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一、肥胖對(duì)肺功能影響的機(jī)制

肥胖對(duì)肺功能的影響總體可分為化學(xué)機(jī)制和物理機(jī)制。過(guò)量的脂肪不僅會(huì)促進(jìn)一系列炎癥因子的分泌，而且脂肪堆積也會(huì)導(dǎo)致體內(nèi)器官受到擠壓，從而影響肺的呼吸功能^[14]。

肥胖對(duì)肺功能的氣體交換、呼吸力、呼吸耐力以及呼吸控制都有負(fù)面影響。

胸壁和腹部脂肪堆積會(huì)使橫膈膜的運(yùn)動(dòng)受限和胸腔的順應(yīng)性下降^[6]，當(dāng)腹部脂肪沉積時(shí)，壓縮橫膈膜在呼吸期間下降的空間，而胸壁脂肪堆積則會(huì)導(dǎo)致胸廓的膨脹和偏移，導(dǎo)致呼吸肌活動(dòng)能力下降^[14]。

除了這些物理機(jī)制之外，肺功能還可能受到伴隨肥胖的慢性低度炎癥的影響。

肥胖誘導(dǎo)的炎癥和氧化應(yīng)激都與過(guò)量的脂肪組織有關(guān)。

過(guò)量的脂肪組織會(huì)產(chǎn)生一系列的促炎因子，包括瘦素、內(nèi)脂素、腫瘤壞死因子α和IL-6等，均與炎癥過(guò)程直接相關(guān)^[14,15,16]。巨噬細(xì)胞移動(dòng)抑制因子是慢性脂肪組織炎癥的關(guān)鍵因素，脂肪組織內(nèi)的巨噬細(xì)胞不僅有助于炎性細(xì)胞因子的產(chǎn)生，而且還導(dǎo)致局部炎癥反應(yīng)增加，脂肪組織產(chǎn)生的活性氧化物積累則會(huì)增加全身的氧化應(yīng)激反應(yīng)^[17]。

現(xiàn)有的研究結(jié)果顯示，肥胖對(duì)肺功能的影響非常的復(fù)雜，物理機(jī)制和化學(xué)機(jī)制并不是單方面發(fā)生作用的，越來(lái)越多的研究結(jié)果表明，脂肪因子紊亂、機(jī)械因素和肌肉質(zhì)量變化之間的相互作用均可導(dǎo)致肺功能下降^[18]。

二、肥胖指標(biāo)和肺功能的關(guān)系

1．體重指數(shù)和肺功能的關(guān)系：

超重和肥胖的分類(lèi)主要基于世界衛(wèi)生組織定義的體重指數(shù)，肥胖定義為體重指數(shù)≥30 kg/m²。

在慢阻肺患者群體中，體重指數(shù)較高的患者比低體重指數(shù)和正常體重指數(shù)的患者的生存期更長(zhǎng)^[2]。文獻(xiàn)報(bào)道，體重指數(shù)高于正常范圍[（22~25）kg/m²]之后，每升高5 kg/m²與全因病死率增加30%相關(guān)^[19]。2018年伊朗的一項(xiàng)研究納入72例男性慢阻肺患者，結(jié)果表明，體重指數(shù)與FEV₁呈正相關(guān)（r=0.275，P=0.020）^[20]。

Stoll等^[11]回顧性分析了400例穩(wěn)定期慢阻肺患者的臨床資料，發(fā)現(xiàn)正常體重患者的生存率明顯低于超重患者。

以上研究均采用體重和體重指數(shù)作為研究參數(shù)，因?yàn)檫@2項(xiàng)指標(biāo)易于測(cè)量，在大規(guī)模流行病學(xué)研究中經(jīng)常使用，但是這2項(xiàng)指標(biāo)并沒(méi)有提供身體脂肪分布的相關(guān)信息^[17,21]。體重指數(shù)不僅僅是肥胖的指標(biāo)，也是評(píng)估慢阻肺患者營(yíng)養(yǎng)狀況的方法，慢阻肺患者改變生活習(xí)慣在降低體重指數(shù)的同時(shí)可能導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良和肌肉減少，引起呼吸肌功能減退進(jìn)而導(dǎo)致肺功能下降^[22]。

因此，如果僅使用體重和體重指數(shù)作為肥胖的單一測(cè)量指標(biāo)，忽略身體成分的其他方面（例如內(nèi)臟脂肪、脂肪分布或者肌肉含量），沒(méi)有評(píng)估肥胖的類(lèi)型和脂肪分布以及內(nèi)臟脂肪的數(shù)量，可能會(huì)錯(cuò)過(guò)肥胖分布和疾病風(fēng)險(xiǎn)增加之間的關(guān)系^[6,13]，有必要開(kāi)展前瞻性研究以進(jìn)一步澄清各種人體體質(zhì)測(cè)量參數(shù)與慢阻肺各臨床指標(biāo)相關(guān)性^[13]。

2．腰圍和肺功能的關(guān)系：

關(guān)于腰圍對(duì)肺功能影響的研究較少，但腰圍能夠反映腹部脂肪的分布情況，從而觀(guān)察其對(duì)肺功能的影響^[21]。Wehrmeister等^[21]對(duì)腰圍和肺功能關(guān)系進(jìn)行薈萃分析，選擇的10項(xiàng)研究發(fā)表于1999—2011年，結(jié)果顯示腰圍與肺功能參數(shù)呈負(fù)相關(guān)的關(guān)系。也有研究結(jié)果表明，忽略體重指數(shù)指數(shù)，僅通過(guò)腰圍或腰臀比來(lái)衡量的中央型肥胖更容易影響肺容積，而對(duì)氣流阻塞無(wú)直接影響^[23]，Vatrella等^[24]納入600名女性隨訪(fǎng)10年，結(jié)果發(fā)現(xiàn)腰圍與FVC（用力肺活量）下降（P=0.008）和FEV₁/FVC比值增加（P=0.031）顯著相關(guān)。Goto等^[25]納入7 892例慢阻肺患者，發(fā)現(xiàn)腰圍與低肺活量有顯著的負(fù)相關(guān)性，該研究表明在肥胖人群中，胸部限制和呼吸肌無(wú)力之間的不平衡可能導(dǎo)致肺活量下降。Chen等^[26]在正常體重、超重和肥胖的受試者中，研究腰圍與肺功能的關(guān)系，結(jié)果表明腰圍和FVC、FEV₁呈負(fù)相關(guān)，且這種相關(guān)性在性別、年齡和體重指數(shù)類(lèi)別上是一致的，在調(diào)整性別、年齡、身高、體重和吸煙年限后，腰圍增加1 cm，F(xiàn)VC減少13 cm，F(xiàn)EV₁減少11 ml。腰圍作為腹部脂肪沉積的一種測(cè)量方法，與肺功能具有更強(qiáng)的相關(guān)性，但是腰圍也無(wú)法區(qū)分腹部脂肪中皮下脂肪和內(nèi)臟脂肪的分布情況，故還需進(jìn)一步細(xì)化脂肪分布對(duì)肺功能影響的機(jī)制的研究。

3．內(nèi)臟脂肪和肺功能的關(guān)系：

由于體重指數(shù)和腰圍并不能評(píng)估體內(nèi)脂肪的分布情況，內(nèi)臟脂肪對(duì)肺功能的影響越來(lái)越受到關(guān)注。

Thijs等^[27]2014年納入98例50~70歲代謝綜合征非糖尿病患者進(jìn)行橫斷面分析：通過(guò)核磁共掃描得到內(nèi)臟和皮下脂肪組織的含量，結(jié)果顯示內(nèi)臟脂肪與FEV₁和FVC呈線(xiàn)性負(fù)相關(guān)，其他不同的脂肪相關(guān)測(cè)量（皮下脂肪、腰圍和體重指數(shù)）或代謝綜合征的特征均未發(fā)現(xiàn)與肺功能指標(biāo)相關(guān)。Manuel等^[28]2016年對(duì)71例肥胖患者（52%男性）進(jìn)行了27個(gè)月的研究，結(jié)果表明，肥胖患者中，體重指數(shù)與慢性通氣功能衰竭的相關(guān)性較差，最好的獨(dú)立相關(guān)因素是內(nèi)臟脂肪和缺氧通氣反應(yīng)（r=0.50,P=0.001)。2018年，韓國(guó)的一項(xiàng)研究結(jié)果顯示體內(nèi)總脂肪含量以及腹部脂肪組織都和FEV₁和FVC呈負(fù)相關(guān)性，同時(shí)該研究結(jié)果未發(fā)現(xiàn)腹部皮下脂肪組織含量與肺功能下降有關(guān)^[14]。de Oliveira等^[16]在2017年也發(fā)現(xiàn)內(nèi)臟脂肪含量的增加和肺功能的降低有關(guān)，但沒(méi)有發(fā)現(xiàn)皮下脂肪和肺功能變化有關(guān)。2018年Choe等^[14]納入1 145名非吸煙者進(jìn)行綜合健康評(píng)估，包括肺功能測(cè)量和腹部CT測(cè)量脂肪含量，在為期3年的隨訪(fǎng)縱向比較中發(fā)現(xiàn)腹部?jī)?nèi)臟脂肪含量的改變與FEV₁和FVC的變化有負(fù)相關(guān)性（P<0.05)。以上研究結(jié)果表明，內(nèi)臟脂肪的含量與肺功能存在負(fù)相關(guān)性，但其對(duì)肺功能的影響機(jī)制仍需進(jìn)一步的研究證實(shí)^[29,30]。

三、展望

由于肥胖悖論的存在，慢阻肺和肥胖共病受到了廣泛的關(guān)注^[2,12,31,32]。然而目前二者的關(guān)系仍不明確，包括2019年的慢阻肺指南也沒(méi)有針對(duì)合并肥胖的患者治療推薦合適的策略^[33]，臨床醫(yī)生面臨著是否推薦肥胖慢阻肺患者減肥的兩難境地。不過(guò)，目前的數(shù)據(jù)表明，體重指數(shù)在30 kg/m²左右的人存活率最高^[34]，但隨著體重增加，這種影響會(huì)減弱。少數(shù)研究調(diào)查了減肥干預(yù)對(duì)肥胖慢阻肺患者的影響。目前，在clinicaltrials.gov上有1項(xiàng)針對(duì)慢阻肺肥胖人群的減肥試驗(yàn)注冊(cè)（NCT02634268)，該領(lǐng)域尚需更多的關(guān)注，迫切需要進(jìn)行相關(guān)機(jī)制的研究從而為制定治療指南提供參考信息。