素泵）
胰島素泵最大的優(yōu)點(diǎn)就是不受注射次數(shù)限制，可以結(jié)合患者基礎(chǔ)血糖波動(dòng)特點(diǎn)，進(jìn)餐特點(diǎn)，以及運(yùn)動(dòng)習(xí)慣等個(gè)體化設(shè)置給藥時(shí)間和劑量，并可以在患者生活習(xí)慣發(fā)生變化時(shí)隨時(shí)調(diào)整。
劑量調(diào)整：將全日所需劑量的一半設(shè)置為基礎(chǔ)量，而且可以結(jié)合患者基礎(chǔ)血糖變化特點(diǎn)，將不同時(shí)間段的基礎(chǔ)率做微調(diào)，另一半分配至三餐前設(shè)置為餐前大劑量。根據(jù)監(jiān)測血糖再進(jìn)一步調(diào)整。
推薦排行榜 NO2：速效胰島素加長效胰島素類似物
雖然胰島素泵在控制血糖方面有無以倫比的優(yōu)勢，但其高昂的費(fèi)用讓大部分患者望而怯步。還有佩戴的舒適度，特別是天氣炎熱的時(shí)候，也使它的應(yīng)用受到了限制。胰島素類似物的出現(xiàn)為患者提供了更多的選擇。
長效胰島素類似物，作用時(shí)間涵蓋 24 小時(shí)，無明顯峰值，模擬基礎(chǔ)胰島素分泌，雖不能更靈活的適應(yīng)黎明現(xiàn)象微調(diào)劑量，但基本能滿足基礎(chǔ)需要。速效胰島素類似物作用時(shí)間更短，滿足餐后血糖控制需求，且對下一餐前血糖不會(huì)有太大影響。這樣的模式也被稱為窮人的胰島素泵。
劑量設(shè)置：與胰島素泵一樣，長效胰島素類似物與速效胰島素各占一半，監(jiān)測血糖再做調(diào)整。理論上講長效胰島素沒有峰值，每日一次定點(diǎn)注射就可以，但臨床觀察發(fā)現(xiàn)注射在睡前對于控制空腹血糖還是更有優(yōu)勢。
胰島素類似物是通過基因重組技術(shù)改變胰島素分子結(jié)構(gòu)中的個(gè)別氨基酸序列，使其作用時(shí)間更符合人體分泌模式。在減少低血糖方面它較人胰島素有更大的優(yōu)勢，已被多個(gè)指南推薦應(yīng)用。
推薦排行榜 NO3：短效胰島素加中效胰島素
這一方案同樣涵蓋了基礎(chǔ)及餐時(shí)，不同的是要求三餐前的胰島素不僅要涵蓋控制餐后血糖峰值，還要有一定量作用到下一餐前，控制白天基礎(chǔ)血糖。從理論上講，短效胰島素的作用時(shí)間能完成這一任務(wù)，不過臨床工作中常常發(fā)現(xiàn)事情不像我們想象的那么完美。我們常常在出現(xiàn)黎明現(xiàn)象和黃昏現(xiàn)象時(shí)力不從心，也會(huì)發(fā)現(xiàn)能很好控制餐后血糖，卻在下一餐前出現(xiàn)低血糖。當(dāng)然這個(gè)方案的優(yōu)點(diǎn)是費(fèi)用明顯降低。
劑量設(shè)置：和前面有所不同。睡前中效胰島素因只需控制夜間和空腹血糖即可，所以可以把全天劑量四等分，然后給中效胰島素稍多一點(diǎn)，再結(jié)合血糖監(jiān)測結(jié)果進(jìn)一步調(diào)整。
推薦排行榜 NO4：預(yù)混胰島素類似物
門冬胰島素 30 是一種預(yù)混胰島素類似物，三次注射方案可以做強(qiáng)化治療用，其效果可以和第三名比擬?？傮w費(fèi)用不一定高，但可以減少一次注射次數(shù)，受到患者青睞。
劑量調(diào)整：這個(gè)方案在劑量調(diào)整上要求一定技術(shù)含量，不象前面的方案那么簡單。一般把全天劑量先三等分，然后早晚加一點(diǎn)，中午減一點(diǎn)，結(jié)合血糖監(jiān)測結(jié)果再做調(diào)整。門冬胰島素 30 的調(diào)整不能太著急，一般效果穩(wěn)定可能需要 7-10 天左右的時(shí)間，所以早期效果不好的時(shí)候不妨耐著性子等一等。
推薦排行榜 NO5：預(yù)混胰島素
將短效胰島素和中效胰島素按一定比例混合制成制劑，常用的是 30R 和 50R，每日兩次注射。最大的優(yōu)點(diǎn)就是可以減少注射次數(shù)，但隨之而來的缺點(diǎn)就是血糖波動(dòng)大。由于比例已固定，所以難以適應(yīng)所有患者。比較容易出現(xiàn)的問題是早餐后血糖不容易控制，午餐前又出現(xiàn)低血糖，午餐后因?yàn)闆]有短效胰島素作用又出現(xiàn)高血糖，不過控制空腹血糖一般比較理想，因?yàn)橹行б葝u素比例較大。
劑量設(shè)置：可以早晚對半，或者早餐前稍微多一點(diǎn)。由于 1 型糖尿病患者血糖波動(dòng)較大，這個(gè)方案不能滿足需求，一般不推薦應(yīng)用。
推薦排行榜 NO6：
胰島素治療方案基礎(chǔ)上加二甲雙胍
將它排第六其實(shí)有點(diǎn)委屈它，因?yàn)樵谝恍┢值?1 型糖尿病患者，胰島素劑量太大的時(shí)候加一點(diǎn)二甲雙胍可以增加胰島素敏感性，適當(dāng)減少胰島素劑量，是胰島素治療方案的一個(gè)補(bǔ)充。不過因?yàn)檫m應(yīng)的人群有限就將它屈居第六好了。
基礎(chǔ)加餐時(shí)，說起來簡單，實(shí)際執(zhí)行起來會(huì)有很多意料之外的小插曲，這時(shí)候就要看醫(yī)生的技巧了，不然要我們做什么呢？讓我們來看看曾經(jīng)遇到的那些血糖譜吧。
病例一：門冬胰島素，早 5u，午 6u，晚 6u，甘精胰島素， 睡前 14u
空腹 | 早餐后 2 h | 午餐前 | 午餐后 2 h | 晚餐前 | 晚餐后 2 h | 睡前 |
5.6 | 8.9 | 8.0 | 10.4 | 6.2 | 8.7 | 5.8 |
7.6 | 19.5 | 14.3 | 16.2 | 8.8 | 5.6 | 4.3 |
12.0 | 16.4 | 8.8 | 12.4 | 7.6 | 9.8 | 6.3 |
6.1 | 8.6 | 5.6 | 7.9 | 8.0 | 8.8 | 5.6 |
說兩句：患者第二天的血糖出現(xiàn)餐后明顯升高，我們可能會(huì)想到是不是早餐吃的不合適，還是早餐前胰島素注射出了問題。如果沒有，可能我們會(huì)想到增加早餐前胰島素的劑量。
但事實(shí)上，我們沒有給患者做方案的調(diào)整，到了第四天，患者的血糖重新回到我們希望的水平。如此經(jīng)典、順眼的方案既然有過能將血糖良好控制的歷史，證明是合適的。血糖出現(xiàn)波動(dòng)時(shí)先找原因，如果確實(shí)沒有什么原因，不妨耐著性子等一等。當(dāng)然前提是要看患者的一般情況，別讓長時(shí)間的高血糖誘發(fā)酸中毒。畢竟是 1 型嘛。
病例二：生物合成人胰島素，早 8u，午 8u，晚 7u，精蛋白生物合成人胰島素，睡前 12u
空腹 | 早餐后 2 h | 午餐前 | 午餐后 2 h | 晚餐前 | 晚餐后 2 h | 睡前 |
6.1 | 10.8 | 4.2 | 8.8 | 3.9 | 12.1 | 5.0 |
說兩句：血糖譜提示餐后血糖偏高，下一餐前血糖偏低。此種改變與白天短效胰島素作用時(shí)間有關(guān)。一種解決辦法是讓患者將注射時(shí)間提前，比如餐前半小時(shí)甚至 40 分鐘注射。這樣可以使餐后胰島素作用更充分，同時(shí)減少下一餐前胰島素作用。當(dāng)然更好的辦法是換用速效胰島素，比如前面提到的門冬胰島素加甘精胰島素，以減少對下一餐前血糖的影響。
病例三：門冬胰島素 30，早 12u，午 8u，晚 11u
空腹 | 早餐后 2 h | 午餐前 | 午餐后 2 h | 晚餐前 | 晚餐后 2 h | 睡前 |
10.2 | 11.5 | 8.8 | 9.7 | 11.5 | 8.6 | 5.0 |
11.6 | 12.7 | 6.3 | 10.2 | 12.5 | 8.2 | 4.6 |
16.2 | 12.8 | 5.8 | 9.6 | 8.8 | 5.6 | 5.0 |
說兩句：總體血糖看上去不理想，比較容易想到是 somogyi，常用的辦法是減少晚餐期胰島素劑量?？墒聦?shí)上減少胰島素劑量后患者晚餐后血糖回升，但空腹血糖似乎沒有太大變化。通過監(jiān)測夜間血糖發(fā)現(xiàn)患者沒有低血糖。更換門冬胰島素及甘精胰島素后患者血糖達(dá)標(biāo)，最終方案為 6-7-3-15u。方案看著有點(diǎn)別扭，為什么三餐差不多的熱量需要的胰島素劑量卻差一倍？沒辦法，1 型，就這么任性！
如果說上面這些血糖還有規(guī)律可循，那么這一位……
病例四：生物合成人胰島素，早 10u，午 9u，晚 11u，精蛋白生物合成人胰島素， 睡前 14u
空腹 | 早餐后 2 h | 午餐前 | 午餐后 2 h | 晚餐前 | 晚餐后 2 h | 睡前 |
8.9 | 16.5 | 8.0 | 12.3 | 4.3 | 18.4 | 13.2 |
12.1 | 8.8 | 4.6 | 16.6 | 17.5 | 10.2 | 6.4 |
8.7 | 12.1 | 4.8 | 18.7 | 8.7 | 5.6 | 3.7 |
13.5 | 18.0 | 12.0 | 6.4 | 12.8 | 8.8 | 3.8 |
說兩句：不用奇怪，沒有規(guī)律是有原因的。這位患者雖然已經(jīng)引起重視，可多年的習(xí)慣沒有辦法一下子改掉。零食對患者有著無法控制的誘惑力，舞蹈是她的最愛，投入的時(shí)候常常忘了吃飯時(shí)間。還有家長的過度緊張，一出現(xiàn)低血糖就不停地給孩子吃東西，造成對下一時(shí)間血糖過大的影響。怎么辦？
為了適應(yīng)孩子的愛好、習(xí)慣，我們?yōu)樗x擇了胰島素泵治療，充足的基礎(chǔ)量控制基礎(chǔ)血糖，三餐前的大劑量隨著患者的進(jìn)餐量以及時(shí)間做調(diào)整，根據(jù)運(yùn)動(dòng)時(shí)間可以隨時(shí)加餐或補(bǔ)充追加劑量。
除了這些，還有一些小技巧可以借鑒。
第一，比較餐后和餐前血糖，一般餐后血糖較餐前升高 2-3 mmol/L 是比較合適的，若餐后血糖比餐前還要低，要么患者進(jìn)餐少了，要么餐前的胰島素劑量多了。所有，不是所有的高血糖都是加劑量。
第二，血糖譜中低血糖和高血糖并存的時(shí)候，眼光要盯著低血糖而不是高血糖。血糖降低的時(shí)候機(jī)體會(huì)動(dòng)用升糖激素調(diào)節(jié)，所以不解決低血糖，高血糖永遠(yuǎn)不會(huì)得到控制。
第三，追加胰島素劑量時(shí)要注意結(jié)合胰島素敏感性。胰島素敏感性就是單位劑量胰島素的降糖效果。簡單的說，全天注射胰島素劑量為 50U 的患者和 20U 的患者，出現(xiàn)同樣高的血糖的時(shí)候，追加同樣劑量的胰島素，產(chǎn)生的效果是不一樣的。追加胰島素的時(shí)候要個(gè)體化對待。
總之，為 1 型糖尿病患者制定胰島素治療方案，我們要付出更多的精力，要更耐心。多問問患者的生活習(xí)慣，血糖出現(xiàn)波動(dòng)時(shí)要多找找原因，讓患者參與血糖的調(diào)整，可以更好的控制血糖，并減少低血糖的發(fā)生。
責(zé)任編輯：張開平
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