2016年3月，第十四屆中國(guó)介入心臟病學(xué)大會(huì)（CIT2016）在北京國(guó)家會(huì)議中心順利召開。來(lái)自浙江大學(xué)附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科的朱建華教授在會(huì)上做了題為“2015 ACC/AHA/SCAI STEMI指南更新亮點(diǎn)”的精彩報(bào)告。
今年2月份，美國(guó)ACC/AHA/SCAI三大學(xué)會(huì)聯(lián)合對(duì)STEMI指南進(jìn)行了更新。此次指南是對(duì)2011年ACC/AHA/SCAI PCI指南和2013年ACCF/AHA STEMI指南的更新，指南寫作小組包括了ACC/AHA/SCAI的代表。更新內(nèi)容主要針對(duì)的是STEMI僅犯罪血管PCI vs. 多支血管PCI，以及STEMI血栓抽吸。
多支病變完全血運(yùn)重建
30%~50% STEMI患者具有多支血管病變，非犯罪血管的存在與不良預(yù)后顯著相關(guān)。觀察性研究的大型薈萃分析數(shù)據(jù)提示，即時(shí)的多支血管PCI有害，而分期的多支血管PCI可能有益。2013年AHA/ACC STEMI指南推薦，不穩(wěn)定、有缺血癥狀患者可在直接PCI時(shí)對(duì)非梗死動(dòng)脈行PCI（III B）；檢查提示中高危患者可擇期對(duì)非梗死動(dòng)脈行PCI（IIa B）；不主張對(duì)穩(wěn)定患者行完全血運(yùn)重建，但是更新將III類推薦變?yōu)榱薎Ib類，完全血運(yùn)重建可能有益，更新的主要依據(jù)是來(lái)自PRAMI、Cvlprit及DANAMI-3研究的數(shù)據(jù)。
PRAMI試驗(yàn)納入465例STEMI患者，在完成犯罪血管PCI后隨機(jī)分成完全血運(yùn)重建組（n=234）與僅犯罪血管PCI組（n=231）。主要終點(diǎn)是心源性死亡、非致死性心?；蝾B固性心絞痛的復(fù)合終點(diǎn)，次要終點(diǎn)是再次血運(yùn)重建、非心源性死亡。試驗(yàn)提前結(jié)束，平均隨訪時(shí)間為23個(gè)月。結(jié)果顯示，完全血運(yùn)重建降低了患者死亡率及次要終點(diǎn)發(fā)生率。但該試驗(yàn)樣本量較小，患者造影顯示不嚴(yán)重的狹窄（50%~70%）；完全血運(yùn)重建同期進(jìn)行，無(wú)分期PCI；在犯罪血管PCI后再行隨機(jī)化，可能引起選擇偏倚；不完全血運(yùn)重建組糖尿病及前壁心?；颊弑壤?；關(guān)于直接PCI術(shù)后14天的再次心梗定義不夠清晰。
Cvlprit試驗(yàn)納入了298例STEMI患者，比較了STEMI首次入院期間僅開通犯罪血管（146例） vs. 完全血運(yùn)重建（150例）的效果。隨機(jī)分層時(shí)考慮了梗死部位（前壁 vs. 非前壁）及癥狀起始時(shí)間至球囊擴(kuò)張時(shí)間（小于 vs. 大于3小時(shí)）因素。主要終點(diǎn)是MACE事件。12個(gè)月時(shí)，完全血運(yùn)重建明顯降低了MACE事件發(fā)生率。因此研究者認(rèn)為，對(duì)于行直接PCI的STEMI患者，在首次住院期間處理非梗死相關(guān)血管能減少55%的MACE事件，而安全終點(diǎn)無(wú)差異。DANAMI3-PRIMULTI試驗(yàn)對(duì)627例多支病變患者進(jìn)行了隨機(jī)治療，完全血運(yùn)重建組患者預(yù)后同樣優(yōu)于僅犯罪血管PCI組。同時(shí)我們也期待COMPLETE研究的結(jié)果。
血栓抽吸
原有指南認(rèn)為急診PCI時(shí)血栓抽吸的獲益證據(jù)充分，但本次更新認(rèn)為此類證據(jù)尚不充足，并將血栓抽吸的推薦等級(jí)由IIa降至IIb，認(rèn)為沒(méi)有必要進(jìn)行常規(guī)抽吸。
TAPAS研究對(duì)1071例患者進(jìn)行了血栓抽吸或不抽吸PCI，結(jié)果抽吸組患者死亡率明顯低于對(duì)照組，故TAPAS研究提示血栓抽吸對(duì)STEMI患者是有益的，但試驗(yàn)規(guī)模較小，需要大型試驗(yàn)復(fù)制結(jié)果以證實(shí)。2013年的TASTE試驗(yàn)對(duì)7244例患者進(jìn)行了隨機(jī)治療，結(jié)果兩組患者全因死亡率、再梗死及支架內(nèi)血栓形成沒(méi)有顯著差異。2015年公布的TATAL試驗(yàn)（n=10700）也發(fā)現(xiàn)，抽吸與不抽吸組患者的存活率曲線沒(méi)有較大變化；抽吸組卒中發(fā)生率明顯高于對(duì)照組。TOTAL試驗(yàn)的缺陷在于，操作者不盲，血栓抽吸組GPI使用率低；常規(guī)血栓抽吸策略不能排除選擇性血栓抽吸的獲益；對(duì)照組單純PCI策略失敗后，有7%的補(bǔ)救性血栓抽吸；卒中結(jié)果令人意外，需要在其他試驗(yàn)中驗(yàn)證。
2015年關(guān)于血栓抽吸的薈萃分析顯示，STEMI患者血栓抽吸較單純PCI并未降低MACE或全因死亡率。
綜上，2015年美國(guó)STEMI指南更新亮點(diǎn)是：①血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的多支病變患者也可考慮完全血運(yùn)重建（IIb）；②對(duì)急診PCI前血栓抽吸推薦等級(jí)由IIa降為IIb。
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