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郭洋  沈陽市第十人民醫(yī)院呼吸一科副主任，遼寧省醫(yī)學會結(jié)核分會青年委員，遼寧省中醫(yī)藥學會中醫(yī)肺康復專業(yè)委員會常務委員，遼寧省細胞生物學會分子生物學分會委員，世界內(nèi)鏡協(xié)會呼吸內(nèi)鏡分會理事，中國現(xiàn)代醫(yī)生審稿專家，曾多次被聘任為國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試實踐技能考試主考官，沈陽市科技局項目評審專家。發(fā)表專著兩篇，實用新型發(fā)明專利兩項，曾發(fā)表多篇核心期刊。

case1

女患，13歲 ，間斷發(fā)熱伴咳嗽1個月

查體：手臂及面部白色丘疹，右肺下呼吸音減弱

血常規(guī)：WBC：10.30*10^9/L,NE%:46.7%,中性粒細胞：4.8*10^9/L,

LY%:5.2%,淋巴細胞：3.0*10^9/L。嗜酸性粒細胞%：20.3%，嗜酸性粒細胞：2.10*10^9/L，PPD強陽性 結(jié)核感染斑點試驗：陰性

胸水嗜酸細胞百分比：9.6%  BALF：嗜酸細胞4.0%

血清肺吸蟲抗體：陽性

追問病史：有生食河蝦蟹史，曾食用7-8分熟牛肉

全球范圍內(nèi)，血吸蟲分為三種，曼氏血吸蟲(Schistosoma mansoni)、日本血吸蟲（Schistosoma japonicum）、埃及血吸蟲（Schistosoma haematobium）,日本血吸蟲病更易累及腸道，我國只流行日本血吸蟲，且分布于長江中下游一帶及長江流域以南地區(qū)。肺血吸蟲?。╬ulmonary schistosomiasis）是由于血吸蟲的童蟲、成蟲在肺內(nèi)移行、發(fā)育、寄生，或其蟲卵在肺組織內(nèi)沉著，引起的以肺內(nèi)炎癥、膿腫、肉芽腫、假結(jié)核等為主要表現(xiàn)的病變，也是最常見的異位血吸蟲病。血吸蟲病的傳播媒介主要是釘螺，傳播途徑主要是通過皮膚與疫水接觸，亦可在飲用生水時從口腔黏膜侵入體內(nèi)。發(fā)病季節(jié)多在夏秋季，隨侵入病原體的多寡和肺部病變范圍而異。在急性感染后1～2 周，由于童蟲在體內(nèi)移行過程中所產(chǎn)生的機械性損害和人體對童蟲代謝產(chǎn)物的反應，有不同程度的癥狀。治療血吸蟲病的藥物以吡喹酮首選。肺型血吸蟲病一般預后良好，晚期患者雖經(jīng)抗病原治療，但最終導致肺心病、心力衰竭，預后較差。

我們搜索了些國外文獻，多為一些散發(fā)病案報道：

2018年胸科醫(yī)學年報報道的一個病例，是一位也門的年輕男性，咳嗽、咯血、胸痛1周入院，入院后查肺部CT示右上葉周圍性膿腫，血常規(guī)檢測示以嗜酸粒細胞升高為主的白細胞升高，痰培養(yǎng)及纖支鏡BALF結(jié)果均為陰性。后為確診轉(zhuǎn)入外科應用胸腔鏡及楔形切除右上葉膿腫病灶，術(shù)后良好出院，但術(shù)后病理提示一個罕見的結(jié)果，提示肺吸蟲。 

肺血吸蟲病是一種非常罕見的疾病，與肺結(jié)核、瘧疾難以鑒別，影像常表現(xiàn)為結(jié)節(jié)病變，此患者的空洞表現(xiàn)，更是極為罕見，早期積極的檢查及必要的手術(shù)治療是非常重要的。

第二個病例來自于2019年BMJ，此患者咳嗽、喘息，間斷下腹痛、血尿3個月，無特殊接觸史，曾到英國Lake Volta游泳，無瘙癢及皮膚癥狀，肺CT提示肺部毛玻璃結(jié)節(jié)，囊實混合密度，患者最終做了膀胱組織活檢。

肺型血吸蟲病發(fā)病季節(jié)多在夏秋季，隨侵入病原體的多寡和肺部病變范圍而異。在急性感染后1～2周，由于童蟲在體內(nèi)移行過程中所產(chǎn)生的機械性損害和人體對童蟲代謝產(chǎn)物的反應，有不同程度的癥狀。如弛張熱或低熱（少數(shù)有高熱），咳嗽、咳痰、痰中帶血，胸痛或哮喘，也可有腹痛、瘙癢、蕁麻疹等過敏癥狀。在體內(nèi)成蟲大量產(chǎn)卵時期，相當于初次感染1個月后，最短10余天，最長達2個月，多數(shù)急性起病，嚴重程度不等。臨床表現(xiàn)主要有發(fā)熱，以間歇熱、弛張熱為多見，早晚波動幅度較大，另外患者可有干咳、氣急、胸痛、心悸。肺部聽診可聞及干、濕啰音。嚴重的可引起彌漫性、閉塞性肺小動脈炎，少數(shù)可引起肺動脈高壓和心力衰竭。此期亦可引起嚴重過敏反應，有蕁麻疹、支氣管哮喘、血管神經(jīng)性水腫、淋巴結(jié)腫大等。卵周圍有急性膿腫形成，可以有氣急、哮喘、胸痛、咳血痰或膿血痰。伴隨惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等腹部癥狀在早期相當多見，可以是過敏反應的一部分，但持久的腹瀉都由于蟲卵對腸黏膜刺激所致。肺型血吸蟲病慢性期可表現(xiàn)為血吸蟲性慢性支氣管炎、反復發(fā)作的過敏性肺炎、支氣管擴張癥、胸膜炎等。血吸蟲很少累及肺部，胸部癥狀（如干咳、氣急）可看作為片山熱（Katayama fever）急性感染的一部分，片山熱也稱釘螺熱，類似流感樣癥狀，還可伴發(fā)皮疹：

實驗室檢查：肺型血吸蟲病急性期白細胞總數(shù)和嗜酸性粒細胞計數(shù)增高，嗜酸性粒細胞一般占15%～20%，偶可達70%，嗜酸性粒細胞的增多程度與感染輕重不成比例，重癥患者可不增多，或反見減少，或代以中性粒細胞增多，為病情兇險之兆。慢性血吸蟲病患者的嗜酸性粒細胞一般不超過20%，而晚期病例則增多不明顯。亦可伴有血紅蛋白降低、肝功能異常。糞便檢查直接涂片的陽性率不高，故一般采用沉淀和孵化法。痰檢也可通過直接涂片法或沉淀和孵化法找到蟲卵或毛蚴。直腸黏膜活檢或壓片可找到蟲卵。免疫學檢查如血吸蟲抗原皮內(nèi)試驗、環(huán)卵沉淀實驗、尾蚴膜試驗以及免疫電泳檢測抗原等方法可以提供輔助診斷。

輔助檢查：支氣管鏡  肺型血吸蟲病急性期，部分病例在纖維支氣管鏡下觀察可見支氣管黏膜充血、水腫和黏膜下黃色顆粒；慢性期則有淺表潰瘍，粟粒狀結(jié)節(jié)、瘢痕，支氣管管腔狹窄，分泌物潴留等?？赏ㄟ^支氣管刷檢、支氣管黏膜組織活檢找到血吸蟲卵。所見蟲卵以鈣化殼或空殼（黑色）最為常見，偶見成熟或未成熟活卵，活卵無色透明，其中毛蚴清晰可見。如蟲卵形態(tài)變化可能為死卵，血吸蟲的死卵可長期存留在組織中不消失。

肺血吸蟲病影像學常不典型，但也有一定特征：肺血吸蟲感染后保留在肺血管中的蟲卵周圍的肉芽腫形成和纖維化可能導致閉塞性小動脈炎和肺動脈高壓，HRCT上可表現(xiàn)為肺實變、實變結(jié)節(jié)、周圍有暈的結(jié)節(jié)、毛玻璃混濁等。

A、C示CR及HRCT右肺上葉可見實心結(jié)節(jié)，經(jīng)吡喹酮治療3周后，B、D提示無殘留病變，表現(xiàn)為實質(zhì)瘢痕。

25歲男性，無肺部臨床癥狀，多發(fā)結(jié)節(jié)（一個實性分葉結(jié)節(jié)，兩個相鄰的上葉周圍有暈的混合密度結(jié)節(jié)），血吸蟲病的診斷是通過CT引導下活檢實現(xiàn)的。

29歲男性，肺血吸蟲病，下腹痛，下葉可見多發(fā)微小囊狀區(qū)（A、C箭頭），右肺下結(jié)節(jié)區(qū)（粗箭頭），右肺門腺樣結(jié)節(jié)病變（D箭頭），E、F未見異常。

總之，我們應該了解血吸蟲病是一種罕見的疾病，血吸蟲病癥狀通常很輕微，常規(guī)檢查通常無異常，肺血吸蟲病更是相對少見，但并發(fā)癥很嚴重，如肺心病。一旦確診，治療相對容易，但需注意存在30-40%的復發(fā)率。