《國(guó)際糖尿病》：門診中通常會(huì)看到口服降糖藥治療血糖不達(dá)標(biāo)的T2DM患者，您會(huì)選擇哪些類型或特征的患者來(lái)起始德谷胰島素利拉魯肽注射液治療？
孫嘉教授
在臨床上選擇為口服降糖藥療效欠佳的T2DM患者起始德谷胰島素利拉魯肽注射液時(shí)，需考慮以下幾個(gè)方面：①糖化血紅蛋白（HbA1c）：患者從口服降糖藥轉(zhuǎn)為注射治療，通常是在HbA1c相對(duì)高的情況下，為了更快更早地使血糖達(dá)標(biāo)，HbA1c≥8.5%時(shí)就可考慮起始德谷胰島素利拉魯肽注射液治療；②胰島功能：胰島功能尚好的T2DM患者應(yīng)用德谷胰島素利拉魯肽注射液治療的降糖效果更佳，也可更好地保護(hù)胰島功能；③依從性：通過增加口服降糖藥種類雖可增加降糖力度，但會(huì)降低治療依從性，對(duì)于有簡(jiǎn)化治療方案需求的患者可考慮應(yīng)用德谷胰島素利拉魯肽注射液，從而減少用藥種類和頻次。
《國(guó)際糖尿病》：口服降糖藥治療患者起始德谷胰島素利拉魯肽注射液與起始長(zhǎng)效基礎(chǔ)胰島素治療有什么不同？
孫嘉教授
兩者區(qū)別很大。德谷胰島素利拉魯肽注射液的組分包含德谷胰島素和利拉魯肽，正因有了GLP-1RA的協(xié)同作用，基礎(chǔ)胰島素可發(fā)揮更大的降糖作用，臨床上不應(yīng)將德谷胰島素利拉魯肽注射液簡(jiǎn)單看作是基礎(chǔ)胰島素的簡(jiǎn)單替換。實(shí)際上，應(yīng)用德谷胰島素利拉魯肽注射液可在降糖療效更好的同時(shí)，大大減少基礎(chǔ)胰島素的使用劑量。而且，基礎(chǔ)胰島素主要是降低空腹血糖，通常需要配合其他降低餐后血糖的藥物使用，而德谷胰島素利拉魯肽注射液集降低空腹和全天餐后血糖于一針，更為簡(jiǎn)便。
《國(guó)際糖尿病》：口服降糖藥治療患者起始德谷胰島素利拉魯肽注射液時(shí)該如何選擇劑量，以更好地兼顧降糖療效與減少副作用？
孫嘉教授
當(dāng)首次起始超過0.6 mg利拉魯肽時(shí)，可能帶來(lái)一過性胃腸道不良反應(yīng)。為避免或減少胃腸道不良反應(yīng)，建議德谷胰島素利拉魯肽注射液的起始劑量不超過16劑量單位（16 U德谷胰島素和0.58 mg利拉魯肽），這樣的劑量對(duì)大多數(shù)患者都不會(huì)產(chǎn)生明顯的胃腸道副作用。此外，對(duì)于一些敏感人群，也要盡量避免德谷胰島素利拉魯肽注射液與其他可能影響胃腸道的降糖藥聯(lián)合應(yīng)用，如α-糖苷酶抑制劑等。
《國(guó)際糖尿病》：起始德谷胰島素利拉魯肽注射液治療小于16劑量單位時(shí)，其中利拉魯肽劑量不足0.6 mg，這與單獨(dú)應(yīng)用基礎(chǔ)胰島素有什么區(qū)別？
孫嘉教授
利拉魯肽劑量雖小，但作用絕對(duì)不容小覷。德谷胰島素與利拉魯肽兩者聯(lián)合可“增效減副”，單獨(dú)來(lái)看0.6 mg利拉魯肽劑量不大，但當(dāng)與德谷胰島素搭配使用時(shí)可大大增強(qiáng)降糖療效。利拉魯肽作用機(jī)制主要包括血糖依賴性地促進(jìn)胰島素分泌、抑制胰高糖素分泌、抑制食欲等，與基礎(chǔ)胰島素聯(lián)合可增強(qiáng)降糖效果，同時(shí)減少胰島素使用劑量、減小低血糖風(fēng)險(xiǎn)。在臨床應(yīng)用中，我們通常會(huì)發(fā)現(xiàn)，既往每日胰島素使用劑量高達(dá)30~40 U的患者，在應(yīng)用16劑量單位德谷胰島素利拉魯肽注射液之后也能很好地控制血糖，可見其降糖力度之強(qiáng)。而且，如果德谷胰島素利拉魯肽注射液16劑量單位不足以控糖達(dá)標(biāo)，還可逐漸增加劑量，從我的臨床經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，大多數(shù)T2DM患者應(yīng)用20劑量單位的德谷胰島素利拉魯肽注射液通?？蓪⒀强刂屏己谩?/span>
至于小劑量GLP-1RA的額外獲益，我認(rèn)為與藥物總量和使用時(shí)間有關(guān)。隨著應(yīng)用時(shí)間逐漸延長(zhǎng)、劑量逐漸增大，GLP-1RA保護(hù)β細(xì)胞的效果也會(huì)越來(lái)越明顯。低劑量GLP-1RA能否帶來(lái)心血管獲益，這需要更多循證來(lái)證實(shí)，但至少目前來(lái)看這類藥物的心血管獲益是明確的。
《國(guó)際糖尿病》：起始德谷胰島素利拉魯肽注射液治療后，既往使用的口服降糖藥方案、尤其是DPP-4i類藥物該如何調(diào)整？
孫嘉教授
起始德谷胰島素利拉魯肽注射液治療后，可適當(dāng)簡(jiǎn)化口服降糖藥種類，例如“一針一片”?？筛鶕?jù)患者特點(diǎn)及需求，選擇不同口服降糖藥與德谷胰島素利拉魯肽注射液聯(lián)用。但應(yīng)注意的是，德谷胰島素利拉魯肽注射液不應(yīng)與DPP-4i聯(lián)用，原先使用的DPP-4i應(yīng)停用或替換為其他口服降糖藥。
《國(guó)際糖尿病》：起始德谷胰島素利拉魯肽注射液治療后，若餐后血糖控制不理想，該如何調(diào)整劑量和聯(lián)合方案？
孫嘉教授
若出現(xiàn)這種情況，處理方法應(yīng)視患者具體情況而定。如果患者德谷胰島素利拉魯肽注射液的起始劑量較低，可以逐漸增加劑量，在增加降糖力度的同時(shí)還可在一定程度上抑制患者食欲，減少進(jìn)食，有助于降低餐后血糖。如果患者飲食控制較好，空腹血糖已經(jīng)達(dá)標(biāo)，餐后血糖仍高，則可考慮聯(lián)合降低餐后血糖的藥物如格列奈類等。
《國(guó)際糖尿病》：患者往往對(duì)注射方案尤其是胰島素治療存在顧慮，如何高效地與患者進(jìn)行溝通？
孫嘉教授
患者對(duì)胰島素方案普遍存在恐懼心理，這需要醫(yī)生掌握一些溝通技巧。首先，應(yīng)讓患者了解德谷胰島素利拉魯肽注射液治療的好處，告知其目前血糖水平較高，單靠多種口服藥聯(lián)合治療難以快速控糖達(dá)標(biāo)，胰島功能可能進(jìn)一步惡化，這時(shí)采用德谷胰島素利拉魯肽注射液治療，可幫助快速控制血糖，緩解高糖毒性，而且能簡(jiǎn)化治療方案。第二，告知患者會(huì)從小劑量開始嘗試，不必過于擔(dān)心低血糖、胃腸道等副作用。對(duì)于既往使用口服降糖藥的患者，通常可以從10劑量單位的德谷胰島素利拉魯肽注射液開始，根據(jù)空腹血糖水平每3天調(diào)整一次劑量。第三，當(dāng)患者必須要起始胰島素治療時(shí)，列出各種可能的方案讓其權(quán)衡，相較于每日多次注射方案，患者通常更傾向于接受每天一針的方案。第四，告知患者注射方案不一定是終生的，德谷胰島素利拉魯肽注射液治療一段時(shí)間后，若胰島功能改善、血糖控制良好，后續(xù)可能用口服藥即可。
《國(guó)際糖尿病》：門診哪些類型T2DM患者更適合首選德谷胰島素利拉魯肽注射液進(jìn)行嘗試使用？
孫嘉教授
患者HbA1c在9.0%以上通?？紤]起始胰島素治療，但一針基礎(chǔ)胰島素又不足以控制血糖，還需要聯(lián)合若干種口服降糖藥甚至多針胰島素方案，這樣的患者比較適合嘗試應(yīng)用德谷胰島素利拉魯肽注射液治療。此外，有些新診斷糖尿病患者，缺乏飲食控制的相關(guān)知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)，需要適當(dāng)控制一下食欲，應(yīng)用德谷胰島素利拉魯肽注射液的效果也比較好，有條件者可同時(shí)佩戴持續(xù)葡萄糖監(jiān)測(cè)，以更好地了解生活方式、藥物治療與血糖的關(guān)系。
總結(jié)
對(duì)于口服降糖藥療效欠佳的T2DM患者，及時(shí)起始德谷胰島素利拉魯肽注射液治療有助于更快更早地控糖達(dá)標(biāo)，并適當(dāng)簡(jiǎn)化口服降糖藥種類，提高治療依從性。建議德谷胰島素利拉魯肽注射液以10劑量單位起始（有更大起始劑量需求的人群，也建議不超過16劑量單位），以盡量減少胃腸道副作用，患者更易于接受，有利于提高后續(xù)治療的持久性和依從性。
僅供醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人士參考
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