本文來源：中華健康管理學(xué)雜志, 2018,12(5) : 385-388.
近年來，腦卒中嚴(yán)重危害我國居民的健康和生命，造成沉重的疾病負擔(dān)，所以必須加大宣傳力度，提倡早期預(yù)防。腦卒中首次發(fā)病風(fēng)險評估是開展一級預(yù)防的重要方法和手段。通過風(fēng)險評估有助于早期識別腦卒中高危人群，制定個體化卒中預(yù)防方案和對策，使高危個體提高腦卒中風(fēng)險意識，自覺采取干預(yù)預(yù)防措施。風(fēng)險評估工具有助于醫(yī)生識別那些可從干預(yù)治療中獲益的個體，對可能發(fā)生腦卒中風(fēng)險者起到積極的預(yù)警作用。下面介紹一些近年國內(nèi)外推薦使用的腦卒中發(fā)病風(fēng)險評測的量表和預(yù)警工具，這些量表和預(yù)警工具一般都經(jīng)過大樣本人群的研究驗證，具有較好的使用價值。
弗萊明翰卒中風(fēng)險評估量表
弗萊明翰卒中風(fēng)險評估量表（Framingham stroke profile，F(xiàn)SP）是最早提出并得以廣泛應(yīng)用的簡易卒中風(fēng)險評估工具，對于指導(dǎo)卒中高危個體的一級預(yù)防決策具有重要價值。該量表是1991年由Wolf等在美國弗萊明翰研究的基礎(chǔ)上創(chuàng)建，用于評估普通人群未來10年心腦血管病的發(fā)病風(fēng)險。1994年, D'Agostino等結(jié)合高血壓治療前后血壓水平的變化改良了FSP，提高了對腦卒中發(fā)病風(fēng)險的預(yù)測能力。2011年美國心臟協(xié)會（AHA）/美國卒中協(xié)會（ASA）腦卒中一級預(yù)防指南推薦使用此量表進行腦卒中發(fā)病風(fēng)險評估。改良的FSP已在我國人群中得到初步驗證，結(jié)果顯示其可預(yù)測國人腦卒中發(fā)病風(fēng)險，但有研究認為可能會高估一些發(fā)病風(fēng)險。
匯集隊列方程
匯集隊列方程（pooled cohort equations）基于多項大型隊列（ARIC研究、CARDIA研究、Framingham研究等）的研究數(shù)據(jù)獲得，用以評估未來10年動脈粥樣硬化性心血管疾病（atherosclerotic cardiovascular disease，ASCVD）發(fā)生風(fēng)險。該工具可以通過網(wǎng)站（http://my.americanheart.org/cvriskcalculator）、手機APP等不同的路徑，輸入年齡、性別、種族、總膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、收縮壓、降壓藥物治療、是否患有糖尿病、吸煙等危險因素獲得10年發(fā)生心腦血管病的風(fēng)險。2014年美國AHA/ASA卒中一級預(yù)防指南也建議使用該工具評估未來10年腦卒中發(fā)生風(fēng)險，對風(fēng)險超過10%的高危人群建議使用阿司匹林預(yù)防腦卒中的發(fā)生。2014年美國膽固醇治療指南也推薦使用該工具來評估未來10年心腦血管病發(fā)生風(fēng)險，用于指導(dǎo)他汀治療的啟動時機及治療強度。匯集隊列方程在部分外部人群驗證中也顯示可能會高估心腦血管病的發(fā)生風(fēng)險，在國人中的應(yīng)用仍需進一步驗證及評估。
卒中風(fēng)險測評手機軟件
卒中風(fēng)險測評軟件（stroke riskometer APP）是由新西蘭學(xué)者于2014年提出的卒中風(fēng)險預(yù)測模型（http://www.world-stroke.org/education/stroke-riskometer），根據(jù)年齡、性別、種族、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、吸煙、飲酒、膳食、體力活動、壓力等20項危險因素，通過手機APP進行測評，可用于預(yù)測20歲以上人群的5年及10年腦卒中發(fā)病風(fēng)險。該測評軟件包含兩個部分，一部分測評個體的腦卒中風(fēng)險，另一部分提供的預(yù)防保健知識，具有干預(yù)功能。該模型驗證人群包含9 501名社區(qū)健康人群（來自新西蘭、俄國、荷蘭），累積隨訪80 308人年。結(jié)果顯示，共有752例卒中事件發(fā)生，該卒中風(fēng)險測評APP能較好預(yù)測未來5年腦卒中發(fā)病風(fēng)險（曲線下面積：男性0.74，女性0.72）。目前對該評估工具的使用和驗證正在全球多國進行，國內(nèi)研究者也參與其中，將進一步評估其在國人中的應(yīng)用價值。
缺血性心腦血管病
10年發(fā)病危險評估表
缺血性心腦血管病10年發(fā)病危險評估表是依據(jù)中美心肺血管疾病流行病學(xué)合作研究隊列隨訪資料，采用Cox比例風(fēng)險模型，以缺血性心腦血管病事件作為預(yù)測模型的因變量，以年齡、收縮壓、BMI、血清總膽固醇、糖尿病和吸煙等6個主要危險因素為自變量，擬合分性別的最優(yōu)預(yù)測模型，最終得出缺血性心腦血管病事件的10年發(fā)病（絕對）危險。同時該研究通過采用獨立人群回代檢驗和計算ROC曲線下面積，證實模型的預(yù)測能力較強，能較好地反映中國人缺血性心腦血管病的綜合發(fā)病危險。
中國多省市隊列研究評估量表
北京心肺血管研究所以1992年建立的'中國多省市隊列研究'為基礎(chǔ)，對31 728例35~64歲隊列人群進行了10年的隨訪。應(yīng)用Cox比例風(fēng)險模型進行危險因素與發(fā)病危險的多因素分析，以冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心?。┖腿毖宰渲凶鳛轭A(yù)測指標(biāo)，以年齡、血壓、總膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、吸煙和血糖等6個危險因素為主要參數(shù)對男女兩性分別建立冠心病和缺血性卒中發(fā)病危險的預(yù)測模型，同時利用該模型計算不同危險水平（即上述6個危險因素不同組合）的個體10年冠心病和缺血性卒中發(fā)病絕對危險。
腦血管功能積分
腦血管功能積分是在腦血管血流動力學(xué)檢測指標(biāo)的基礎(chǔ)上，以統(tǒng)一的積分規(guī)則計算出的綜合評估指標(biāo)。早在國家'八五'科技攻關(guān)等系列課題的資助下，上海市腦血管病防治研究所等單位針對腦血管功能檢測的臨床應(yīng)用基礎(chǔ)及其在腦卒中發(fā)病風(fēng)險評估中的應(yīng)用進行了長期、大樣本人群的研究，建立了定量評估腦卒中風(fēng)險的方法。腦血管功能積分值的范圍為0~100分，最佳截斷點為75分，低于75分定義為腦卒中高危個體，分值越低，腦卒中發(fā)病風(fēng)險越高。目前積分規(guī)則已經(jīng)建立計算機預(yù)測軟件，作為腦血管功能檢測儀的內(nèi)置軟件安裝在檢測儀內(nèi)，受檢個體在完成腦血管功能檢測后即可直接獲得腦血管功能積分值。
2012年，黃久儀等在腦血管功能積分的基礎(chǔ)上作了改進，建立了腦卒中危險因素聯(lián)合腦血流動力學(xué)指標(biāo)預(yù)測腦卒中發(fā)病的模型。根據(jù)10 565人前瞻性隊列人群基線調(diào)查資料和7年隨訪腦卒中發(fā)病資料，分析各危險因素及腦血流動力學(xué)積分與腦卒中發(fā)病風(fēng)險的關(guān)系，用Cox比例風(fēng)險模型，按性別建立傳統(tǒng)危險因素聯(lián)合腦血流動力學(xué)積分綜合的預(yù)測模型。本研究建立的危險因素和腦血流動力學(xué)積分綜合預(yù)測模型的曲線下面積男性為0.84，女性為0.82。
China-PAR風(fēng)險預(yù)測模型
2016年中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院顧東風(fēng)教授團隊，開發(fā)出針對國人動脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）風(fēng)險預(yù)測工具——China-PAR風(fēng)險預(yù)測模型。通過輸入年齡、總膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、糖尿病等綜合指標(biāo)數(shù)據(jù)，能夠借助數(shù)學(xué)模型，計算出10年后個體ASCVD發(fā)病風(fēng)險。China-PAR模型與美國相關(guān)模型相比，對中國人群10年ASCVD發(fā)病風(fēng)險的預(yù)測更加準(zhǔn)確，為我國心腦血管疾病的一級預(yù)防提供了實用的評估工具。
國人腦卒中終生風(fēng)險評估量表
2016年北京安貞醫(yī)院趙冬教授團隊發(fā)表了國人腦卒中終生風(fēng)險評估量表，旨在評估中青年人群卒中終生發(fā)病風(fēng)險。該研究是在中國多省市隊列研究的基礎(chǔ)上，對21 953位35~84歲之間的人群進行了18年的隨訪，期間共917人首發(fā)腦卒中。根據(jù)血壓、血脂、BMI、吸煙、糖尿病等危險因素的數(shù)量不同，把35~60歲之間的中青年人群分為5個不同的等級，分別計算不同危險因素等級人群未來10年腦卒中發(fā)病風(fēng)險以及截至80歲時的終生腦卒中發(fā)病風(fēng)險。結(jié)果顯示，對于合并2個及以上危險因素的35~60歲之間的中青年人群，雖然其未來10年卒中發(fā)病風(fēng)險較低，但終生腦卒中風(fēng)險很高。該風(fēng)險評估量表能有效區(qū)分中青年人群的終生腦卒中風(fēng)險，促進早期預(yù)防的開展，對于指導(dǎo)中青年人群腦卒中風(fēng)險評估和早期干預(yù)具有重要意義。
以上介紹的幾個腦卒中風(fēng)險評估量表或預(yù)警工具哪個更好、更準(zhǔn)確，并無太多相互之間比較的研究證據(jù)。哪個更適合中國人群應(yīng)用也很少有人進行過嚴(yán)謹?shù)谋容^評價。筆者認為，這些量表和預(yù)警工具之間預(yù)測10年腦卒中發(fā)病風(fēng)險的差別不會太大，醫(yī)生要告知人們不要過分計較哪個量表或工具預(yù)測的更準(zhǔn)確。如果被檢測者已經(jīng)達到腦卒中危險個體的標(biāo)準(zhǔn)，最重要的是把注意力集中在如何進行積極的干預(yù)，改變不良生活方式，按照相關(guān)指南積極控制危險因素，即可減少腦卒中的發(fā)病幾率，從而也就達到了評估預(yù)警的目的。至于應(yīng)該選用哪個量表進行評估，可根據(jù)個人的條件或方便程度決定。例如選用手機APP測評對于多數(shù)人都很方便，而對于一些年齡偏大、手機使用有困難的人可讓家里的年輕人幫忙測評。有條件也可到體檢（健康管理）中心或醫(yī)院?？迫ミM行腦血管功能檢測。
美國AHA/ASA卒中一級預(yù)防指南[20]和中國腦血管病一級預(yù)防指南都強力推薦腦卒中首次發(fā)病前的風(fēng)險評估，建議每個具有腦卒中危險因素的個體均應(yīng)進行卒中風(fēng)險評估。因此，風(fēng)險評估已經(jīng)成為腦卒中一級預(yù)防的重要內(nèi)容和手段。腦卒中風(fēng)險評估的目的是從人群中篩查出腦卒中高危個體，想辦法使這些人能夠充分認識到發(fā)生腦卒中的風(fēng)險，并主動采取積極的預(yù)防措施，改變自己的不健康生活習(xí)慣，控制已存在的危險因素，最終減少腦卒中的發(fā)生。
評估個體首次發(fā)生腦卒中的風(fēng)險無論是對接受測評者還是對醫(yī)護人員都有幫助。使用風(fēng)險評估工具可早期識別腦卒中高危人群，評估并監(jiān)測自身腦卒中風(fēng)險以及評價治療和干預(yù)的效果。盡管目前一些腦卒中風(fēng)險評估工具已在推薦應(yīng)用，但危險因素之間交互作用的復(fù)雜性以及受年齡、性別、種族和地理等分層因素影響，在現(xiàn)有風(fēng)險評估工具中還很難做到涵蓋所有可能的影響因素。弗萊明翰卒中風(fēng)險評估量表雖然已在西方國家廣泛使用，但其在不同人群中，不同年齡區(qū)間或不同種族間的有效性尚缺乏驗證。在一些社區(qū)的卒中篩查項目和選擇特定的治療進行卒中一級預(yù)防的指南中已經(jīng)考慮到使用多重風(fēng)險因素作用的卒中風(fēng)險評估工具。這些風(fēng)險評估工具可用于識別還不知道自身有卒中風(fēng)險的高危人群。對出現(xiàn)1項以上危險因素的人進行評估，監(jiān)測個體的卒中風(fēng)險，評價治療和干預(yù)的效果。為選擇治療評估風(fēng)險進行分層，并為進一步的診斷性檢查提供合理指導(dǎo)。需要說明的是，卒中風(fēng)險評估并不是'算命'。測評者不要過分著眼于評估結(jié)果是否很準(zhǔn)確，特別是那些高危者應(yīng)把重點放在如何改變自己的不良生活方式和積極主動控制高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙、大量飲酒等一些明確的卒中危險因素，這樣就能達到很好的預(yù)防作用，大大減少腦卒中的發(fā)病風(fēng)險。
大量的研究已經(jīng)證明腦卒中是可以預(yù)防的。重視開展一級預(yù)防是我國腦卒中防治的根本出路。有效的預(yù)防是減輕腦卒中疾病負擔(dān)的最佳方法，包括社區(qū)人群一級預(yù)防和針對卒中患者的二級預(yù)防。腦卒中一級預(yù)防是指在疾病發(fā)生前的預(yù)防，即通過早期改變不健康的生活方式，積極主動地控制各種致病危險因素（包括高血壓、吸煙、糖尿病、血脂異常、酗酒、缺乏體力活動、頸動脈狹窄等），從而達到使腦卒中不發(fā)生或推遲發(fā)病年齡的目的。二級預(yù)防是針對發(fā)生過一次或多次腦血管病的患者，通過尋找血管事件發(fā)生的原因，治療可逆性病因，糾正所有可干預(yù)的危險因素，以減少卒中復(fù)發(fā)。從芬蘭、美國和日本等發(fā)達國家的防治經(jīng)驗來看，借助有效的一級預(yù)防可使腦卒中發(fā)病率大大降低。
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