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肺上一小點(diǎn)病灶，患者反復(fù)高熱，原來是......

洞天禪悟 >《葉建明肺結(jié)節(jié)病例集錦》

2021.08.11

關(guān)注

01 前言

臨床上，間斷會遇到這種情況：肺上只有一小點(diǎn)病灶，但是患者卻反復(fù)高熱，讓醫(yī)生不知所措。

今天和大家分享一個病例，患者肺上只有一小點(diǎn)病灶，但是卻反復(fù)高熱，高熱的線索在哪兒？通過這個病例，或許會給大家很大的啟發(fā)。

02 病例介紹

青年女性，反復(fù)高熱1周，伴有干咳、頭痛，偶爾有惡心嘔吐，食欲差，外院抗感染治療無好轉(zhuǎn)。

既往反復(fù)頭痛2年，曾于外院就診，行頭顱CT未見明顯異常。

入院查體：體溫39度，精神稍差，余無明顯異常。

化驗(yàn)：三大常規(guī)、凝血功能、血生化等無明顯異常。腫瘤標(biāo)記物示CA125升高5倍，其余正常。

胸部CT示右肺下葉前基底段小結(jié)節(jié)！

圖1-5

給予抗細(xì)菌感染治療，患者仍反復(fù)高熱。

03 思路

胸部CT示右肺下葉前基底段小結(jié)節(jié)，病灶既少又小，那患者為什么反復(fù)高熱？

①感染：這么小的感染灶，一般不會反復(fù)高熱，但是極少數(shù)情況下，由于個體差異，特別是結(jié)核等特殊感染，病灶既少又小，也可能反復(fù)高熱。

②合并其他部位感染：這么小的感染灶，一般不會反復(fù)高熱，很可能其他部位也有感染灶，并且是更嚴(yán)重的、更大的病灶。

③合并結(jié)締組織?。汉喜⑼达L(fēng)、紅斑狼瘡、血管炎等各種結(jié)締組織病，也會反復(fù)高熱。

④藥物熱：藥物熱經(jīng)常表現(xiàn)為莫名其妙的高熱，停藥后好轉(zhuǎn)。但是，診斷藥物熱要慎重，如果感染沒有控制，?？股乜赡軙芪ｋU(xiǎn)。

⑤支氣管感染：氣管、支氣管的病灶，比如氣管、支氣管結(jié)核，CT掃描很可能發(fā)現(xiàn)不了病灶?？赡蹸T沒有大問題，但是支氣管已經(jīng)有很嚴(yán)重的炎癥了。

04 具體分析

查ANA譜、ANCA等陰性，沒有關(guān)節(jié)痛，沒有口腔潰瘍等，結(jié)締組織病暫排除。支氣管鏡下未見明顯異常，支氣管結(jié)核依據(jù)不足。

患者的這個結(jié)節(jié)雖然在右肺下葉前基底段，不是結(jié)核的好發(fā)部位，但是結(jié)節(jié)周圍有衛(wèi)星病灶（下圖），要警惕肺結(jié)核。

圖5B

另外，患者肺門、縱隔淋巴結(jié)多發(fā)腫大（下圖），普通肺炎引起縱隔淋巴結(jié)多發(fā)腫大的情況相對少見，患者年青，腫瘤可能性較小，首先考慮結(jié)核。

圖6-12

結(jié)節(jié)+衛(wèi)星病灶+縱隔淋巴結(jié)多發(fā)腫大+年輕人，首先考慮結(jié)核。

但是，肺上的病灶很少，為什么反復(fù)高熱？

這時(shí)候一定要高度警惕肺外感染！

雖然患者反復(fù)頭痛2年，但是近期惡心、嘔吐，需要高度警惕結(jié)核性腦膜炎！肺上這一點(diǎn)病灶，不能解釋頭痛+惡心嘔吐，但是有結(jié)核性腦膜炎，出現(xiàn)高熱+頭痛+惡心嘔吐，就很合理了。

遂行頭顱磁共振（下圖），提示腦膜炎！

圖13

可疑肺結(jié)核+腦膜炎，首先考慮結(jié)核性腦膜炎。

有了結(jié)核性腦膜炎，解釋患者反復(fù)高熱就容易多了。

但是，單獨(dú)憑磁共振診斷結(jié)核性腦膜炎有時(shí)候不靠譜，遂行腰椎穿刺+腦脊液化驗(yàn)，才能更準(zhǔn)確的診斷結(jié)核性腦膜炎。

腦脊液常規(guī)示細(xì)胞總數(shù)明顯升高，單個核占40%；生化示糖（1.3mmol/L）和氯化物（115mmol/L）均下降，蛋白質(zhì)（1387mg/L）升高，高度提示結(jié)核性腦膜炎。

目前，基本可以診斷肺結(jié)核合并結(jié)核性腦膜炎。

為了進(jìn)一步明確診斷，行超聲支氣管鏡下縱隔淋巴結(jié)針吸活檢術(shù)，涂片查到抗酸桿菌，診斷明確，給予抗結(jié)核治療。

05 小結(jié)

肺上病灶少，但是出現(xiàn)不匹配的高熱，一定要注意查其他方面的原因。

呼吸科的醫(yī)生，一定要警惕頭痛+惡心嘔吐，特別是有些患者，只是表現(xiàn)為頭部隱痛、偶爾惡心嘔吐，要注意找原因。CT平掃+增強(qiáng)很多時(shí)候價(jià)值有限，磁共振一般可以發(fā)現(xiàn)問題。

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