風(fēng)濕病多稱之為“痹證”“痹病”，是指因正氣不足，肝腎虧虛，風(fēng)、寒、濕、熱諸邪雜合侵襲人體，痹阻氣血而發(fā)生的肢體關(guān)節(jié)、肌肉疼痛、痠重、麻木、屈伸不利、甚則關(guān)節(jié)變形或累及臟腑的一類病證等。常呈慢性病程，纏綿難愈，正氣虧虛、外感六淫、痰濁瘀血是痹證的三大致病因素，三者之間密切相關(guān)，錯綜復(fù)雜。南通市中醫(yī)醫(yī)院風(fēng)濕科吳堅
中醫(yī)藥治療風(fēng)濕病具有悠久歷史，方法眾多，手段多樣。總體治療大法包括祛風(fēng)散寒、溫經(jīng)利濕、清熱解毒、涼血活血、化痰祛瘀、滋補(bǔ)肝腎、健脾益氣、補(bǔ)益氣血、搜剔通絡(luò)等。應(yīng)用蟲類藥治療風(fēng)濕病，具有很獨特地作用，經(jīng)過歷代醫(yī)家不斷實踐探索，取得良好效果?，F(xiàn)作一探析：
1 蟲類藥在風(fēng)濕病中的應(yīng)用
蟲類藥是動物藥組成的一部分，其形體較小，多數(shù)屬昆蟲類。由于它是“血肉有情”、“蟲蟻飛走”之品，具有獨特的藥性，為歷代醫(yī)家所重視。
1．1蟲類藥頗多，鉆透剔邪，搜風(fēng)通絡(luò)，消腫定痛是其主要特點 應(yīng)用蟲類藥治療痹證早在《神農(nóng)本草經(jīng)》中就有豐富記載，宋代諸醫(yī)家在治療痹證方藥上則有更大進(jìn)展。后經(jīng)歷代醫(yī)家不斷地總結(jié)發(fā)展，使蟲類藥在治療痹證上發(fā)揮出更好的功效。歷代醫(yī)家一致認(rèn)為：蟲類大多具有鉆透剔邪，搜風(fēng)通絡(luò)，消腫定痛，祛濕化痰，止痙破血等功效，可治驚厥、卒中、痙證、痿證、痹證等病癥。對于痹證的治療有人認(rèn)為蟲類藥當(dāng)首選，如清代葉天士云：“風(fēng)寒濕三氣合而為痹，經(jīng)年累月，外邪留著，氣血俱傷，化為敗瘀凝痰，混處經(jīng)絡(luò)，須用蟲類搜剔，以動藥使血無凝著，氣可宜通”。故而他取“蟲蟻迅速飛走之靈”的特征，借其“俾飛者生升，走者降，血無凝著，氣可宣通，搜剔絡(luò)遂之瘀類”的特點治療痹證，在其治痹的醫(yī)案中常用全蝎、蜈蚣、地龍、露蜂房、水蛭、蠶砂、蟅蟲、蜣螂蟲、穿山甲等蟲類藥，倡導(dǎo)用活血化瘀及蟲類藥同用以搜剔宣通經(jīng)絡(luò)，為治療久痹、頑痹奠定了基礎(chǔ)，同時亦成后世臨床應(yīng)用蟲類藥的指導(dǎo)原則。
1. 2 臨證靈活辨證，風(fēng)寒濕痰瘀諸癥候，注意兼夾 用于治療痹證的蟲類藥主要有全蝎、蜈蚣、地龍、蜂房、僵蠶、蠶砂、白花蛇、土鱉蟲、穿山甲、蜣螂蟲、烏梢蛇 蘄蛇、蟬衣、蛇蛻等。臨床應(yīng)用須根據(jù)蟲類藥各自的特點，結(jié)合臨床病證特點，進(jìn)行辨證論治，擇其優(yōu)者而用?？傮w來說，治療痹證的蟲類藥大體可分3類：風(fēng)濕熱痹選用清熱通絡(luò)祛風(fēng)的地龍、僵蠶、蠶砂、蜂房。風(fēng)寒濕痹選用全蝎、蜈蚣、白花蛇。痹兼熱毒選用烏蛇、蟬衣、蛇蛻、水牛角等，痹兼淤積選用土鱉蟲、穿山甲、水蛭。各種痹證均可選用烏梢蛇、蘄蛇。地龍味咸性寒能清熱止痙，祛風(fēng)通絡(luò)，常用于治療熱痹、行痹和頑痹?！侗静菥V目》載其“地龍主歷節(jié)痛”。露蜂房咸甘，長于祛風(fēng)通絡(luò)，止痛解毒，用于治療頑痹；僵蠶咸甘平，能祛風(fēng)清熱，祛痰止痙，可用于行痹、熱痹、筋痹，《本草匯言》言其“凡諸風(fēng)、痰、氣、火、風(fēng)毒、熱毒，濁逆結(jié)滯不清之病，投之無有不應(yīng)”；蠶砂甘辛微溫，能祛風(fēng)濕，通絡(luò)止痛，可用于濕熱頑痹。全蝎味辛甘，性溫有毒，能祛風(fēng)解痙，攻毒散結(jié)，走竄經(jīng)絡(luò)，為治療風(fēng)痰之要藥，可以治療風(fēng)濕寒痹關(guān)節(jié)疼痛較劇烈。蜈蚣通絡(luò)止痛功效與全蝎相似。張錫純言其：“蜈蚣走竄之力最速，內(nèi)而臟腑，外而經(jīng)絡(luò)，凡氣血凝聚之處皆能開之”。兩藥相配，外達(dá)經(jīng)絡(luò)，內(nèi)走筋骨，能祛風(fēng)除濕散寒祛瘀，化痰止痛，為歷代醫(yī)家所推崇。土鱉蟲咸寒，能逐瘀散結(jié)活血；穿山甲咸微寒，可通絡(luò)散瘀消腫，兩者皆適用于外傷引起的風(fēng)濕痹痛，而穿山甲用于脈痹最佳?！侗静萸笳妗费云洹拔┢渖聘Z，所以通達(dá)經(jīng)絡(luò)，無處不到，且能入肝與胃?！卑谆ㄉ?、蘄蛇、烏梢蛇，皆有搜風(fēng)通絡(luò)之作用，而以白花蛇效力最雄，蘄蛇次之，烏梢蛇效遜。白花蛇性溫有毒，可治頑痹，但不可久服。烏梢蛇甘平無毒，各種痹證皆可適用，久服無妨；蘄蛇介于兩者之間，甘溫?zé)o毒，諸痹可用?？梢婏L(fēng)濕病臨床證候多端，應(yīng)用蟲藥尚須靈活辨證，注意兼夾。
全蝎、蜈蚣、地龍、水蛭、土鱉蟲、烏梢蛇等蟲類藥都入肝經(jīng)，具有祛風(fēng)止痙、逐瘀通絡(luò)的功效。肝藏血，主筋爪。風(fēng)濕病有時從肝論治也取得較好療效。
1. 3 注意配伍加減，溫化清補(bǔ)行消互用，相得益彰 蟲類藥的臨床應(yīng)用，除應(yīng)注意各藥的特性以發(fā)揮其特長外，還要善于與其他藥物密切配合，這樣才能提高臨床療效。痹證寒濕盛者用烏蛇、蠶砂，并配以川烏、桂枝、蒼術(shù)、細(xì)辛溫陽散寒祛濕；熱盛者用地龍，并配以石膏、寒水石、律草、忍冬藤瀉熱通絡(luò)；夾痰者用僵蠶，配制南星、白芥子祛風(fēng)化痰；夾瘀者土鱉蟲，并配以桃仁、紅花破瘀開結(jié)；痛盛者用全蝎或蜈蚣研末吞服，并配以延胡索或烏頭以定痛，；關(guān)節(jié)僵腫變形者合用露蜂房、僵蠶、蜣螂蟲，并配以澤蘭、白芥子透絡(luò)散腫；背部著痹疼痛劇烈難受者，用九香蟲溫陽理氣，并配以杜仲、秦艽補(bǔ)腎通絡(luò)；病變在腰脊者，合用烏蛇、露蜂房、土鱉蟲，并配以狗脊、續(xù)斷、補(bǔ)骨脂行壯腰通督。因為蟲類藥多走竄性偏燥，在應(yīng)用時注意適當(dāng)配以滋陰養(yǎng)血補(bǔ)肝腎之品，如地黃、石斛、熟地黃、當(dāng)歸、白芍、牛膝、續(xù)斷、杜仲、淫羊藿、阿膠、鹿角膠、鹿角霜、龜甲膠或補(bǔ)氣養(yǎng)血的方劑如黃芪桂枝五物湯、四物湯與之相伍，制其偏性，防其耗血之弊，使之燥而不傷，滋而不膩，取相得益彰之效。
如章次公先生應(yīng)用蟲類藥治療痹證的經(jīng)驗，值得借鑒。其用藥特點可概括為：一．結(jié)合證型，配合用藥。運(yùn)用蟲類藥時，善借草木藥石之品，結(jié)合證型，兼顧整體。二．結(jié)合藥性，選擇用藥。章次公先生對蟲類藥研究有素，熟諳藥物性能，選擇用藥，常自出新意，既能發(fā)揮各藥之特長，又能根據(jù)辨證論治的原則，巧與其他藥物配伍，以協(xié)同增效，頗有得心應(yīng)手之妙。三．滋陰養(yǎng)血，以防燥弊。有些蟲類藥有燥血之弊，故章次公先生處方中常加用益血養(yǎng)陰之品，如熟地，當(dāng)歸，雞血藤，玉竹，枸杞以制其弊，緩其燥性，提高療效。凡陰虧血燥者，則酌情減量。四．散用丸散，宿邪緩攻。章次公先生運(yùn)用蟲類藥經(jīng)常配成丸散劑，以便常服。認(rèn)為運(yùn)用丸散劑型，用量少節(jié)約藥材，便于口服，且更有利于藥物發(fā)揮作用。其丸常用阿膠，龜鹿二仙膠烊化與末藥調(diào)和而成，驅(qū)邪同時又補(bǔ)氣血陰陽之本。章次公先生在處方中特別注意藥物的制法，常運(yùn)用低溫炙焙的方法，既減輕了藥物的毒性及腥味，減少對胃腸的刺激，又取得了較佳的療效。五．權(quán)衡劑量，以效為度。運(yùn)用蟲類藥嚴(yán)格控制劑量，從小劑量逐漸加量。用量不會過大，用時不至過久，即“中病即止，勿使過劑”。
2 蟲類藥在風(fēng)濕病中的應(yīng)用規(guī)律
2. 1蟲類藥治療風(fēng)濕病現(xiàn)代醫(yī)學(xué)病種 蟲類藥治療風(fēng)濕病，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)較多的病種包括風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、骨性關(guān)節(jié)炎、腰腿痛、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、皮肌炎等。應(yīng)用較少的包括白塞氏病、成人斯蒂爾病等。
2. 2 應(yīng)用蟲類藥治療風(fēng)濕病的劑型 從眾多醫(yī)家看，湯劑最多，丸、散藥次之，較少外用。 蟲類藥應(yīng)盡可能制成丸、散、片劑等使用，既可節(jié)省藥材，提高療效，又便于服用，減少病人看到后不必要的恐懼心理。
2. 3 應(yīng)用蟲類藥治療風(fēng)濕病的時間。往往視情而定，長短不一。短可數(shù)天，長則數(shù)年。
2．4 應(yīng)用蟲類藥治療風(fēng)濕病往往與其他藤類草藥配伍。一般治療風(fēng)濕病往往辨證論治或結(jié)合經(jīng)驗用藥，與藤類藥如雷公藤、青風(fēng)藤、海風(fēng)藤、忍冬藤、絡(luò)石藤、雞血藤、天仙藤等配伍。
3 蟲類藥在風(fēng)濕病應(yīng)用中的注意點
3．1辨證選藥。新痹、頑痹，久痹體質(zhì)尚可，疼痛劇烈、關(guān)節(jié)腫脹有痰瘀之人用之多宜。
3．2合理配伍，協(xié)同增效，切忌堆砌組方。使用蟲類藥治療風(fēng)濕病要熟知蟲類藥藥性，遵照中醫(yī)辨證論治總原則，合理配伍，不是簡單三、五種疊加使用。
3．3審察利弊，減少毒副作用。使用蟲類藥治療風(fēng)濕病，要注意觀察，蟲藥多燥，此類藥物多服久服，易破氣耗血，故宜用一、三味，另以黃芪、黨參之屬補(bǔ)氣助其搜剔逐邪，也可以配當(dāng)歸、白芍、生地黃、玉竹、淮山藥、丹參等養(yǎng)血滋陰之品，以制偏勝，相互配合，增強(qiáng)療效。體質(zhì)瘦弱，乏力明顯，有胃脘痛，月經(jīng)過多者慎用或不用。有些蟲類藥有小毒，長期服用，對肝腎功能有一定影響，部分人可出現(xiàn)血尿。有人對蟲類藥過敏，往往是初次使用者，輕者，邊使用邊觀察，癥情不加重，繼續(xù)使用，也可加入地膚子、徐長卿、白蘚皮、蟬衣，煎湯服用，如癥情加重，則停止使用。
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