濁瘀命名，正本溯源敢為先
痛風(fēng)是西醫(yī)的病名，而非中醫(yī)病名。中醫(yī)臨床必須以中醫(yī)理論為指導(dǎo)，中、西醫(yī)病名只能并存和相互對照，而不能并用，更不能以西醫(yī)病名取代中醫(yī)病名。中醫(yī)病名代表中醫(yī)對疾病最本質(zhì)的認(rèn)識(shí)，有利于把握疾病的全局和全過程的一般規(guī)律，有利于臨床施治，臨床上對常見風(fēng)濕病病種都有相對應(yīng)的中醫(yī)病名，如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎稱為“尪痹”，強(qiáng)直性脊柱炎稱為“大僂”，骨關(guān)節(jié)炎稱為“骨痹”，干燥綜合征稱為“燥痹”，系統(tǒng)性紅斑狼瘡稱為“陰陽毒”，……唯獨(dú)嘌呤代謝性紊亂所致的痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎中西醫(yī)病名同為“痛風(fēng)”。這不是簡單的命名問題，而是對疾病本質(zhì)的認(rèn)識(shí)問題。
中醫(yī)在歷代文獻(xiàn)中提到的痛風(fēng)是廣義的痹證，包括白虎、歷節(jié)等。而西醫(yī)學(xué)之痛風(fēng)則是指嘌呤代謝紊亂引起高尿酸血癥的“痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎”及其并發(fā)癥，病名雖同，概念則異。朱丹溪在《丹溪手鏡》中，將痹列為十一，痛風(fēng)十三，清楚表明兩者非同一病癥?！吨嗅t(yī)大辭典》中“痛風(fēng)”的名詞解釋亦明確指出并不是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)代謝性疾病“痛風(fēng)”，僅是突出了疼痛的特點(diǎn)。如中西醫(yī)病名均采用“痛風(fēng)”，則易混淆，不利于臨床治療與研究。
朱良春認(rèn)為：痛風(fēng)之名，中西醫(yī)病名雖同，概念則異。從臨床上看，該病多以中老年人，形體豐腴，或有飲酒史，喜進(jìn)膏粱肥甘之人為多；關(guān)節(jié)疼痛多以夜半為甚，或有結(jié)節(jié)，或潰脂溢。從病因來看，受寒受濕雖是誘因之一，但不是主因，濕濁瘀滯內(nèi)阻才是其主要病機(jī)，而非風(fēng)邪作祟，故提出了“濁瘀痹”新病名。
“濁瘀痹”新病名的創(chuàng)立，它概括了痛風(fēng)“濁毒瘀滯”的病機(jī)本質(zhì)，既有別于西醫(yī)，又統(tǒng)一于中醫(yī)痹證范疇，補(bǔ)充了《黃帝內(nèi)經(jīng)》《金匱要略》中有關(guān)痹證的分類不足，提出濁、瘀、痰內(nèi)邪互為因果致痹的論點(diǎn)，更是對《黃帝內(nèi)經(jīng)》“風(fēng)寒濕三氣雜至合而為痹”、外邪致痹理論的繼承發(fā)展。
濁瘀內(nèi)阻，脾腎不足是根源
對于痛風(fēng)的病機(jī)，歷代醫(yī)家多囿于外邪或兼夾郁火致病之說，而朱良春卻有著獨(dú)特的認(rèn)識(shí)。他認(rèn)為此病絕不僅僅是簡單的熱痹，或熱毒瘀滯而致。其背后更深的原因是痰濕阻滯血脈之中，難以泄化，與血相結(jié)而為濁瘀，這也是朱良春將痛風(fēng)命名為“濁瘀痹”的原因。
朱良春認(rèn)為，痛風(fēng)多以中老年、形體豐腴，或有飲酒史、喜進(jìn)膏粱肥甘之品、關(guān)節(jié)疼痛以夜半為甚，且有結(jié)石，或潰流脂液為特征。這都說明該病正是因濁瘀滯留于經(jīng)脈，則骨節(jié)腫痛、結(jié)節(jié)畸形，甚則潰破，滲溢脂膏；或郁閉化熱，聚而成毒，損及脾腎為痛風(fēng)的發(fā)病機(jī)制。凡此皆濁瘀內(nèi)阻使然，實(shí)非風(fēng)邪作祟。濁瘀是內(nèi)因，是主因。受寒、受濕、飲食等因素只是體內(nèi)病變前提下的誘發(fā)因素。
筆者進(jìn)一步解釋，濁與清對立而統(tǒng)一，濁是病理現(xiàn)象，濁能生痰、生熱、生火，而火熱都能轉(zhuǎn)變?yōu)槎?，就?huì)出現(xiàn)各種復(fù)雜的癥狀。在痛風(fēng)證治中，濁毒是導(dǎo)致關(guān)節(jié)腫痛、潰流脂濁，甚則后期出現(xiàn)關(guān)格的致病因素，而尿酸鹽就相當(dāng)于人體的濁毒。
泄?jié)峄?，調(diào)益脾腎為大法
針對濁瘀痹的病因病機(jī)，治療主要采用泄?jié)峄?、推陳致新，調(diào)益脾腎、正本清源，善用蟲藥，協(xié)同增效，這是朱良春及其傳承人多年臨證體悟的寶貴經(jīng)驗(yàn)。
筆者帶領(lǐng)傳承團(tuán)隊(duì)成員，根據(jù)“泄?jié)峄?、調(diào)益脾腎”的治療大法，研制了醫(yī)院制劑“痛風(fēng)顆粒”，選用土茯苓、萆薢、蠶砂、威靈仙等瀉降濁毒、通利苯節(jié)；鬼箭羽、赤芍、益母草、澤蘭等活血化瘀、利水瀉下。至于調(diào)益之法，乃調(diào)整、促進(jìn)之義，而不同于單純的補(bǔ)益，況且補(bǔ)益不當(dāng)，易產(chǎn)生助熱上火、蘊(yùn)濕生痰、阻遏氣機(jī)等弊端，更致濁瘀難化。故用蒼術(shù)、首烏等運(yùn)脾益腎、燥濕解毒。主藥土茯苓，不但有利濕化濁的功效，古代醫(yī)籍中記載土茯苓還有治梅毒之療。薏苡仁健脾利濕，兼能化痰濁；蠶砂祛風(fēng)濕，止痹痛，兼有和胃化濁瘀之功。諸藥相伍，共奏激濁揚(yáng)清、化瘀通絡(luò)、調(diào)益脾腎之功。
朱良春認(rèn)為，在痛風(fēng)發(fā)病的過程中，濕濁痰瘀是始終貫穿的病理產(chǎn)物。濁毒瘀結(jié)內(nèi)生，與脾、腎兩臟清濁代謝的紊亂有關(guān)，脾腎功能失健，其運(yùn)轉(zhuǎn)輸布和氣化蒸發(fā)失常，水谷精微可化生濕濁、痰飲、瘀血等，停積體內(nèi)，阻礙氣血運(yùn)行，濁瘀又可損及臟腑的生理功能。如此互為因果，形成惡性循環(huán)。脾腎不足、功能失調(diào)是發(fā)病的基礎(chǔ)，是痛風(fēng)反復(fù)發(fā)作纏綿難愈的內(nèi)在因素，調(diào)益脾腎，正本清源，可以恢復(fù)和激發(fā)機(jī)體整體的功能，以杜絕和防止痰濕濁瘀的產(chǎn)生，從而抑制和減少尿酸的生成。
朱良春是我國著名的蟲類藥學(xué)家，善用蟲類藥治療疑難病，蟲類藥通閉解結(jié)功效顯著，運(yùn)用泄?jié)峄鏊幣c蟲類藥配伍，能明顯改善癥狀，提高療效。關(guān)節(jié)灼熱、焮紅腫痛者，配以羚羊角粉或水牛角、廣地龍清熱通絡(luò)；關(guān)節(jié)劇痛、痛不可近者，伍以全蝎、蜈蚣搜風(fēng)定痛；關(guān)節(jié)腫大、僵硬畸形者，參以穿山甲、蜣螂蟲開瘀破結(jié)；伴有結(jié)節(jié)，痛風(fēng)石者，投以僵蠶、牡蠣化痰軟堅(jiān)；腰背酸楚、骨節(jié)冷痛者，用以鹿角霜、蜂房溫經(jīng)散寒。在痛風(fēng)濁毒痰瘀膠固，氣血凝滯不宣，經(jīng)絡(luò)閉塞階段，配伍蟲蟻搜剔鉆透、化痰開瘀之品，往往能出奇制勝。
分期辨治，鞏固療效為關(guān)鍵
朱良春強(qiáng)調(diào)，痛風(fēng)在自然的病程中有各期的臨床特點(diǎn)，如急性期熱毒濁瘀突出，炎性反應(yīng)明顯。慢性期痰濁瘀阻與脾腎失調(diào)膠結(jié)，以虛實(shí)夾雜為多見。間歇期雖處于輕微關(guān)節(jié)癥狀的緩解狀態(tài)，但仍存在脾腎不足、濁瘀未清、正虛邪戀之征象。
實(shí)質(zhì)上這正是痛風(fēng)三期不同階段所反映“邪盛”“正虛”消長演變出現(xiàn)的證候變化，濁毒瘀滯、脾腎失調(diào)始終是痛風(fēng)致病的主線。痛風(fēng)雖表現(xiàn)為局部痹痛，關(guān)節(jié)病變?yōu)橹?，?shí)際上是臟腑功能失調(diào)、升降失常、氣血失和的全身性疾病。
筆者在朱良春先生的指導(dǎo)下，2007年承擔(dān)國家“十一五”科技支撐計(jì)劃“痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎中醫(yī)綜合治療方案”課題，南通良春中醫(yī)醫(yī)院組織江蘇省內(nèi)8家醫(yī)院完成480例臨床觀察，該方案采取分期治療的方法，以“泄?jié)峄?、調(diào)益脾腎”為主要治法，貫穿痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎治療全過程：急性期以痛風(fēng)顆粒加新癀片具有明顯降低血尿酸水平，消腫止痛、改善關(guān)節(jié)功能的作用；間歇期采用痛風(fēng)顆粒能夠維持體內(nèi)血尿酸的正常水平，防止痛風(fēng)反復(fù)發(fā)作；慢性期合用濃縮益腎蠲痹丸具有蠲痹消石的功效?！笆晃濉逼陂g又組織國家中醫(yī)藥管理局痛風(fēng)協(xié)作組5家醫(yī)院采用上述治療方案完成205例臨床驗(yàn)證，其臨床療效滿意，且較為鞏固，不易復(fù)發(fā)，得到行業(yè)內(nèi)及評(píng)審專家的認(rèn)可。
基礎(chǔ)治療
（1）急性發(fā)作期要臥床休息，抬高患肢，注意保護(hù)受累關(guān)節(jié)。
（2）低嘌呤飲食，禁酒限煙。
（3）飲足夠的水，保持每日尿量在2000毫升以上。
辨證用藥經(jīng)驗(yàn)
常用藥：以土茯苓、萆薢、薏苡仁、威靈仙等泄?jié)峤舛局?，配伍赤芍、地鱉蟲、桃仁、地龍等活血化瘀之品，促進(jìn)濕濁泄化，溶解瘀結(jié)，推陳致新，增強(qiáng)療效。
隨癥加減：蘊(yùn)遏化熱者，可加清泄利絡(luò)之葎草、虎杖、三妙丸等；痛甚者伍以全蝎、蜈蚣、延胡索、五靈脂以開瘀定痛；漫腫甚者，加僵蠶、白芥子、陳膽星等化痰藥，加速消腫緩?fù)?；關(guān)節(jié)僵腫，結(jié)節(jié)堅(jiān)硬者，加穿山甲、蜣螂、蜂房等可破結(jié)開瘀，既可軟堅(jiān)消腫，亦利于降低血尿酸指標(biāo)。如在急性發(fā)作期，宜加重土茯苓、萆薢之用量；證候偏熱者，配用生地、寒水石、知母、水牛角等以清熱通絡(luò)；證候偏寒者，加制川烏、草烏、川桂枝、細(xì)辛、淫羊藿、鹿角霜等以溫經(jīng)散寒；體虛者，選用熟地黃、補(bǔ)骨脂、骨碎補(bǔ)、生黃芪等以補(bǔ)腎壯骨；腰痛血尿時(shí)加通淋化石之品，如金錢草、海金砂、芒硝、小薊、茅根等；如腎功能不全，宜加用六月雪、扦扦活，并配合使用中藥灌腸，若已呈“關(guān)格”之危局，則需配合血透；如并發(fā)肝功能損害，加用田基黃、垂盆草、五味子、羚羊角粉等；并發(fā)血糖偏高，可加鬼箭羽、萹蓄；并發(fā)心血管疾病，加薤白、降香、紅景天等；并發(fā)高脂血癥，加荷葉、決明子等。
急性期
（1）治法：泄?jié)峄觥⒄{(diào)脾益腎、活血止痛。
（2）推薦用藥：①痛風(fēng)顆粒，每次2包，每日3次；②新癀片，每次3片，每日3次。
間歇期
（1）治法：泄?jié)峄?、調(diào)脾益腎。
（2）推薦用藥：痛風(fēng)顆粒，每次1包，每日3次。
慢性期
（1）治法：泄?jié)峄觥⒀a(bǔ)脾益腎、蠲痹消石。
（2）推薦用藥：①痛風(fēng)顆粒，每次2包，每日3次；②有痛風(fēng)結(jié)石者選用濃縮益腎蠲痹丸，每次1包，每日3次。
李某，男，51歲，西安人。初診：2014年9月13日。
患者有“痛風(fēng)”病史20余年，疼痛反復(fù)發(fā)作，發(fā)作時(shí)自服秋水仙堿緩解疼痛，未正規(guī)降尿酸治療?！案哐獕骸辈∈?年，長期服用苯磺酸左旋氨氯地平，血壓控制不良。2014年4月份有“腦出血”病史。2014年8月上旬，患者出現(xiàn)頭痛伴認(rèn)知功能減退，煩躁不安，胡言亂語．在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查頭顱DWI示“左側(cè)顥葉、左側(cè)海馬區(qū)、左側(cè)枕葉新鮮腦梗灶”，予對癥處理，住院治療期間出現(xiàn)痛風(fēng)急性發(fā)作，癥狀持續(xù)無法緩解。于2014年9月13日來南通良春中醫(yī)醫(yī)院診治，由5個(gè)家屬陪同輪椅推入診室，躁動(dòng)，譫語，無法對答，膝踝關(guān)節(jié)紅腫，觸之灼熱，壓之退縮。查尿酸：589.6μmol／L，ESR：20mm／h，CRP：6.7mg／L。以泄?jié)峄?、調(diào)益脾腎、蠲痹通絡(luò)為治療大法，配合中藥外敷和針灸理療。中藥處方：痛風(fēng)湯(院內(nèi)協(xié)定處方)、蠲痹湯(院內(nèi)協(xié)定處方)加生黃芪50克，川芎10克，生水蛭8克，鳳凰衣7克，莪術(shù)7克，荷葉30克。每日1劑水煎服。治療1周，關(guān)節(jié)腫痛明顯減輕，并且精神癥狀亦逐漸改善。2周后能自行行走，對答如流，并送上錦旗以示謝意。住院1個(gè)月，基本恢復(fù)正常，帶藥門診隨訪，通過飲食控制、適度功能鍛煉等健康管理，經(jīng)治療9個(gè)月體重減輕30斤，能生活自理。
按：該例患者因認(rèn)知障礙，影像學(xué)檢查提示急性腦梗發(fā)作，治療期間痛風(fēng)急性發(fā)作，考慮到腦梗的發(fā)作與高尿酸密切相關(guān)，診療方案以泄?jié)峄?、調(diào)益脾腎、蠲痹通絡(luò)的抗痛風(fēng)整體辨證為主，治療2周，不但痛風(fēng)發(fā)作得到控制，同時(shí)腦梗引起的精神癥狀也得到改善和恢復(fù)。
痛風(fēng)湯為泄?jié)峄龇ǖ幕痉?，蠲痹湯為益腎蠲痹法的基本方，以土茯苓、萆薢、薏苡仁、威靈仙等泄?jié)峤舛局?，配伍赤芍、地鱉蟲、桃仁、地龍等活血化瘀通絡(luò)之品，兩方共奏祛風(fēng)、解痙、抗灸、解毒、抗過敏之功，迅速消除高尿酸血癥對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的毒性作用，使血管炎癥得以恢復(fù)，因此，在治療痛風(fēng)的同時(shí)，腦梗的癥狀也隨之緩解。
國醫(yī)大師朱良春倡立以“濁瘀痹”作為痛風(fēng)的中醫(yī)病名，突出痛風(fēng)的發(fā)生主要病理因素為“痰”和“瘀”，脾腎功能失調(diào)，濕濁痰瘀難以泄化，濁瘀聚而成毒所致。而腦梗死(中風(fēng)病)的病因病機(jī)中也以“痰”和“瘀”為主，兩者病變本質(zhì)緊密相關(guān)，因此其發(fā)生、發(fā)展必然互相影響。
文中方藥請?jiān)卺t(yī)師指導(dǎo)下使用
新媒體編輯：朱蕗鋆
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