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中醫(yī)之胸痹心痛，包括現(xiàn)代醫(yī)學之冠心病及其他心臟病等，《金匱要略》作了專篇論述。經(jīng)方藥簡效宏，非一般時方所能比；若參之其他名方治之，常能取效如期。今擇數(shù)例治驗，與同道交流。
”
辨部位胸陽痹阻，瓜蔞薤白劑宣痹通陽
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《金匱要略》將胸痹病的典型癥狀羅列為“喘息咳唾，胸背痛，短氣”“脈沉而遲，關(guān)上小緊數(shù)”。此由胸陽不振，陰邪上乘而致，治宜宣痹通陽，仲景擬瓜蔞薤白劑治之。使用本方的臨床指征為：胸背徹痛，短氣，喘息，胸部有悶憋感。
病例：崔某，男，58歲。近兩個月來，常感胸悶胸痛，痛甚則牽涉背部，家屬拍打胸背而后舒。心電圖示為：下壁及外側(cè)壁心肌缺血。舌質(zhì)略暗，舌苔薄潤，脈弦細而緩。此為胸陽痹阻，血脈不暢。治宜宣痹通陽為主，佐以活瘀，用瓜蔞薤白半夏湯加味：全瓜蔞15克，薤白12克，法半夏10克，赤芍10克，郁金10克，秦艽10克，桂枝6克，生姜3克，水煎服。服6劑，胸悶減輕。后加冠心蘇合香丸1粒包煎，服12劑，悶痛間或發(fā)作，且不牽引背部，自述胸部較舒暢。后因食肉餃悶痛增劇，于上方去秦艽、冠心蘇合香丸，加生山楂15克，雞內(nèi)金10克，炒萊菔子10克，水煎服6劑，悶痛減輕，脈象轉(zhuǎn)為弦滑而緩，上方去雞內(nèi)金，加陳皮10克，赤芍改為15克，服12劑，悶痛基本消失。
按：瓜蔞薤白劑的主藥是瓜蔞、薤白，瓜蔞辛潤，是通絡開結(jié)之良藥。古人指出瓜蔞能使人心氣“內(nèi)洞”，“內(nèi)洞”就是暢快。本例有胸悶痛并欲使人拍打，這是胸陽不得宣通的表現(xiàn)，故選用具有疏通胸中陽氣，使氣血得以流通的瓜蔞薤白半夏湯，隨癥增入通絡的秦艽、桂枝，活血化瘀的赤芍、郁金等，這樣就使瓜蔞薤白的通陽宣痹作用由氣分深入到血分，氣行則血行，氣血一活，痹阻自然消散。
求病本心腎陽虛，真武湯溫心腎之陽
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胸痹病，虛為本，實為標，虛在陽氣，以心腎陽氣不足為主。心陽主通運血脈，腎陽主溫化陰精，心陽虛則血脈滯而不流，腎陽虛則陰精凝而不化，均可使血脈痹阻形成胸痹。臨床表現(xiàn)為：胸悶痛，肢冷畏寒，每遇冬季或夜間加重，治宜扶心陽，溫腎陽，陽氣溫煦，血脈自能暢通。
病例：張某，男，53歲?；颊哂?994年冬季發(fā)生兩次心胸劇痛，每次約5~6分鐘，并見四肢冷，出冷汗，心慌，心電圖提示為：外側(cè)壁心肌缺血，曾用潘生丁、消心痛等治療，癥狀緩解。昨晚再次出現(xiàn)心前區(qū)疼痛，持續(xù)4分鐘左右，胸部有恐悶感，氣短，手足冰涼，夜尿4次，舌體肥大，質(zhì)胖嫩，舌苔白滑潤。脈沉，小滯。證屬心腎陽虛，血脈痹阻。治宜扶心、溫腎、活血。方選真武湯加味治之，炮附子6克，茯苓15克，炒白術(shù)10克，赤芍10克，生黃芪15克，丹參15克，當歸10克，薤白10克，生姜6克為引，水煎服，服4劑胸悶減輕，夜尿減少為2次。手足及舌脈癥狀同前。原方加桂枝6克，以促陽氣達四末。水煎服10劑，手足轉(zhuǎn)溫，胸悶明顯減輕。仍用上方2日服1劑，如此服至1996年3月，同年10月復診，述僅發(fā)作一次心痛，服冠心蘇合丸緩解。
按：據(jù)臨床觀察，胸痹病人寒證多，熱證少，多伴四肢不溫，常在冬季加重即為驗證?！秱摗氛嫖錅鲫栆株?，溫通經(jīng)脈。加入生黃芪、丹參、當歸、薤白，意在加強益氣活血作用，使藥力深入血脈。方中附子用量可隨癥增損，因人而異，用至30克者要將附子先煮兩個小時，一般用量煎煮1個小時即可。但不可不用，舍此心腎之陽難以復原。
審病情飲阻氣滯，苓杏橘枳化飲行氣
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《金匱要略·胸痹心痛短氣病》篇云：“胸痹，胸中氣塞，短氣，茯苓杏仁甘草湯主之；橘枳姜湯亦主之?！毙乇灾p者，僅有“胸中氣塞，短氣”候，且時發(fā)時止。后人稱飲阻者，茯苓杏仁甘草湯主之；氣滯者，橘枳實姜湯主之。
病例：徐某，女，31歲。近三個月屢發(fā)胸悶、氣短之苦，幾次到醫(yī)院診察，均以“心臟神經(jīng)官能癥”告之，予谷維素、維生素、中藥安神類藥物治之，或有短效。近月因家務事煩心，胸悶、氣短頻發(fā)，就診時時張口嘆息，并時拍胸部，言“拍拍好受！”心電圖無異常。形體略胖，大便干結(jié)，二三日一行；舌體大、苔白滑，脈弦而細。診為心肺氣不足，飲阻氣滯證，予茯苓杏仁甘草湯與橘枳姜湯合用并加味治之。茯苓15克，炒杏仁10克，炙甘草10克，陳皮10克，炒枳實10克，生姜10克，生白術(shù)30克，火麻仁10克，降香10克，水煎服。服用14劑復診，自述“胸部暢快，透亮”，嘆息減少，大便通暢。于上方加赤芍15克，續(xù)服21劑，基本告愈。
按：胸痹之病，有輕有重，胸中急痛者重也；胸中氣塞者輕也。此條之證治為胸痹之輕證?！夺t(yī)宗金鑒》云：“水盛氣者，則息促，主以茯苓杏仁甘草湯，以利其水，水利則氣順矣；氣盛水者，則痞塞，主以橘皮枳實生姜湯，以開其氣，氣開則痹通矣?！遍g言之，茯苓杏仁甘草湯治胸痹之飲阻者，橘枳姜湯治胸痹之氣塞者。若飲阻氣滯并見者，兩方合用之。因便秘而加用生白術(shù)、火麻仁；加降香在于寬胸理氣；后加赤芍以化氣中之瘀，以防血脈之瘀滯。對于非器質(zhì)性胸痹病者，兩方合用，隨證治之，每獲良效。
診脈象結(jié)代同見，炙甘草湯益氣復脈
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胸痹病，由于心氣不足，無力推動血脈，故可見結(jié)代脈象。雖然《金匱要略》胸痹病門中無有結(jié)代脈象，但與之羽翼的《傷寒論》卻有“心動悸，脈結(jié)代”的記載。筆者常用炙甘草湯治之。此方對于功能性心律失常常可于短期內(nèi)見效，即是器質(zhì)性病變，也能改善癥狀，使病情向好的方面轉(zhuǎn)化。
病例：甘某，女，38歲。因胸悶、心悸，脈結(jié)代兩年，加重月余來診。面黃少華，語音低微，氣不接續(xù)，脈有結(jié)代（早搏5～10次/分），舌體小，質(zhì)嫩薄。查：脈搏62次/分，血壓105/60mmHg，心律不齊，無病理性雜音，心電圖提示：頻發(fā)性室性早搏。此系心氣不足，血行不利，致胸中絡脈不和形成胸痹。方用炙甘草湯加味治之。處方：炙甘草30克，黨參15克，麥冬15克，生地30克（先煎），阿膠10克（烊化），大麻仁10克，桂枝10克，大棗5枚（擘），另加赤芍10克，苦參10克，水煎服。服藥10劑，胸悶、心悸減輕，脈結(jié)代減少。后在上方基礎上隨癥加入小麥、山萸肉、橘紅、石菖蒲等藥，服藥月余，結(jié)代脈偶見。后改以生脈散為主，服藥20余劑，結(jié)代脈消失。
按：炙甘草湯為益氣復脈之方。考原方陰藥用量大（如生地、麥冬），而陽藥（如人參、桂枝）用量反而不及其半，如此怎能使血脈通暢？岳美中先生指出：“陰藥非重量，則倉促間無能生血補血，但陰本主靜，無力自動，必憑借陽藥主動者以推之換之而激促之，方能上入于心，催動血行，使結(jié)代之脈去，動悸之證止?！保ā对烂乐嗅t(yī)案集》）筆者體會，生地用至30克以上，常有腹瀉之虞，若先煎30分鐘，或加入山楂同煎，則可收心律復而無腹瀉的效果。
查體質(zhì)氣陰虧，桂枝湯合生脈飲益氣養(yǎng)陰
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仲景將胸痹病的病機概括為“陽微陰弦”四個字，所謂“陽微”，既指陽虛，又指上焦陽位的氣陰兩虧。胸痹病多見于40歲以上的中老年人，體質(zhì)多有虧損，凡臨床上以悶、喘、短氣為主癥的胸痹病人，若從益氣養(yǎng)陰入手，每獲良效。
病例：云某，男，48歲?；颊咭孕貝灐舛?，偶有隱痛一年余，加重半個月來診。兩次查心電圖均提示為：T波Ⅱ、Ⅲ、AVF倒置。曾服蘇合香丸、丹參片等藥，均未見效。近半月胸悶加重，勞則汗出心慌，脈弦緩，心率62次/分，舌質(zhì)嫩紅，苔薄潤，脈癥合參，診為心肺氣陰兩虛證。擬桂枝湯合生脈加味治之。組成：桂枝10克，炒白芍10克，太子參15克，麥冬15克，五味子6克，黃精10克，大棗5個，炙甘草15克，生姜3克，水煎服。以該方為基礎方劑，隨癥加入赤芍、棗仁及少量炮附子，服30余劑，癥狀消失，心率恢復到68～72次/分。心電圖提示：T波Ⅱ、Ⅲ、AVF低平，較治療前有所改善。
按：本例患者無明顯實邪，無肢冷及天冷加劇之寒象，又無舌紫脈澀、刺痛之瘀象，也無悶憋壓抑、舌苔厚膩之痰象，僅有胸悶、氣短、汗出、心慌，故診為氣陰兩虛證。桂枝湯外和營衛(wèi)，內(nèi)理氣血，加入生脈飲益氣養(yǎng)陰，黃精不膩不燥，有潤肺寧心作用?！督饏T要略》胸痹篇，無益氣養(yǎng)陰方藥，但時方之生脈飲，公認為心臟病益氣養(yǎng)陰之主方，特別是方中人參、麥冬二味，亦是炙甘草湯之要藥，故取之于桂枝湯合用，對冠心病氣陰兩虛之證，頗為合拍。
作者：毛德西 河南省中醫(yī)院
