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2014 年 GINA 和 GOLD 相繼推出了哮喘--慢性阻塞性肺疾病重疊綜合征（asthma?COPD overlap syndrome，ACOS）這個(gè)概念，是指同一患者同時(shí)具備哮喘與慢阻肺的多項(xiàng)臨床特征。

2017 年起 GINA 和 GOLD 指南進(jìn)行重大修訂，直接放棄 ACOS 這個(gè)概念，取而代之的是「哮喘和 COPD 重疊（ACO）」，強(qiáng)調(diào)不是綜合征，而一種重疊，這種描述更有利于對(duì)此類患者的關(guān)注與個(gè)體化治療。

ACO（哮喘 + 慢阻肺）是指患者同時(shí)具有哮喘和慢阻肺相關(guān)的臨床特點(diǎn)，表現(xiàn)為持續(xù)性的氣流受限。ACO 并不少見(jiàn)，在哮喘及 COPD 人群中 ACO 的患病率在 15%～32%^[1][2]。

ACO 患者癥狀負(fù)擔(dān)更嚴(yán)重，急性加重更頻繁，生活質(zhì)量更差，肺功能下降更快，死亡率更高，消耗的醫(yī)療資源更多。

定義與描述

哮喘是一種異質(zhì)性疾病，其特征是慢性氣道炎癥。有反復(fù)呼吸道癥狀史，如氣喘、氣短、胸悶與咳嗽，可變的氣流受限。（GINA 2021^[3]）

COPD 是一種常見(jiàn)的可防可治的疾病，其特征是持續(xù)的呼吸道癥狀與持續(xù)的氣流受限，病理學(xué)改變?yōu)闅獾阑?和肺泡異常，通常是由毒性顆?；驓獾赖拿黠@暴露與宿主因素（包括肺發(fā)育異常）所導(dǎo)致的。（GOLD 2021^[4]）

哮喘-COPD 重疊（ACO、哮喘 + COPD）不是單一的疾病，用于描述一些發(fā)病機(jī)制各異的臨床表型^[3]，ACO 患者有持續(xù)的氣流受限，同時(shí)符合哮喘與 COPD 的一些臨床特征。

ACO 的診治的「四步法」

2016 年中國(guó) CAP 診治有「6 步法」，而 GINA 2021 建議 ACO 的診治分 4 步走：

第一步：病史與臨床評(píng)估

病史與呼吸癥狀的特點(diǎn)（可變性和/或持續(xù)性）

哮喘診斷史，幼時(shí)和/或目前診斷

暴露史：煙草和/或其它 COPD 風(fēng)險(xiǎn)因素暴露。

區(qū)分哮喘與 COPD 有時(shí)很困難，特別是在一些吸煙及老年患者中，他們可能同時(shí)具備哮喘與 COPD 的特征。區(qū)分哮喘與 COPD 的最有幫助的臨床特征及相應(yīng)的推薦治療可參見(jiàn)表 1。

表 1 哮喘和/或 COPD 患者的初始治療達(dá)標(biāo)

同時(shí)也應(yīng)注意鑒別診斷，如支氣管擴(kuò)張癥、慢性支氣管炎、肺纖維化等。

第二步：肺功能檢查以確診

肺功能是 ACO 診斷的關(guān)鍵，ACO 常表現(xiàn)為：

持續(xù)的氣流受限
可變的氣流受限

慢性阻塞性肺疾病診治指南（2021 年修訂版）^[5]：肺功能檢查是目前檢測(cè)氣流受限公認(rèn)的客觀指標(biāo)，吸入支氣管舒張劑后 FEV1/FVC < 70% 是判斷存在持續(xù)氣流受限，診斷慢阻肺的肺功能標(biāo)準(zhǔn)。

支氣管哮喘防治指南（2020 年版）^[6]：支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性（吸入支氣管舒張劑后 FEV1 增加 > 12%，且 FEV1 絕對(duì)值增加 > 200 ml）提示氣流受限可變。

哮喘、COPD 與 ACO 的肺功能特點(diǎn)可參見(jiàn)表 2。

表 2 哮喘與 COPD 的肺功能檢查

第三步：?jiǎn)?dòng)初始治療

ACO 應(yīng)按哮喘治療，ICS 是關(guān)鍵，未控制的哮喘可預(yù)防發(fā)病與死亡，而所謂「輕微癥狀」的患者仍有危及生命的急性發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)?；诎Y狀嚴(yán)重程度與不良事件（如肺炎）風(fēng)險(xiǎn)，ACO 患者應(yīng)予低-中劑量 ICS 作為初始啟動(dòng)治療。

有哮喘特征的患者不應(yīng)單用 LABA 或/和 LAMA 而無(wú) ICS，有研究表明與單用 LABA 相比，ICS/LABA 聯(lián)合治療的住院與死亡風(fēng)險(xiǎn)更低 ^[7]。

對(duì)于哮喘患者，我們需進(jìn)一步了解是否有吸煙或生物燃料接觸史，是否存在不可逆的氣流受限、彌散功能下降、肺氣腫等，以識(shí)別有無(wú) ACO 存在。

對(duì)于慢阻肺患者，我們應(yīng)關(guān)注有無(wú)過(guò)敏病史、支氣管舒張?jiān)囼?yàn)強(qiáng)陽(yáng)性、血/痰 EOS 增高、血清總 IgE 或特異性 IgE 升高、FeNO 升高等，若有這些病史或檢查結(jié)果陽(yáng)性，即使未達(dá)到現(xiàn)行的 ACO 診斷標(biāo)準(zhǔn)，也建議加用 ICS 治療，使患者從中獲益。^[8]

第四步：轉(zhuǎn)診檢查

出現(xiàn)以下情況時(shí)應(yīng)轉(zhuǎn)診以進(jìn)一步診斷評(píng)估：

經(jīng)治療后仍持續(xù)有癥狀和/或有急性加重；

診斷不確定，需要進(jìn)一步鑒別診斷，如支氣管擴(kuò)張癥、結(jié)核后疤痕、細(xì)支氣管炎、肺纖維化、肺高壓、心血管病與其它引發(fā)呼吸癥狀的疾??；

懷疑哮喘或 COPD 但癥狀不典型，或合并有其它疾病的癥狀體征（如咯血、明顯消瘦、盜汗、發(fā)熱、支擴(kuò)體征或有其它結(jié)構(gòu)性肺病），這些情況下應(yīng)早期轉(zhuǎn)診而不是早期試驗(yàn)性治療；

懷疑有慢性氣道疾病但哮喘與 COPD 特征很少；

患者的共患疾病可能影響氣道疾病的評(píng)估與管理；

根據(jù) GINA 與 GOLD，治療期間出現(xiàn)問(wèn)題也應(yīng)轉(zhuǎn)診。

用于鑒別哮喘與 COPD 的特異性檢查項(xiàng)目摘要可參見(jiàn)表 3。

表 3 用于鑒別哮喘與 COPD 的特異性檢查項(xiàng)目

總結(jié)

ACO（哮喘 + COPD）是指患者同時(shí)具有哮喘和慢阻肺相應(yīng)的臨床特點(diǎn)，表現(xiàn)為持續(xù)性的氣流受限；
ACO 患者癥狀負(fù)擔(dān)更嚴(yán)重，急性加重更頻繁，生活質(zhì)量更差，肺功能下降更快，死亡率更高，消耗的醫(yī)療資源更多；
目前 ACO 還沒(méi)有統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)積極從哮喘、慢阻肺兩組患者中識(shí)別 ACO 患者，規(guī)范化、個(gè)體化治療，進(jìn)而改善預(yù)后；
ACO 應(yīng)按哮喘治療，ICS 是關(guān)鍵，不應(yīng)單用 LABA 和/或 LAMA。

排版：Rabbit

責(zé)編：飛騰

投稿：446870063@qq.com

參考文獻(xiàn)：

1. Gibson PG, McDonald VM. Asthma-COPD overlap 2015: now we are six. Thorax 2015;70:683–91. doi: 10.1136/thoraxjnl-2014-206740.

2. Kendzerska T, Sadatsafavi M, Aaron SD, To TM, Lougheed MD, FitzGerald JM, et al. Concurrent physician-diagnosed asthma and chronic obstructive pulmonary disease: A population study of prevalence, incidence and mortality. PLoS One 2017;12:e0173830. doi: 10.1371/journal.pone.0173830.

3. Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention: update 2021[EB/OL]. [2021-04-26]. http://www.ginaasthma.org/.

4. Global initiative for chronic obstructive lung disease. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease(2021 REPORT)[EB/OL]. [2020‐11‐17]. https://goldcopd.org/2021-gold-reports/.

5. 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組; 中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)呼吸醫(yī)師分會(huì)慢性阻塞性肺疾病工作委員會(huì); 慢性阻塞性肺疾病診治指南 (2021 年修訂版). 中華結(jié)核和呼吸雜志 2021:170–205.

6. 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組. 支氣管哮喘防治指南 (2020 年版). 中華結(jié)核和呼吸雜志 2020:1023–48.

7. Louie S, Zeki AA, Schivo M, Chan AL, Yoneda KY, Avdalovic M, et al. The asthma-chronic obstructive pulmonary disease overlap syndrome: pharmacotherapeutic considerations. Expert Rev Clin Pharmacol 2013;6:197–219. doi: 10.1586/ecp.13.2.

8. 戴元榮, 葛翔挺. 支氣管哮喘-慢性阻塞性肺疾病重疊精準(zhǔn)診斷之探索. 中華結(jié)核和呼吸雜志 2019;42:176–8.

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