2022-02-27王建華主任來源：醫(yī)學(xué)界內(nèi)分泌頻道
隨著國家三胎政策的全面放開，高齡孕婦明顯增加，越來越多的女性在妊娠期間受到高血糖的困擾。孕婦糖尿病分兩種情況：一種為懷孕前已確診患糖尿病，稱“糖尿病合并妊娠（PGDM）”；另一種為懷孕前無糖尿病，在妊娠中、晚期首次發(fā)生的糖代謝異常，稱“妊娠糖尿病（GDM）”，其中，GDM占全部糖尿病孕婦的90%以上。與普通糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)不同，GDM的診斷標(biāo)準(zhǔn)更加嚴(yán)格，具體標(biāo)準(zhǔn)如下：在懷孕中晚期（孕24～28周）行75克葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT），空腹血糖≥5.1mmol/L，餐后1小時(shí)血糖≥10.0mmol/L，餐后2小時(shí)血糖≥8.5mmol/L，以上三個(gè)時(shí)間點(diǎn)只要其中任何一點(diǎn)的血糖達(dá)到或超過上述標(biāo)準(zhǔn)，即可診斷為GDM。生活方式干預(yù)是孕婦糖尿?。ò≒GDM和GDM）治療的基礎(chǔ)。事實(shí)上，大多數(shù)GDM患者通過單純飲食控制便能將血糖控制良好，只有少數(shù)（約10%～20%）患者需要藥物治療。由于口服降糖藥對胎兒的安全性尚未得到充分、全面的驗(yàn)證，因此，妊娠糖尿病患者原則上忌用口服降糖藥；而胰島素不僅有良好的降糖作用，而且它是大分子蛋白，不會(huì)通過胎盤，對胎兒沒有任何不良影響，因此，胰島素被認(rèn)為是妊娠期糖尿病患者的最佳治療選擇。- 按來源分類，可將胰島素分為動(dòng)物胰島素、重組人胰島素和人胰島素類似物；
- 按作用時(shí)間分類，可將胰島素分為速效胰島素類似物、短效胰島素、中效胰島素、長效胰島素類似物以及預(yù)混胰島素及其類似物。
孕婦不同于普通糖尿病患者，必須把胰島素對胎兒的安全性考慮在內(nèi)。由于動(dòng)物胰島素具有免疫源性，容易產(chǎn)生胰島素抗體，因此，在妊娠期最好選用人胰島素，盡量不用動(dòng)物胰島素。可用于孕婦的胰島素主要是重組人胰島素，包括短效人胰島素、中效人胰島素以及預(yù)混人胰島素。近幾年，超短效胰島素類似物、預(yù)混胰島素類似物以及長效胰島素類似物在妊娠期婦女中使用的安全性已得到充分證實(shí)，并先后被美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）和中國食品藥品監(jiān)督管理局（SFDA）批準(zhǔn)用于妊娠期糖尿病患者。二、孕婦何時(shí)應(yīng)該啟動(dòng)胰島素治療？妊娠期糖尿病一旦確診，首先應(yīng)調(diào)整飲食并適當(dāng)增加運(yùn)動(dòng)，若一周后患者血糖仍不達(dá)標(biāo)（空腹或餐前血糖大于5.3mmol/L，餐后1小時(shí)和2小時(shí)血糖分別大于7.8mmol/L和6.7mmol/L）；或者控制飲食后出現(xiàn)“饑餓性酮癥”，增加熱量攝入后血糖又超標(biāo)；或者出現(xiàn)糖尿病急性并發(fā)癥，如酮癥酸中毒、高滲性昏迷或嚴(yán)重感染等應(yīng)激狀態(tài)使血糖顯著升高者，則須采用胰島素治療。一般說來，在妊娠期，絕大多數(shù)PGDM和20%～25%的GDM孕婦都需應(yīng)用胰島素才能維持正常的血糖水平。基礎(chǔ)胰島素治療：睡前（22:00點(diǎn)左右）皮下注射中效或長效胰島素，能夠有效地補(bǔ)充基礎(chǔ)胰島素水平之不足，減少夜間肝糖的產(chǎn)生，對抗“黎明現(xiàn)象”，從而有效降低空腹血糖。該方案適用于單純空腹血糖升高的孕婦。餐前短效胰島素治療：在三餐前皮下注射短效或速效胰島素類似物，可有效控制三餐后的高血糖。該方案適用于空腹血糖正常，僅是餐后血糖升高的孕婦（臨床GDM多見）。另外，如果患者只有三餐后的某一餐（或某兩餐）高，則只需要在血糖高的那一餐（或兩餐）前注射短效（或速效）胰島素即可。
早、晚餐前預(yù)混胰島素（或預(yù)混胰島素類似物）治療：該方案適用于有一定的內(nèi)生胰島功能，且因工作、學(xué)習(xí)午餐前不方便注射胰島素的患者。缺點(diǎn)是不符合生理性胰島素分泌模式，常常對午餐后血糖控制欠佳。
“基礎(chǔ)＋餐時(shí)”的胰島素強(qiáng)化治療：即三餐前皮下注射短效胰島素或速效胰島素類似物、睡前注射中效或長效胰島素類似物，這是臨床最常采用的一種胰島素強(qiáng)化治療方案，適用于內(nèi)生胰島功能較差、血糖波動(dòng)較大的糖尿病孕婦。需要說明的是，中效胰島素的作用維持時(shí)間是14～16小時(shí)，達(dá)不到全天24小時(shí)基礎(chǔ)胰島素覆蓋，某些自身胰島功能極差的患者，睡前注射中效胰島素后，往往會(huì)因此而出現(xiàn)晚餐前血糖升高，在這種情況下，最好用長效胰島素類似物代替中效胰島素。
持續(xù)皮下胰島素輸注（CSII，即胰島素泵治療）：這是當(dāng)今最符合生理性胰島素分泌的給藥模式，血糖控制效果最好。適用于：1）1型糖尿病合并妊娠患者；2）2型糖尿病患者簡單胰島素治療方案控制不佳者；3）糖尿病急性并發(fā)癥（如DKA）的搶救期間；4）妊娠期糖尿病圍手術(shù)期。四、妊娠期如何設(shè)定及調(diào)整胰島素的用量？妊娠糖尿病的發(fā)生與妊娠時(shí)胎盤分泌的某些激素（如雌激素、孕激素、胎盤泌乳素等）有關(guān)，這些激素會(huì)拮抗及削弱胰島素的作用，從而導(dǎo)致糖代謝異常。而這些激素的分泌量隨著孕周數(shù)的增加而增多，因此，在妊娠的不同階段，患者的胰島素用量是不同的。- 妊娠早期胰島素用量偏少，這與孕早期早孕反應(yīng)明顯、進(jìn)食量減少也有很大關(guān)系；
- 隨著孕周的增加，胰島素的用量也要隨著增加，用量較非孕期需增加2～4倍；
- 產(chǎn)婦分娩結(jié)束后，隨著胰島素拮抗激素的水平迅速下降，胰島素的用量也隨之很快下降，多數(shù)GDM患者分娩后自身胰島功能足夠應(yīng)付正常代謝需要，可以停止使用胰島素。
PGDM的產(chǎn)婦的胰島素用量一般會(huì)恢復(fù)到懷孕前的水平。并非所有GDM患者都需要胰島素治療。事實(shí)上，大部分GDM患者只是表現(xiàn)為餐后血糖輕度升高，通過合理的飲食調(diào)整（如分餐）和適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)治療（如飯后散步），都能將血糖控制在滿意范圍。接受胰島素治療的GDM患者，隨著分娩的結(jié)束，血糖多可自行恢復(fù)正常而停用胰島素，因此，大多數(shù)GDM患者不需要終身使用胰島素。但是，這些人將來發(fā)生糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)比非糖尿病人群高4～5倍，因此，在生完孩子后，應(yīng)該定期監(jiān)測血糖，注意飲食及鍛煉，保持理想體重（正常體重kg＝身高cm -105），只有這樣，才能減少日后發(fā)生糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)。六、妊娠期應(yīng)用胰島素的注意事項(xiàng)1、胰島素治療必須建立在改善生活方式的基礎(chǔ)之上；2、啟用胰島素宜早不宜晚，使血糖盡快控制達(dá)標(biāo)，以減少高血糖對母嬰的危害；3、為安全起見，胰島素應(yīng)從小劑量起始，在沒有急性應(yīng)激（如發(fā)燒、酮癥酸中毒等）的前提下，多數(shù)患者初始劑量為0.3～0.8U/kg.d；4、胰島素用量分配一般是：早餐前＞晚餐前＞中餐前，同時(shí)要注意個(gè)體化，因人而異；5、優(yōu)先調(diào)整餐后血糖最高的相應(yīng)餐前的胰島素用量，每次調(diào)整劑量的幅度為2～4U，距離血糖達(dá)標(biāo)值越近，調(diào)整的幅度越??；6、劑量調(diào)整不宜太頻繁，每次調(diào)整后應(yīng)觀察2～3天判斷療效；7、對于空腹血糖升高的患者，不要貿(mào)然加大睡前胰島素用量，而應(yīng)先測夜里凌晨的血糖，看看低不低？以此判斷究竟是“蘇木吉反應(yīng)”還是“黎明現(xiàn)象”？如果是前者，需要減少胰島素用量；如果是后者，需要減少胰島素用量。8、胰島素用量應(yīng)隨妊娠不同階段而變化。妊娠中、晚期對胰島素需要量增加，妊娠32～36周胰島素需要量達(dá)高峰，妊娠36周后稍下降，應(yīng)根據(jù)個(gè)體血糖監(jiān)測結(jié)果，不斷調(diào)整胰島素用量。9、在胰島素治療期間，無論是進(jìn)食量，運(yùn)動(dòng)量以及情緒都要保持相對穩(wěn)定，據(jù)此摸索全天血糖波動(dòng)的規(guī)律性，調(diào)節(jié)胰島素的劑量。妊娠期間，隨著妊娠月份的增加，孕婦血糖會(huì)逐漸升高，因此，需要加強(qiáng)血糖監(jiān)測，及時(shí)指導(dǎo)調(diào)整胰島素用量。自我血糖監(jiān)測包括空腹、餐后2小時(shí)、睡前以及夜間的血糖。監(jiān)測頻率視具體情況而定，一般說來，血糖波動(dòng)越大，病情越不穩(wěn)定，監(jiān)測頻率越高，反之，可減少血糖監(jiān)測次數(shù)。需要注意的是，由于妊娠糖尿病患者的腎糖閾下降，在血糖正?；蛑皇禽p度升高時(shí)，尿糖也可以呈陽性，因而其尿糖結(jié)果難以準(zhǔn)確反映血糖水平，如果僅以尿糖加號來調(diào)整胰島素用量，很容易引起低血糖反應(yīng)。所以，妊娠期的糖尿病患者，均應(yīng)根據(jù)血糖來調(diào)整胰島素用量。1、產(chǎn)后的血糖控制目標(biāo)，應(yīng)參照非妊娠期血糖控制標(biāo)準(zhǔn)。2、分娩結(jié)束后，絕大多數(shù)GDM患者可停用胰島素；PGDM患者，胰島素劑量至少減少1/3。3、PGDM患者產(chǎn)后管理同普通糖尿病人群。4、GDM患者產(chǎn)后4～12周需要重新評估糖代謝狀態(tài)，之后酌情每1～3年行糖耐量試驗(yàn)，這是因?yàn)镚DM患者日后發(fā)生糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)較高。參考文獻(xiàn) 共3篇
[1]《中國2型糖尿病防治指南》2020年版.
[2]楊慧霞等,《妊娠合并糖尿病臨床實(shí)踐指南》人民衛(wèi)生出版社.
[3]王建華等,《糖尿病自我管理大講堂》中國科學(xué)技術(shù)出版社.
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