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甲狀腺結(jié)節(jié),如何判定性質(zhì)?如何治療處理?
 *僅供醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)人士閱讀參考


干貨滿(mǎn)滿(mǎn),一起學(xué)習(xí)~


 

 作者|小碼達(dá)


甲狀腺結(jié)節(jié)是一種常見(jiàn)的甲狀腺疾病,良性占多數(shù),少數(shù)也可為惡性?;颊叽蠖鄶?shù)沒(méi)癥狀,也可出現(xiàn)頸部腫脹、呼吸困難、吞咽困難、聲音嘶啞等表現(xiàn)。隨著近年來(lái)診斷手段的提高,越來(lái)越多的甲狀腺結(jié)節(jié)被人們發(fā)現(xiàn)和認(rèn)識(shí)。
每年的5月25日-31日是國(guó)際甲狀腺知識(shí)宣傳周,此期間醫(yī)學(xué)界邀請(qǐng)數(shù)位專(zhuān)家就甲狀腺知識(shí)進(jìn)行了精彩講課,來(lái)自中國(guó)人民解放軍南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院內(nèi)分泌科的李佳主任依據(jù)我國(guó)最新頒布的《甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南(第二版)》,為大家主講了甲狀腺結(jié)節(jié)的功能性質(zhì)判斷和診療,現(xiàn)總結(jié)如下。

一、甲狀腺結(jié)節(jié)功能與性質(zhì)判斷

甲狀腺結(jié)節(jié)是由甲狀腺細(xì)胞的異常、局灶性生長(zhǎng)引起的離散病變。影像學(xué)定義是指在甲狀腺內(nèi)能被影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)的與周?chē)谞钕俳M織區(qū)分開(kāi)的占位性病變。值得注意的是,一些可觸及的“結(jié)節(jié)”可能與影像學(xué)的檢查不對(duì)應(yīng),應(yīng)以影像學(xué)檢查為準(zhǔn)。
甲狀腺良性結(jié)節(jié)包括良性腺瘤、局灶性甲狀腺炎、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、囊腫等;惡性結(jié)節(jié)即為甲狀腺癌。其中惡性占比8%~16%,觸診檢出率僅為3%~7%,而高分辨率超聲的檢出率可高達(dá)20%~76%。提示可能惡性的相關(guān)體征包括結(jié)節(jié)生長(zhǎng)迅速、排除聲帶病變而持續(xù)性聲音嘶啞或發(fā)音困難,結(jié)節(jié)形狀不規(guī)則、與周?chē)M織粘連固定、頸部淋巴結(jié)病理性腫大。
有關(guān)甲狀腺結(jié)節(jié)的篩查tips總結(jié)如下:
1.不建議超聲普遍篩查甲狀腺結(jié)節(jié)。

2.甲狀腺功能異常者,甲狀腺腫大者,甲狀腺CT、MRI或18F-FDG PET顯像發(fā)現(xiàn)有甲狀腺腫大或結(jié)節(jié)者,應(yīng)當(dāng)進(jìn)行甲狀腺超聲檢查確定是否存在甲狀腺結(jié)節(jié)。

3.建議對(duì)于有甲狀腺癌高風(fēng)險(xiǎn)人群進(jìn)行篩查,包括:

  • 童年時(shí)期頭頸部放射線暴露史;
  • 全身放射治療史;
  • 一級(jí)親屬患甲狀腺癌家族史;
  • 有甲狀腺癌相關(guān)的遺傳綜合征家族史或個(gè)人史(如Cowden病、家族性腺瘤性息肉病、Carney綜合征、多發(fā)性?xún)?nèi)分泌腺瘤病2型、Werner綜合征)等。
若要確診甲狀腺結(jié)節(jié)功能與性質(zhì),檢查方法有以下這些(圖1)

圖1 甲狀腺結(jié)節(jié)的檢查方法
其中高分辨率甲狀腺超聲是診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的首選方法,能確定結(jié)節(jié)是否存在,評(píng)估結(jié)節(jié)的聲像圖特征以及頸部區(qū)域淋巴結(jié),協(xié)助鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性,并給出甲狀腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(thyroid imaging reporting and data system,TIRADS)分級(jí)和管理建議。
想了解每一種檢查方法的原理、適用情況和優(yōu)劣勢(shì),趕緊掃描下方二維碼,搜索《甲狀腺疾病臨床診療秘籍》觀看課程,

二、甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷程序和處理方法


甲狀腺結(jié)節(jié)的臨床評(píng)估和處理流程如圖2所示:

圖2 甲狀腺結(jié)節(jié)的臨床評(píng)估和處理流程
良性甲狀腺結(jié)節(jié)的治療方法主要包括非手術(shù)治療。
首先,甲狀腺結(jié)節(jié)患者應(yīng)保證充足碘攝入。我國(guó)甲狀腺疾病、碘水平和糖尿病流行病學(xué)調(diào)查項(xiàng)目顯示,尿碘200~300ug/L和300~500ug/L是甲狀腺結(jié)節(jié)的保護(hù)因素(OR值分別為0.88和0.74)碘缺乏是甲狀腺結(jié)節(jié)的危險(xiǎn)因素(OR=1.27)。
然而,不建議常規(guī)使用TSH抑制療法治療良性甲狀腺結(jié)節(jié)。因?yàn)門(mén)SH抑制治療6~18個(gè)月只能使結(jié)節(jié)體積平均縮小5%~15%,停藥后可能出現(xiàn)結(jié)節(jié)再生長(zhǎng)。而且,長(zhǎng)期醫(yī)源性過(guò)量甲狀腺激素抑制TSH可出現(xiàn)不適癥狀、心律失常等心臟不良反應(yīng)以及加重絕經(jīng)后婦女骨質(zhì)疏松癥。
此外,具有自主攝取功能的良性甲狀腺結(jié)節(jié)可行131I治療,特別是伴有甲亢的結(jié)節(jié),如毒性多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺自主性高功能腺瘤。如果4~6個(gè)月后甲亢仍未緩解、結(jié)節(jié)無(wú)明顯縮小,應(yīng)結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查和核素顯像復(fù)查結(jié)果,考慮再次131I治療或采取其它治療方法;如發(fā)生甲減,應(yīng)及時(shí)給予LT4替代治療。
而消融治療僅適用于進(jìn)行性增大、有壓迫癥狀、影響外觀或思想顧慮過(guò)重影響正常生活,且不愿意接受手術(shù)的甲狀腺良性結(jié)節(jié)患者可選擇消融治療;且消融治療前必須進(jìn)行FNAB或CNB,且明確結(jié)節(jié)為良性。
可以考慮手術(shù)治療的良性甲狀腺結(jié)節(jié)有以下特征:
1.出現(xiàn)與結(jié)節(jié)明顯相關(guān)的局部壓迫的臨床癥狀;

2.結(jié)節(jié)進(jìn)行性生長(zhǎng),臨床考慮有惡變傾向或合并甲狀腺癌高危因素;

3.腫物位于胸骨后或縱隔內(nèi);

4.合并甲亢,內(nèi)科治療無(wú)效及甲狀腺自主性高功能腺瘤和毒性多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。

注:手術(shù)治療良性甲狀腺結(jié)節(jié)后如發(fā)生甲減,應(yīng)及時(shí)給予LT4替代治療;術(shù)后不建議采用TSH抑制治療來(lái)預(yù)防結(jié)節(jié)再發(fā)。

對(duì)于惡性甲狀腺結(jié)節(jié),手術(shù)治療則是最主要的治療方法。對(duì)于性質(zhì)未定的甲狀腺結(jié)節(jié),例如TBSRTC III、IV和V類(lèi)結(jié)節(jié),則需要視情況決定是否手術(shù)治療。
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