1、MDR、XDR及PDR定義
2012年由歐洲與美國疾病預(yù)防控制中心（CDC）共同發(fā)起，歐洲多國專家參與制定一個(gè)MDR、XDR及PDR定義的共識(shí)，目前國內(nèi)多參照此共識(shí)對(duì)不同程度細(xì)菌耐藥進(jìn)行定義。
MDRO（多重耐藥菌）：對(duì)在抗菌譜范圍內(nèi)的3類或3類以上抗菌藥物不敏感（包括耐藥和中介）。在推薦進(jìn)行藥敏測定的每類抗菌藥物中，至少1個(gè)品種不敏感，即認(rèn)為此類抗菌藥物耐藥。
XDR（廣泛耐藥菌）：除1～2類抗菌藥物（主要指多黏菌素類和替加環(huán)素）外，幾乎對(duì)所有類別抗菌藥物不敏感（抗菌藥物類別耐藥的確定同MDR）。
PDR（全耐藥菌）：對(duì)目前臨床應(yīng)用的所有類別抗菌藥物中的所有品種均不敏感。
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?MDR包括XDR、PDR，XDR包括PDR。
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?根據(jù)獲得的藥敏結(jié)果，分析不敏感（耐藥及中介）抗菌藥物的種類，判定菌株是否為MDR、XDR或PDR。
細(xì)菌定植：各種微生物（細(xì)菌）在人體中不同部位定居和不斷生長、繁殖后代，但不產(chǎn)生臨床癥狀，并不能引起機(jī)體致病。
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?定植的微生物必須依靠人體不斷供給營養(yǎng)物質(zhì)才能生長和繁殖，才能進(jìn)而對(duì)人體產(chǎn)生影響（如導(dǎo)致感染）。
通常需綜合患者有無感染臨床癥狀與體征，標(biāo)本的采集部位和采集方法是否正確，采集標(biāo)本的質(zhì)量評(píng)價(jià)，分離細(xì)菌種類與耐藥特性，以及抗菌藥物的治療反應(yīng)等信息進(jìn)行全面分析。
痰液、創(chuàng)面分泌物等是易被定植菌污染的標(biāo)本，若標(biāo)本采集過程操作不規(guī)范，將影響培養(yǎng)結(jié)果的可靠性。應(yīng)高度重視血、腦脊液等無菌部位培養(yǎng)出的多重耐藥革蘭陰性桿菌的陽性結(jié)果，但仍應(yīng)注意排除因標(biāo)本采集不規(guī)范造成的污染。
臨床常見MDRO有耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（ＭＲＳＡ）、耐萬古霉素腸球菌（ＶＲＥ）、產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶（ＥＳＢＬｓ）腸桿菌科細(xì)菌（如大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌）、多重耐藥銅綠假單胞菌（ＭＤＲＰＡ）、多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌（ＭＤＲＡＢ）等。
耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（ＭＲＳＡ）：對(duì)所有β內(nèi)酰胺類抗生素耐藥，并對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類、氨基糖苷類、氟喹諾酮類等抗菌藥物多數(shù)耐藥。
耐萬古霉素腸球菌（ＶＲＥ）：腸球菌在使用糖肽類藥物（萬古霉素）治療過程中，其自身代謝和結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，使細(xì)菌對(duì)糖肽類（萬古霉素）抗菌藥物敏感性下降，甚至出現(xiàn)敏感性完全喪失。
產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ＥＳＢＬｓ）腸桿菌科細(xì)菌（如大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌）：腸桿菌科細(xì)菌對(duì)任何一種第三代及第四代頭孢菌素，以及氨曲南耐藥。
多重耐藥銅綠假單胞菌（ＭＤＲＰＡ）：對(duì)下列八類抗菌藥物中至少三類抗菌藥物耐藥的菌株，包括抗銅綠假單胞菌青霉素類以及其β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑（替卡西林、羧芐西林、哌拉西林、美洛西林、阿洛西林、哌拉西林／他唑巴坦、替卡西林／克拉維酸）、頭孢菌素類其與β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑（頭孢他啶、頭孢哌酮、頭孢吡肟、頭孢哌酮／舒巴坦）、碳青霉烯類（美羅培南、亞胺培南、帕尼培南、比阿培南）、單環(huán)β-內(nèi)酰胺酶類（氨曲南）、氟喹喏酮類（左氧氟沙星、環(huán)丙沙星）、氨基糖苷類（阿米卡星、妥布霉素、慶大霉素）、膦酸類（磷霉素）、多粘菌素類（多粘菌素B、粘菌素E）。
多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌（MDRAB）是指對(duì)下列五類抗菌藥物中至少三類抗菌藥物耐藥的菌株，包括：抗假單胞菌頭孢菌素、抗假單胞菌碳青霉烯類抗生素、含有β內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑( 包括哌拉西林／他唑巴坦、頭孢哌酮／舒巴坦、氨芐西林／舒巴坦)、氟喹諾酮類抗菌藥物、氨基糖苷類抗生素。
廣泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌（XDRAB）是指僅對(duì)1～2種潛在有抗不動(dòng)桿菌活性的藥物[主要指替加環(huán)素和( 或) 多黏菌素]敏感的菌株。
全耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌（PDRAB）則指對(duì)目前所能獲得的潛在有抗不動(dòng)桿菌活性的抗菌藥物( 包括多黏菌素、替加環(huán)素) 均耐藥的菌株。
病原菌 | 宜選藥物 | 備選藥物 | 備注 |
ＭＲＳＡ | 糖肽類（萬古霉素、去甲萬古霉素、替考 | 頭孢洛林、復(fù)方磺胺甲口惡唑、達(dá)托霉素、多西環(huán)素和米諾環(huán)素、磷霉素、夫西地酸、利奈唑胺、利福平、特拉萬星、替加環(huán)素 | 各感染部位的藥物推薦方案不同。膿腫、癤、癰等局部病灶需注意切開引流。 |
ＶＲＥ(糞腸球菌) （對(duì)萬古霉素、鏈霉素和慶大霉素耐藥） | 無明確有效的治療，可考慮達(dá)托霉素。 | 青霉素G或氨芐西林鈉（全身感染），呋喃妥因，磷霉素（僅用于泌尿系感染），通常對(duì)奎奴普丁-達(dá)福普丁耐藥 | 利耐唑胺對(duì)60%-70%病例有效，氨芐西林鈉+頭孢曲松對(duì)氨基糖苷高度耐藥的糞腸球菌所致心內(nèi)膜炎有效。 |
ＶＲＥ(屎腸球菌) （對(duì)萬古霉素、鏈霉素和慶大霉素高度耐藥） | 青霉素G或氨芐西林鈉（全身感染），呋喃妥因，磷霉素（僅用于泌尿系感染） | 大劑量氨芐西林鈉治療可能有效，達(dá)托霉素及替加環(huán)素體外有效。 | |
ＶＲＥ(屎腸球菌) （對(duì)青霉素、氨芐 西林鈉、萬古霉素 耐藥，對(duì)鏈霉素 及慶大霉素高度耐藥） | 利耐唑胺600mg,間隔12h,奎奴普丁-達(dá)福普丁治療有效，可聯(lián)用多西環(huán)素，單用氯霉素對(duì)有些菌血癥有效，呋喃妥因和磷霉素用于治療泌尿系感染。 | 替考拉寧對(duì)部分VRE有效，可聯(lián)用高濃度鏈霉素或慶大霉素，達(dá)托霉素對(duì)多數(shù)菌在體外有效，單用利耐唑胺治療可發(fā)生耐藥。 | |
產(chǎn)ＥＳＢＬｓ腸 | 碳青霉烯類抗生素（多尼培南未被批準(zhǔn)用于肺炎）等。 | β-內(nèi)酰胺類／β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑、頭霉素類、氧頭孢烯類、多粘菌素、替加環(huán)素、磷霉素和呋喃妥因、喹諾酮類和氨基苷類。 | 氟喹諾酮類和氨基苷類不適于產(chǎn)ＥＳＢＬｓ菌株的經(jīng)驗(yàn)性治療，可作為重癥感染的聯(lián)合治療；磷霉素可作為非復(fù)雜性尿路感染的治療藥物，呋喃妥因可用于輕癥尿路感染或尿路感染的序貫治療或維持治療。 |
多重耐藥不 | 多粘菌素Ｂ 或Ｅ、替加環(huán)素。 | 舒巴坦及含舒巴坦的復(fù)合制劑、四環(huán)素類、氨基苷類、碳青霉烯類、喹諾酮類、頭孢菌素類。 | MDRAB：根據(jù)藥敏選用頭孢哌酮／舒巴坦、氨芐西林／舒巴坦或碳青霉烯類抗生素，可聯(lián)合應(yīng)用氨基糖苷類抗生素或氟喹諾酮類抗菌藥物等。 XDRAB：常采用兩藥聯(lián)合方案，甚至三藥聯(lián)合方案。 ①舒巴坦或含舒巴坦復(fù)合制劑聯(lián)合米諾環(huán)素（或多西環(huán)素），或多粘菌素Ｅ，或氨基苷類，或碳青霉烯類等；②多粘菌素Ｅ聯(lián)合含舒巴坦的復(fù)合制劑（或舒巴坦）、碳青霉烯類；③替加環(huán)素聯(lián)合含舒巴坦復(fù)合制劑（或舒巴坦），或碳青霉烯類，或多粘菌素Ｅ，或喹諾酮類，或氨基苷類；④含舒巴坦復(fù)合制劑（或舒巴坦）＋多西環(huán)素＋碳青霉烯類；⑤亞胺培南＋利福平＋多粘菌素或妥布霉素等。 PDRAB：常需通過聯(lián)合藥敏試驗(yàn)篩選有效的抗菌藥物聯(lián)合治療方案。多黏菌素聯(lián)合β內(nèi)酰胺類抗生素或替加環(huán)素是可供選擇的方案，但尚缺少大規(guī)模臨床研究。也可結(jié)合抗菌藥物PK／PD 參數(shù)要求，嘗試通過增加給藥劑量、增加給藥次數(shù)、延長給藥時(shí)間等方法設(shè)計(jì)給藥方案。 |
多重耐藥銅 | 多粘菌素 | 抗假單胞菌青霉素類及酶抑制劑復(fù)合制劑、抗假單胞菌頭孢菌素及其酶抑制劑復(fù)合制劑、抗假單胞菌碳青霉烯類、單環(huán)酰胺類、抗假單胞菌喹諾酮類、氨基苷類。 | MDRPA肺炎治療聯(lián)合用藥：①抗假單胞菌β-內(nèi)酰胺類＋氨基苷類；②抗假單胞菌β-內(nèi)酰胺類＋抗假單胞菌喹諾酮類；③抗假單胞菌喹諾酮類＋氨基苷類；④雙β-內(nèi)酰胺類治療，如哌拉西林／他唑巴坦＋氨曲南；⑤ＰＤＲＰＡ肺部感染，推薦上述聯(lián)合的基礎(chǔ)上再加多粘菌素治療。 |
注意：
1、為避免高估MDRO感染或定植情況，分析時(shí)間段內(nèi)，1名患者住院期間多次送檢多種標(biāo)本分離出的同種MDRO應(yīng)視為重復(fù)菌株，只計(jì)算第1次的培養(yǎng)結(jié)果。
2、不動(dòng)桿菌屬的菌株，絕大多數(shù)為鮑曼不動(dòng)桿菌。
3、通常情況下，對(duì)鮑曼不動(dòng)桿菌有較強(qiáng)作用的藥物也抗銅綠假單胞菌活性。
4、國內(nèi)多使用頭孢哌酮/舒巴坦治療MDR和XDR鮑曼不動(dòng)桿菌感染。通常舒巴坦推薦劑量為≤4.0 g/d，對(duì)MDRAB、XDRAB、PDRAB感染國際上推薦劑量可增加至6.0 g/d，甚至8.0 g/d,分3-4次給藥。
腎功能減退患者，需減少給藥劑量。頭孢哌酮-舒巴坦：常用劑量為 3.0 g（頭孢哌酮2.0g ＋舒巴坦1.0g）每8小時(shí)1次或每6小時(shí)1次，靜脈滴注。
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作者：劉青——荊門市中醫(yī)醫(yī)院
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