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避短——ATD 藥物不良反應(yīng)淺析

目前國(guó)內(nèi)主要是甲巰咪唑、丙基硫氧嘧啶。但 ATD 治療可出現(xiàn)一些不良反應(yīng)，常見(jiàn)的主要為：

? 過(guò)敏反應(yīng)：以藥疹較常見(jiàn)，發(fā)生率約為 5%，癥狀較輕者不必停藥，可加用抗組織胺藥物控制。對(duì)某種藥物發(fā)生輕微過(guò)敏性皮疹者，可試用另一種 ATD。但重度皮疹應(yīng)停藥，不宜換用另一種 ATD。

? 肝毒性：ATD 可導(dǎo)致臨床、亞臨床肝損害。亞臨床肝損害無(wú)癥狀，僅肝功能異常，ALT 升高不超過(guò)正常上限的 3 倍，持續(xù)時(shí)間較短，但發(fā)生率高達(dá) 30%。臨床肝損害可有厭食、惡心、嘔吐、右上腹痛、黃疸等癥狀，肝功能持續(xù)明顯異常，多為進(jìn)行性加重，發(fā)生率約為 1%。

MMI 與 PTU 的肝毒性及膽汁淤積性肝炎的發(fā)生率相似。MMI 肝損害以肝內(nèi)淤膽為主，PTU 多為變態(tài)反應(yīng)性肝炎伴肝細(xì)胞損傷。由于 PTU 可導(dǎo)致嚴(yán)重的致死性肝衰竭的發(fā)生，故目前 PTU 不再作為一線治療藥物。

? 血象變化：以粒細(xì)胞減少最常見(jiàn)，少數(shù)患者可有粒細(xì)胞缺乏，以及貧血、血小板減少等。當(dāng)白細(xì)胞<4×109/L，但中性粒細(xì)胞>1.5×109/L 時(shí)，一般不必停藥，可減少 ATD 的劑量，同時(shí)加用升白細(xì)胞藥物，密切隨訪。白細(xì)胞<3×109/L 或中性粒細(xì)胞少于 1.5×109/L 應(yīng)立即停藥。發(fā)生粒細(xì)胞缺乏應(yīng)積極搶救，禁止換用其他 ATD。

? 血管炎：MMI 與 PTU 均可誘發(fā) ANCA 相關(guān)小血管炎，但發(fā)生率較低，以 PTU 多見(jiàn)。

? 其他：關(guān)節(jié)痛、胃腸道不適等，MMI 和 PTU 兩藥的發(fā)生率相似。

揚(yáng)長(zhǎng)——合理用藥經(jīng)驗(yàn)分享

國(guó)內(nèi)外最新的研究表明，ATD 的不良反應(yīng)多數(shù)病情輕微，嚴(yán)重不良反應(yīng)較少，而且與劑量存在相關(guān)性，多發(fā)生在接受治療后的數(shù)月內(nèi)。隨著劑量的減少，不良反應(yīng)也相應(yīng)減少。例如丹麥、日本等多個(gè)國(guó)家的研究顯示，80%～90% 的 ATD 相關(guān)的肝毒性、粒細(xì)胞減少發(fā)生于治療后最初 3 個(gè)月或復(fù)發(fā)后重新治療、ATD 劑量較大時(shí)，隨著 ATD 劑量減少，后續(xù)發(fā)生不良反應(yīng)者極少。

目前尚無(wú)良策預(yù)判患者是否會(huì)發(fā)生藥物不良反應(yīng)，但一些措施可減少發(fā)生。盡管療效與 ATD 劑量相關(guān)，但避免劑量過(guò)大、選擇合適的藥物則極其重要。治療前應(yīng)該詢(xún)問(wèn)有無(wú)過(guò)敏史，肝臟、造血系統(tǒng)等疾病，核查肝功能、血常規(guī)是否正常。需要注意的是甲亢本身亦可導(dǎo)致白細(xì)胞減少、肝功能異常。

在 ATD 應(yīng)用期間，尤其是初始用藥階段、劑量較大時(shí)，至少應(yīng)該每 2～4 周進(jìn)行肝功能、血常規(guī)等檢測(cè)。告誡患者一旦出現(xiàn)發(fā)熱、咽痛、全身不適、黃疸等相關(guān)癥狀，應(yīng)該立即停藥就診。對(duì)于已經(jīng)出現(xiàn)相關(guān)副作用者，則積極進(jìn)行處理。例如，肝損傷時(shí)要及時(shí)進(jìn)行護(hù)肝治療。發(fā)生粒細(xì)胞缺乏時(shí)，要采取無(wú)菌隔離措施，注意抗生素、重組人粒細(xì)胞集落刺激因子的應(yīng)用。有嚴(yán)重的關(guān)節(jié)痛、游走性多關(guān)節(jié)炎時(shí)，應(yīng)立即停藥。