概念
1996年美國自主神經(jīng)協(xié)會和美國神經(jīng)病學(xué)學(xué)會在共識中指出，體位性低血壓（OH）是指站立3 min內(nèi)血壓下降【收縮壓（SBP）≥20 mmHg或舒張壓（DBP）≥10 mmHg】。2011年美國自主神經(jīng)協(xié)會聯(lián)合歐洲自主神經(jīng)協(xié)會聯(lián)盟、世界神經(jīng)病學(xué)聯(lián)盟自主神經(jīng)研究組、美國神經(jīng)病學(xué)學(xué)會自主神經(jīng)分會對OH的概念進行了補充：①包括臥位高血壓（SH）在內(nèi)的基線高血壓患者，血壓下降要求SBP≥30 mmHg；②對診斷MSA的血壓要求更加嚴格（血壓下降SBP≥30 mmHg或DBP≥15 mmHg）。超過3 min出現(xiàn)OH被稱為延遲性體位性低血壓，延遲性低血壓的出現(xiàn)意味著疾病發(fā)展的早期階段，有研究報道指出延遲性體位性低血壓的患者在未來10年內(nèi)，有一半患者將會轉(zhuǎn)化為典型的OH。在人群報道中65歲以上人群OH的總體發(fā)生率約20%，帕金森患者中30%~50%出現(xiàn)OH。
非神經(jīng)源性體位低血壓（Non-neurogenic OH）是指非神經(jīng)系統(tǒng)病變導(dǎo)致的OH，包括各種原因?qū)е碌男妮敵隽拷档秃脱苁湛s功能減弱。神經(jīng)源性體位低血壓（nOH）則是由于神經(jīng)系統(tǒng)疾病累及到自主神經(jīng)功能障礙，如交感控制的中樞通路受損，或節(jié)后交感神經(jīng)變性導(dǎo)致腎上腺素受體激活障礙等，導(dǎo)致不能在正常的體位變化中實現(xiàn)血壓的反射調(diào)整，從而出現(xiàn)OH的表現(xiàn)。nOH臨床表現(xiàn)既有OH，也有SH，且心率反應(yīng)性差。
nOH的分類
臨床表現(xiàn)對nOH的提示意義
當患者有相關(guān)的主訴或者已經(jīng)發(fā)現(xiàn)OH，應(yīng)重點從兩方面尋找。一方面是從自主神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀中尋找是否有更多的支持自主神經(jīng)損害的其他表現(xiàn)，包括排尿、胃腸道功能、視力的變化以及生殖系統(tǒng)的變化；另一個方面就是從神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀和體征中尋找，包括認知、錐體外系的表現(xiàn)、小腦的體征以及周圍神經(jīng)疾病。
四步法識別nOH
1.相近的病史和查體——提高認識：5類人群，10個問題
1. 懷疑或診斷伴自主神經(jīng)損害的神經(jīng)退行性疾病時（PD、MSA、PAF、DLB）。
2.無法解釋的跌倒或暈厥。
3.診斷伴自主神經(jīng)損害的周圍神經(jīng)病時。
4.70歲以上老年，虛弱，或存在多重用藥。
5.體位性頭暈或非特異性站立位癥狀。
1.近期有無暈倒？
2.站立位有無頭暈或頭重腳輕？
3.站立位有無視物障礙？
4.站立位有無呼吸困難？
5. 站立位有無腿發(fā)軟？
6.站立位有無頸部疼痛？
7. 上述癥狀是否隨坐下或躺下而改善或消失？
8.上述癥狀是否晨起或餐后加重？
9.近期有無跌倒？
10.有無其他在站立位時3~5 min內(nèi)出現(xiàn)的癥狀，并隨坐下或躺下而改善消失？
以上任何一題是肯定性回答，都需要進一步檢查！
2. 血壓監(jiān)測——發(fā)現(xiàn)OH
●臥立位血壓：標準化測量，可延遲至10 min；
●傾斜試驗（HUT）；
●動態(tài)血壓監(jiān)測（ABPM）;
●平均血壓：＜75 mmHg。
3.心率反應(yīng)性——鑒別OH/nOH
●△HR＜15；
●△HR/△SBP＜0.5 bpm/mmHg。
4.合并用藥回顧——排除非神經(jīng)源性原因（藥物因素）
相關(guān)藥物
藥物類別
藥品名稱
α1拮抗劑
多沙唑胺、哌唑嗪、坦索羅辛、特拉唑嗪
利尿劑
速尿、托拉塞米、雙氫克尿噻、乙酰唑胺、螺內(nèi)酯
硝酸鹽
硝普鹽、硝酸異山梨脂、硝酸甘油
β阻滯劑
普萘洛爾、美托洛爾、阿替洛爾、比索洛爾、卡維地洛、拉貝洛爾
三環(huán)類抗抑郁藥
阿米替林、去甲替林、丙咪嗪、去郁敏
磷酸二酯酶抑制劑
西地那非、伐地那非、他達拉非
α激動劑
可樂定、胍法辛
輔助檢查
nOH的輔助檢查有助于對疾病的確診，常規(guī)的輔助檢查包括血液的化驗、代謝方面的篩查、血容量、心臟結(jié)構(gòu)和功能問題以及神經(jīng)系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)損害。除此之外內(nèi)分泌、代謝、腫瘤以及炎性免疫相關(guān)的因素也值得關(guān)注。
治療目標
不以血壓調(diào)整至正常水平為目的，而是著重減輕癥狀負擔(dān)，改善生活治療，減少病死率及致殘率。
nOH的治療
1.去除藥物影響
相關(guān)藥物
藥物類別
藥品名稱
α1拮抗劑
多沙唑胺、哌唑嗪、坦索羅辛、特拉唑嗪
利尿劑
速尿、托拉塞米、雙氫克尿噻、乙酰唑胺、螺內(nèi)酯
硝酸鹽
硝普鹽、硝酸異山梨脂、硝酸甘油
β阻滯劑
普萘洛爾、美托洛爾、阿替洛爾、比索洛爾、卡維地洛、拉貝洛爾
三環(huán)類抗抑郁藥
阿米替林、去甲替林、丙咪嗪、去郁敏
磷酸二酯酶抑制劑
西地那非、伐地那非、他達拉非
α激動劑
可樂定、胍法辛
2.非藥物治療
●改變生活方式：
充分水化：2~3 L/d；
急性飲水：30 min內(nèi)240~480 ml；
鹽攝入：2.3~10 g/d；
頭高位：高于足水平15~22 cm，或10~30°；
身體狀況：下肢力量訓(xùn)練，推薦動感單車、劃船機，不推薦跑步機；
食物：少食多餐，低GI；
避免環(huán)境溫度過熱，如熱水澡、桑拿。
●物理治療（反壓力）：
下肢練習(xí);
呼吸練習(xí)：緩慢深呼吸，鼻息；避免Vaslva。
●外配裝置：齊腰彈力襪、腹帶。
3.單藥治療/聯(lián)合藥物治療
推薦處理流程
總結(jié)
nOH與OH雖然是很單純的臨床現(xiàn)象，但是病理生理機制并不簡單，在多種疾病中均有表現(xiàn)，對于鑒別診斷很重要，此外也給患者帶來生活質(zhì)量的影響。無論是診斷、識別還是治療都有規(guī)范化的步驟可以遵循，值得在臨床工作中加以更多的關(guān)注和應(yīng)用。
參考文獻
1.Kalra DK, Raina A, Sohal S: Neurogenic Orthostatic Hypotension: State of the Art and Therapeutic Strategies. Clin Med Insights Cardiol 2020, 14:1179546820953415.
2.Consensus statement on the definition of orthostatic hypotension, pure autonomic failure, and multiple system atrophy. The Consensus Committee of the American Autonomic Society and the American Academy of Neurology. Neurology 1996 May;46(5):1470. doi: 10.1212/wnl.46.5.1470.
3. Roy Freeman, Wouter Wieling, Felicia B, Axelrod, David G, et al. Consensus statement on the definition of orthostatic hypotension, neurally mediated syncope and the postural tachycardia syndrome. Clin Auton Res(2011) 21:69–72.
4.帕金森病血壓管理專家共識 內(nèi)科理論與實踐 2020，15（3）：176-183.
編輯 | 喬婷婷
審校 | 丁慧鑫
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