肺結節(jié)的臨床診治策略方面，作為一名臨床大夫，除了影像資料，還可以根據(jù)臨床特征、生物學特征（標志物）和風險模型進行初步判斷。
比如臨床特征，要考慮患者的年齡、性別、種族、吸煙史、教育水平、BMI、飲食習慣、肺氣腫或纖維化病史、肺癌家族史、先天遺傳易感性、后天遺傳改變；環(huán)境因素，要考慮二手煙、職業(yè)暴露、室內空氣污染、大氣污染……可把它們作為病人的高危因素，對于結節(jié)性質判定具有參考意義。
關于標志物，肺癌不像前列腺癌或者肝癌那樣，有特異性相對較好的標志物。由于肺癌的異質性和復雜性，肺癌標志物這些年來還一直在研究，如癌胚抗原、DNA甲基化等等，還是有較大意義的。隨著近年來影像組學技術的發(fā)展，相信將來這方面也會有所突破。除此之外，呼吸科還有專門對呼出氣的相關研究，這對結節(jié)的判定也有一定的幫助。
＞8毫米實性結節(jié)和高風險患者，具有活檢的必要性
實際上，對結節(jié)的處理就是根據(jù)良惡性風險預測模型來做決策的，主要根據(jù)低風險、中風險、高風險來做決策。
傳統(tǒng)風險預測模型，（上圖）中間這一部分太大，也就是說難以確定的這部分太大，所以今后若是要發(fā)展，也主要是增加兩邊的部分。
現(xiàn)在的風險模型主要是臨床和影像學參數(shù)，將來會把影像組學的相關參數(shù)加進去，以此提高風險模型的預測能力和預測水平。
對于中風險的病人，原則上術前應該有病理診斷，盡量避免直接進行手術。
有很多指南對非手術活檢的適應癥進行了說明，其中主要是根據(jù)它的大小來判斷。
總體來說，大于8毫米的實性結節(jié)，或者是認為腫瘤風險比較高的，具有活檢的必要性。因為以前的活檢陽性率很低，現(xiàn)在有了導航技術和經皮穿刺活檢技術等，對小結節(jié)的標本獲得率比以前大大改善，所以在這方面將來還會不斷地取得進步。
從呼吸的角度講，可以通過氣道來做各種導航，也可以經胸壁在各種影像的引導下做穿刺，將來還有機器人氣管鏡等等的導航技術，將大大提高活檢效率。
這是一些導航的技術，有虛擬導航支氣管鏡，也有磁導航支氣管鏡，可以看下面的視頻和動畫（共五段）：
需要注意的是：對結節(jié)進行穿刺不一定都能得到陽性結果，所以對陰性病理結果的解釋要非常謹慎。
舉一個病例
這個病人在院外做了穿刺，病理報告是慢性炎癥，后來找我看，我建議收住院，再做一個穿刺。穿刺后病理依然是慢性炎癥，家屬很高興，要求出院。我綜合臨床資料還是不放心，要求再做一次穿刺，結果這一次病理回報就是中分化腺癌，且基因檢測ALK陽性。這就說明，一定要謹慎解釋非手術活檢的陰性結果，因為腫瘤的異質性、操作者的經驗等多方面都會影響到穿刺結果。
＞1.5厘米的高危實性結節(jié)或者是＞8毫米的亞實性結節(jié)，通常考慮手術
對高風險的結節(jié)建議行外科手術。
對高危實性結節(jié)，一般是大于1.5厘米的高危實性結節(jié)，或者是大于8毫米的亞實性結節(jié)，可以考慮手術。但手術有相關的問題，看這個病例：
CT中看到的結節(jié)只有3~5毫米，手術中如何找到這個結節(jié)？所以，術中的定位是非常重要的，這也是現(xiàn)在肺結節(jié)外科處理的一個難點?，F(xiàn)在有很多新的技術，比如進行術中結節(jié)的染色或者標記，對手術很有幫助。
關于肺結節(jié)的影像診斷，主要看結節(jié)的大小，看密度的變化，而容積乘以密度等于質量。將來越來越傾向于用質量對結節(jié)進行分析，因為質量比單獨分開來看要重要很多。
另外，實性成分比值是可以計算的。實性成分比值等于縱膈窗最大徑除以肺窗最大徑，再乘以100%，現(xiàn)在計算機是可以計算出來這個比值的。
磨玻璃結節(jié)占比越大，惡性程度則越低；占比越小，實質成分高，惡性成分概率則高。
對肺結節(jié)可通過影像組學技術提高診斷準確性
如果把所有影像學參數(shù)結合在一起，通過計算機處理，是否能區(qū)別結節(jié)的良惡性？影像組學技術從放射影像中高通量地提取大量的影響特征，應用大量的自動化數(shù)據(jù)，特征化算法，將ROI的影像數(shù)據(jù)轉化為具有高分辨率的可發(fā)掘的特征空間數(shù)據(jù)，這是未來發(fā)展的一個方向。
這是2018年發(fā)表在Radiology上的研究，把影像組學技術進行了一個特色性的提取。
再來看看IPN影響分析新概念，這是基于影像組學的影像活檢，研究對象是確診NSCLC的422個結節(jié)患者，對他們的結節(jié)進行了半自動分割，提取了12個特征，建立了SVM訓練模型，這些是有科學依據(jù)的。
不同的組織浸潤程度可以對應出現(xiàn)不同的影像學表現(xiàn)，因此，可以進行基于影像組學的影像活檢。
剛才提到Biomarkers的問題，以后應該是肺部做CT以后如果發(fā)現(xiàn)問題，就應該做液體活檢，把它的組學技術和影像組學技術綜合起來進行大數(shù)據(jù)分析之后提出一個早期診斷的意見。這是以后的發(fā)展趨勢。
人工智能在醫(yī)學領域將來會發(fā)展迅速，尤其在影像學技術和病理影像圖片的形態(tài)學方面會有更多優(yōu)勢。
如果把人工智能和大數(shù)據(jù)結合起來，對一個結節(jié)進行量化，以臨床大數(shù)據(jù)、影像組學、液體活檢組學數(shù)據(jù)進行綜合分析，最后實現(xiàn)從計算機輔助診斷到計算機診斷，再到臨床處理決策，這是將來的大趨勢。現(xiàn)在有很多生物科技公司正在做這方面的努力和探索。
總結
總體來說，肺結節(jié)是臨床上這些年越來越常見的問題，如果能夠準確迅速地做出判斷，就能避免病人的過度診斷和過度治療，也能夠早期發(fā)現(xiàn)肺癌，提高病人的生存。但是要知道，尤其是1厘米以下的肺結節(jié)，相對而言仍然具有挑戰(zhàn)性，很難非常準確的判定它是良性還是惡性，這需要臨床大夫進一步地探討。我認為，對結節(jié)進行動態(tài)觀察以及對結節(jié)對實性成分的變化的動態(tài)觀察是非常重要的。
陳良安教授答網友問
對于1厘米以下的肺小結節(jié)，哪些影像學的表現(xiàn)是決定它是不是肺癌的關鍵因素？
陳良安教授：肺結節(jié)是不是肺癌，從影像學特征考慮，要觀察大小、形態(tài)、密度等等，但非常具有挑戰(zhàn)，因為幾毫米的結節(jié)往往征象不是很明顯，我個人的體會供大家參考，一是結節(jié)的微血管的變化；二是結節(jié)的動態(tài)變化。如果是磨玻璃結節(jié)，它實性成分的變化很有臨床意義，在臨床中應該高度重視。
低劑量CT能否做好隨訪工作？是否比常規(guī)的CT容易漏診？
陳良安教授：這個問題國際上也有爭議，盡管低劑量CT的劑量較低，但我認為要觀察病灶的動態(tài)變化，它還是不能完全代替常規(guī)CT，尤其是磨玻璃結節(jié)的征象可能會漏掉，所以，如果高度關注這個結節(jié)，常規(guī)CT隨訪可能更加可靠。
50歲以上的高危人群患者如果發(fā)現(xiàn)了肺結節(jié)，是建議直接手術切除還是更提倡影像學引導下穿刺活檢？
陳良安教授：按照標準指南，高危人群要在風險預測模型里評估是中風險還是高風險，如果是高風險可選擇直接手術，如果是中風險建議先做活檢。穿刺要結合臨床上來具體考慮，如穿刺部位的難易程度、并發(fā)癥發(fā)生的可能性等。如果結節(jié)和很多血管混在一起，或者是靠近胸膜，這個時候最好直接手術。要根據(jù)每個病人的個體情況來綜合考慮。
循環(huán)血腫瘤細胞檢測，對于肺結節(jié)早期診斷是否有價值？
陳良安教授：這是現(xiàn)在非常有前景的檢測方法，與其他多種檢測手段，如腫瘤細胞循環(huán)DNA以及影像組學技術等，以后將會成為一組方法，共同分析結節(jié)的良性惡性可能，給臨床提供參考。但目前還沒有非常好的大宗循證醫(yī)學數(shù)據(jù)，所以現(xiàn)在各個指南里并沒有把它納入進去。
對于單發(fā)的肺結節(jié)，腫瘤標記物的檢測有沒有幫助？是不是一定要去做？
陳良安教授：有幫助，而且建議要做相關檢測，盡管它的陽性率不是那么高，現(xiàn)在臨床用的這些腫瘤標志物，陽性率估計在30%左右。但若能看到腫瘤標記物動態(tài)的變化，對臨床來說是非常有意義的。
專家介紹
陳良安
主任醫(yī)師、教授，博士生導師，專業(yè)技術二級，解放軍總醫(yī)院肺癌與呼吸病介入診療中心主任，全軍呼吸病研究所所長，全軍重點實驗室及北京市重點實驗室主任，國家和軍隊特殊津貼專家，中央保健專家、總后科技銀星。中華醫(yī)學會呼吸病學分會副主任委員，中國醫(yī)師協(xié)會呼吸分會副會長 等。
梁志欣
解放軍總醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科副主任，醫(yī)學博士、副主任醫(yī)師、副教授、碩士生導師，中華醫(yī)學呼吸病分會青年委員，中國醫(yī)藥教育協(xié)會介入微創(chuàng)呼吸分會副主任委員，中國醫(yī)師協(xié)會呼吸醫(yī)師分會慢病預防工作組副組長，中國肺癌防治聯(lián)盟全程管理委員會委員等。
* 本文由《呼吸界》編輯 冬雪凝 整理，Jerry 排版。
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