導(dǎo)
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本期學習兒科學·新生兒與新生兒疾病。紅色加粗字體為重點內(nèi)容，希望大家加深記憶。備考不是一兩天的事情，希望大家能夠每天堅持下來。如果覺得文章不錯，記得告訴自己的朋友哦。
一、新生兒特點與護理
（一）新生兒的分類方法
1.按胎齡分類：
（1）早產(chǎn)兒：指胎齡＜37周的新生兒，又稱未成熟兒。
（2）足月兒：指胎齡≥37周至＜42周的新生兒。
（3）過期產(chǎn)兒：指胎齡≥42周的新生兒。
2.按出生體重分類：
正常出生體重兒：指出生體重為2500～4000g
小于2500g低出生體重兒，高于4000g巨大兒
（二）正常足月兒和早產(chǎn)兒的外觀特點與生理特點
1.外觀特點
早產(chǎn)兒
足月兒
皮膚
絳紅，水腫，毳毛多
紅潤，皮下脂肪豐滿，毳毛少
頭
頭更大，占且身的1/3
頭大，占全身的1/4
頭發(fā)
細而亂，如絨線頭
分條清楚
耳廓
軟，缺乏軟骨，耳舟不清楚
軟骨發(fā)育良好，耳舟成形，直挺
乳腺
無結(jié)節(jié)或結(jié)節(jié)
結(jié)節(jié)>4mm，平勻7mm
外生殖器
男嬰睪丸未降或未全降，陰囊少皺裂；婦嬰大陰唇不發(fā)育，不能遮蓋小陰唇
男嬰睪丸已降至陰囊，陰囊皺裂形成；女嬰大陰唇發(fā)育，可覆蓋小陰唇及陰蒂
指（趾）甲
未達指（趾）尖
達到或超過指（趾）尖
跖紋
足底紋理少
足紋遍及整個足底
2.生理特點
（1）呼吸系統(tǒng) ：胎兒肺里充滿液體，出生后口鼻擠出了1/3，其余的被毛細血管和淋巴管吸收。吸收延遲----濕肺。
肺泡表面活性物質(zhì)：維持肺張力。
妊娠28周：羊水內(nèi)出現(xiàn)；妊娠35周：羊水內(nèi)肺泡表面活性物質(zhì)迅速增加。
缺乏：肺透明膜病和肺不張。
正常成人呼吸頻率：16-20次/分。剛出生的嬰兒：60-80次/分，1小時后40-50次/分
（2）消化系統(tǒng)：嬰兒的胃呈水平位，吃多了溢奶；新生兒生后24小時內(nèi)排出胎便，3～4天排完。
（3）泌尿系統(tǒng)：嬰兒出生時腎小球濾過率低，排酸能力低，濃縮功能差不能迅速有效地處理過多的水和溶質(zhì)，易造成水腫或脫水癥狀。
（4）造血系統(tǒng)：有兩個交叉：
年齡
高
低
出生時
中性粒細胞
淋巴細胞
出生后6天
淋巴細胞
中性粒細胞
4-6歲
中性粒細胞
淋巴細胞
（5）神經(jīng)系統(tǒng)：-----發(fā)育最快最早。
脊髓末端---第三四腰椎下緣，腰椎穿刺應(yīng)在L4/5間隙進針（成人腰穿一般在L3、4。）
（6）體溫調(diào)節(jié)：產(chǎn)熱棕色脂肪，散熱靠體表。
其原因有：
①體表面積相對較大、容易散熱。
②體溫中樞調(diào)節(jié)不穩(wěn)定。
③棕色脂肪少，產(chǎn)熱量少。
（7）能量和體液代謝：足月兒每日鈉需要量1-2mmol/(kg·d)
早產(chǎn)兒每日鈉需要量3-4mmol/(kg·d)
3%鹽水12ml/kg可提高血鈉10mmol/L
（三）新生兒的護理
1.保暖：
（1）暖箱濕度：相對濕度50%～60%
（2）暖箱溫度：
1kg的嬰兒出生10天以內(nèi)，需要溫度35度（2斤10天需35）
1.5kg的嬰兒出生10天以內(nèi)，需要溫度34度（3斤10天需34）
2kg的嬰兒出生2天以內(nèi)，需要溫度34度（4斤2天需34）
●記憶：2斤小10需35，3斤小10需34，4斤小2也34
2.喂養(yǎng) ：吸吮能力差或不會吞咽的早產(chǎn)兒可用鼻胃管喂養(yǎng)，每次進食前應(yīng)抽吸胃內(nèi)容物，有殘留奶（上次喂的奶還有1/3殘留在胃里）則減量，如持續(xù)仍有殘留奶則改用鼻空腸導(dǎo)管。
3.新生兒生后應(yīng)立即肌注維生素K1 1mg，早產(chǎn)兒連續(xù)用3天，以預(yù)防新生兒出血癥。
二、新生兒窒息
新生兒窒息的本質(zhì)：缺氧。
（一）、臨床表現(xiàn)
新生兒窒息：Apgar評分是一種簡易的、臨床上評價剛出生嬰兒狀況和復(fù)蘇是否有效的可靠指標。對生后1分鐘內(nèi)嬰兒的呼吸、心率、皮膚顏色、肌張力及對刺激的反應(yīng)等五項指標評分（注意其與體溫沒有關(guān)系），五項指標每項2分，共10分評分越高，表明窒息程度越輕。
評分：8～10分無窒息，4～7分為輕度窒息，0～3分為重度窒息。
新生兒Apgar評分標準（考點）
體 征 出生后一分鐘內(nèi) 評分標準
0分
1分
2分
心跳次數(shù)
0
>=100
呼吸
無
呼吸淺表，哭聲弱
呼吸佳，哭聲響
肌張力
松弛
四肢屈曲
四肢活動好
彈足底或?qū)Ч懿灞欠磻?yīng)
無反應(yīng)
有些動作
反應(yīng)好
皮膚顏色
紫或白
軀干紅，四肢紫
全身紅
注：Apgar評分與體溫無關(guān)
（二）、治療
1.ABCDE復(fù)蘇方案：
A（airway）：盡量吸凈呼吸道黏液。 A是根本
B（breathing）：建立呼吸，增加通氣 B是關(guān)鍵
C（circulation）：維持正常循環(huán)，保證足夠心搏出量
D（drug）：藥物治療。
E（evaluation）；進行動態(tài)評價。
E貫穿于整個復(fù)蘇過程之中
三、新生兒缺氧缺血性腦病
新生兒缺氧缺血性腦?。℉IE）----新生兒窒息后的嚴重并發(fā)癥。
（一）臨床表現(xiàn)：
1.輕度：出生24小時內(nèi)癥狀最明顯，出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)興奮性改變
2.中度：出生24至72小時癥狀最明顯，出現(xiàn)驚厥
3.重度：72小時以上癥狀最明顯，出現(xiàn)昏迷
注：只要出現(xiàn)驚厥就是中度，只要出現(xiàn)昏迷就是重度。
（二）治療：只考中度
1.供氧、糾正酸中毒
2.抗驚厥治療：新生兒：苯巴比妥首選，負荷量20mg/kg
年長兒：地西泮首選
3.腦水腫治療：首選甘露醇；
4.肺水腫：速尿。
四、新生兒黃疸
血中未結(jié)合膽紅素過高在新生兒可引起最嚴重并發(fā)癥膽紅素腦?。ê它S疸），常導(dǎo)致死亡和嚴重后遺癥。
一、新生兒膽紅素代謝特點
1.膽紅素生成相對較多：新生兒每日生成膽紅素約為成人的2倍多。
新生兒8.8mg／（kg.d）
成人3.8mg／（kg.d）
原因如下：
（1）紅細胞數(shù)量過剩
（2）紅細胞壽命較短
（3）旁路膽紅素來源較多
2.轉(zhuǎn)運膽紅素能力不足
3.肝功能發(fā)育差
4.膽紅素腸肝循環(huán)增加：這里首選要明白膽紅素的腸肝循環(huán)，膽紅素在膽內(nèi)貯存，進食后分泌到肝內(nèi)，再通過門靜脈進入到腸道，然后再返回到肝臟的循環(huán)。由于新生兒腸道內(nèi)正常菌群尚未建立，不能將進入腸道的結(jié)合膽紅素還原成膽原素，所以出現(xiàn)生理性的黃疸。
二、新生兒生理性和病理性黃疸的鑒別
生理性黃疸特點
病理性黃疸特點
一般情況
良好
不好
黃疸出現(xiàn)時間
生后2～3天
生后24小時以內(nèi)
消退時間
5～7天后逐漸消退
>2周
血清膽紅素
足月兒＜221μmol／L（12.9mg／dl）
早產(chǎn)兒＜257μmol／L（15mg／dl）
足月兒＞221μmol／L（12.9mg／dl）
早產(chǎn)兒＞257μmol／L（15mg／dl）
每日血清膽紅素升高
＜85μmol／L（5mg／dl）
每日＞85μmol／L（5mg／dl）
總結(jié)：
生理性：一般情況好；2-3日出現(xiàn)；出現(xiàn)晚，消退快（1-2周）；膽紅素指標，小于221或12.9。
病理性：一般情況差；于24小時內(nèi)出現(xiàn)；出現(xiàn)早，消退慢（>2周）；膽紅素大于221或12.9。
新生兒引起黃疸的疾病有：新生兒溶血病、新生兒敗血癥
五、新生兒溶血病
新生兒溶血病系指母、子血型不合，母血中對胎兒紅細胞的免疫抗體IgG通過胎盤進入胎兒循環(huán)，發(fā)生同族免疫反應(yīng)而引起的溶血。
●ABO血型不合（最常見）：母親一定為O型，子為A或B型
●Rh血型不合（癥狀較重）：只見于母親為Rh陰性，子為Rh陽性。
一、臨床表現(xiàn)：溶血=黃疸+貧血
1.黃疸：Rh溶血病多在24小時內(nèi)出現(xiàn)黃疸，而ABO溶血病者多在第2～3天出現(xiàn)黃疸。
2.貧血：由于紅細胞被破壞，血色素下降而引起。（以前講過只要出現(xiàn)黃疸+貧血，就是溶血性貧血）
3.肝脾大：肝脾大多見于Rh溶血病，ABO溶血病肝脾大較少。
4.膽紅素腦?。ê它S疸）：為新生兒溶血病的最嚴重并發(fā)癥，未結(jié)合膽紅素（游離膽紅素、直接膽紅素）通過血腦屏障，與神經(jīng)組織結(jié)合產(chǎn)生膽紅素腦?。ê它S疸），主要表現(xiàn)為神經(jīng)系統(tǒng)損害。如嗜睡、反謝減弱、肌張力減低。
二、實驗室檢查與診斷
常規(guī)檢測母、子血型，若母為O型或Rh陰性時應(yīng)檢查父親血型
三、治療
1.光照療法（首選）：藍光照射波長420-470；是目前應(yīng)用最多而安全有效的措施，可以預(yù)防核黃疸，但不能阻止溶血的發(fā)展，所以只用于癥狀輕的。
2.換血療法：用于癥狀重的。
●換血療法的指征：
①產(chǎn)前已明確診斷，出生時臍血總膽紅素＞68μmol／L（4mg／dl），血紅蛋白低于120g／L，伴水腫、肝脾大和心力衰竭者（只要題干里出現(xiàn)了合并癥，就要采用換血）
②足月兒：血清膽紅素＞20mg／dl；
③早產(chǎn)兒：
體重1500g者，血清膽紅素＞15mg／dl；
體重1200g者，血清膽紅素＞12mg／dl
換血量：一般為患兒血量的2倍（約150～180ml／kg）
●（考點）
ABO血型溶血病換和患兒血型相同的血
Rh溶血病應(yīng)采用與母親同型的血（Rh陰性血）
六、 新生兒敗血癥
一、病因
1.病原菌：新生兒敗血癥以葡萄球菌最為常見，其次是大腸埃希菌等G-桿菌。
2.感染途徑
（1）產(chǎn)前感染 母孕期感染，血內(nèi)有細菌時可經(jīng)胎盤血行感染胎兒，又稱宮內(nèi)感染。
（2）產(chǎn)時感染 細菌上行污染羊水，或胎兒能過產(chǎn)道時吸入引起感染
（3）出生后感染 是最常見的感染途徑，細菌由臍部進入引起感染，也可以由呼吸道、消化道等侵入血液。
二、臨床表現(xiàn)：溶血=黃疸+出血
1.黃疸：有時是敗血癥的惟一表現(xiàn)，表現(xiàn)為生理性黃疸迅速加重、或退而復(fù)現(xiàn)。
2.出血傾向：皮膚黏膜淤點、淤斑、針眼處滲血不止，消化道出血、肺出血等（注意新生兒溶血是沒有出血的）
3.休克、皮膚呈大理石樣花紋
4.肝脾大：出現(xiàn)較晚，一般為輕至中度大
實驗室檢查：首選血培養(yǎng)。
三、治療
抗菌療法用藥原則：①早用藥。②靜脈給藥。③聯(lián)合給藥。④療程要足。一般1～2周，重癥2～3周。
葡萄球菌宜選用選青霉素，第一代頭孢或萬古老霉素。
革蘭陰性桿菌宜用氨芐青霉素或第三代頭孢
如果效果不好，可以根據(jù)血培養(yǎng)進行調(diào)整。
七、新生兒寒冷損傷綜合征
新生兒寒冷損傷綜合征又稱新生兒硬腫癥（就是冷損傷引起的新生兒皮膚硬腫）。
一、臨床表現(xiàn)：新生兒硬腫癥=低體溫+皮膚硬腫
不吃、不哭也不動、體溫不升，體重不增、（“五不一低下”）
1.低體溫：常降至35℃輕癥為30～35℃；重癥＜30℃
2.皮膚硬腫：發(fā)生的順序：小腿→大腿外側(cè)→整個下肢→臀部→面頰→上肢→全身
●記憶歌訣：小腿大腿都是下肢，臀面上肢都是全身
硬腫范圍可按：頭頸部20%，雙上肢18%，前胸及腹部14%，背及腰骶部14%，臀部8%，雙下肢26%計算。（注：該范圍和燒傷沒有任何關(guān)系）
●記憶歌訣：頭頸20，雙9上，臀8下肢為26，胸腹背骶各14
3.分度：
程度 硬腫范圍 體溫（肛溫）
輕度 ＜50% 30～35℃
重度 ＞50% ＜30℃
二、治療
1.復(fù)溫 是治療新生兒低體溫的關(guān)鍵，
（1）輕度（肛溫＞30℃）置于30～34℃暖箱，力爭使患兒6～12小時內(nèi)體溫恢復(fù)正常
（2）重度（肛溫＜30℃） 則先以高于患兒體溫1～2℃的暖箱溫度開始復(fù)溫（復(fù)溫不能快），每小時提高箱測溫1℃（不＞34℃），使患兒體溫在12～24小時恢復(fù)正常。
2.控制感染：根據(jù)血培養(yǎng)和藥敏結(jié)果選用抗生素
3.糾正器官功能紊亂：如果心率低者可用多巴胺。
4.熱量和液體補充
