討論主題：廣東省中醫(yī)院補土論壇之“火郁發(fā)之”之辨主講人：廣東省中醫(yī)院 古求知
討論內容：
一、 醫(yī)案講解
（一） 醫(yī)案內容
陶節(jié)庵治一人，傷寒四五日，吐血不止。醫(yī)以犀角地黃湯、茅花湯治而反劇。陶切其脈，浮緊而數(shù)，曰：“若不汗出，邪何由解?！边M麻黃湯一服，汗出而愈?；蛟唬骸爸倬把贼也豢珊梗鲅也豢珊?，而此用麻黃，何也？”曰：“久衄之家，亡血已多，故不可汗。今緣當汗不汗，熱毒蘊結而成吐血，當分其津液，乃愈。故仲景又曰，傷寒脈浮緊，不發(fā)汗，因致衄者，麻黃湯主之。蓋發(fā)其汗，則熱越而出，血自止也。震按：吐血而用麻黃湯，復引經文以申明其故，節(jié)庵可為仲景之功臣矣。經文衄字向來只作鼻衄解，不知吐血為內衄，仲景原不鑿定鼻衄也。自非節(jié)庵，活書都作死書讀耳，但麻黃湯雖為太陽經正藥，然非其時，非其經，非其人之質足以當之，鮮不為害，請勿輕試！懷抱奇述一醫(yī)者，素自矜負，秋月感寒，自以麻黃湯二劑飲之，目赤唇焦，裸體罔顧，遂成壞證。一藥客感冒風寒，用麻黃五錢服之，吐血不止而斃。此二證亦進黃連解毒、犀角地黃湯解救之，終不挽回，大可駭也！達美君點校.清·俞震.古今醫(yī)案按[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，1998：28.（二） 醫(yī)案分析
古求知（健康調養(yǎng)門診）：陶華(1369—1463)，明代醫(yī)家。字尚文，號節(jié)庵、節(jié)庵道人，明余杭（今屬浙江）人。幼年業(yè)儒，旁通百氏。及長，遇良醫(yī)授予秘藏醫(yī)籍，遂探研醫(yī)術。精研漢代張仲景《傷寒論》，頗有創(chuàng)見。為人治病，深切脈理，旁察病源，隨癥制方，不拘古法，屢有奇效。”曾懸壺杭州，治傷寒癥，常一劑即愈，名著一時，人稱“陶一帖”。著有《傷寒瑣言》、《傷寒全生集》等。俞震（1709-1799）字東扶，號惺齋，浙江嘉善人。清醫(yī)學家、詩人。俞念祖父，俞霈弟。性敏慧，自幼博覽群書，擅長吟詠。后因體弱多病，從金鈞習醫(yī)，得其秘奧，遂為乾隆間著名醫(yī)學家。與同邑沈堯封善。與兄弟等結同雅社。有《古今醫(yī)案按》10卷、《古今經驗方按》。見《光緒嘉善縣志》卷26，《嘉善史話簡編》，《浙北醫(yī)學史略》第2編，《兩浙著述考》醫(yī)藥考。
單看“傷寒四五日，吐血不止”這句話，大家想用什么方子？用犀角地黃湯、茅花湯治療反而更加嚴重，我們來看下這兩個方劑。
犀角地黃湯（芍藥地黃湯）——《外臺秘要》引《小品方》：治傷寒及溫病，應發(fā)汗而不發(fā)之，內瘀有蓄血者，及鼻衄，吐血不盡，內余瘀血，面黃，大便黑者，此主消化瘀血方。組成：芍藥（三兩） 生地黃（半斤） 牡丹（二兩） 犀角（一兩，屑），上四味，切，以水九升，煮取三升，分三服。其人喜忘如狂者，加地黃三兩、黃芩三兩。其人脈大來遲，腹不滿，自言滿者，為無熱，但根據(jù)方服，不須黃芩也。忌蕪荑、胡荽。
茅花湯——《外臺秘要》引《小品方》：茅花一大把，治傷寒鼻衄不止。上以水八升，煮取三升，分三服，即瘥。若無茅花，取茅根代之亦可。（唐·王冰《重廣補注黃帝內經素問》）
《六元正紀大論》：“帝曰：善！郁之甚者治之奈何？歧伯曰：木郁達之，火郁發(fā)之，土郁奪之，金郁泄之，水郁折之……達，謂吐之，令其條達也。發(fā)，謂汗之，令其疏散也。奪，謂下之，令無擁礙也。泄，謂滲之，解表利小便也。折，謂抑之，制其沖逆也，通是五法，乃氣可平調，后乃觀其虛盛而調理之也。”
李東垣《蘭室秘藏·雜病門》
火郁湯 治五心煩熱，是火郁于地中。四肢者，脾土也，心火下陷于脾土之中，郁而不得伸，故《經》云：火郁則發(fā)之
組成：升麻 葛根 柴胡 白芍藥 以上各一兩，防風 甘草 以上各五錢。
煎服法：上（口父）咀，每服五錢，水二盞，如連須蔥白三寸，煎至一盞，去渣，稍熱，不拘時候服。
升陽散火湯（柴胡升麻湯）：治熱伏地中，此病多因血虛而得之，又有胃虛過食冷物，郁遏陽氣于脾土之中。男子婦人四肢發(fā)熱，肌熱，筋骨熱，熱如火燎，以手捫之烙人手。
組成：升麻 葛根 獨活 羌活 白芍藥 人參 以上各五錢 炙甘草 柴胡 以上各三錢 防風二錢五分 生甘草 二錢。
煎服法：上（口父）咀，每服五錢，水二大盞，去渣，熱服，忌食寒冷之物。
這個醫(yī)案，用犀角地黃湯、茅花湯為何對火郁證無效反劇？張仲景言，咽喉干燥者，淋家、瘡家、衄家、亡血家不可發(fā)汗。麻黃湯還有哪些禁忌證？
二、病案討論
老膺榮（神經內科門診）：非常感謝補土論壇給我們這次機會，我每次來學習都獲益良多。我們參與補土工作也作了一些嘗試，古博士是學習經方出身，所以他的著眼點也比較特殊。這個醫(yī)案非常特殊，也很有趣，能夠發(fā)揮的地方有很多。主要有兩個著眼點，一個是太陽病，另一個是火郁發(fā)之，我們只有明白了這兩點，才可以理解李東垣的補土、陰火之間的關系。聽了古博士的介紹，我想我的這個幻燈還是可以起到一些互補作用的。現(xiàn)在就來和大家分享。幻燈題目叫作“太陽病、火郁發(fā)之余續(xù)”，就是接著古博士的講。這個醫(yī)案是傷寒名家陶節(jié)庵治療的，病史很簡單，“傷寒四五日，吐血不止”，后面還有脈“浮緊而數(shù)”，其他信息就沒有了。關于太陽病的提綱證大家都很熟悉，“太陽之為病，脈浮，頭項強痛而惡寒?！碧枺傅氖亲闾柊螂捉?。我們一般講六經辨證，和《素問·熱論》中的六經關系很密切，“巨陽者，諸陽之屬也，其脈連于風府，故為諸陽主氣也。”因此，太陽才有總六經，統(tǒng)榮衛(wèi)，司一身之表的功能。凡風寒等邪犯表，太陽必首當其沖。此時正邪相爭于表，故其證候之提綱即如第一條所說?？马嵅J為：“觀五經提綱，皆指內證，惟太陽提綱為風寒傷表設”，這里我只是二傳手，沒有多少文字是我寫的，只是把它搬過來而已。柯韻伯認為本條的“脈浮”，是邪客于表，氣血向外抗邪的反映，故浮為表證之綱脈?！邦^項強、惡寒”則為表證之綱證，之所以把這些脈證都提高到“綱”的高度加以認識，正是由于它們對于臨床辨證具有切實的指導作用?，F(xiàn)在，先論太陽病的綱脈——浮脈。浮脈主表，乃是任人皆知之事，但作為表之綱脈來認識，則不見得能為人們所重視。本條中先論脈而后論證，體現(xiàn)了憑脈辨證的精神。即便是寸、關皆浮，惟有尺脈不浮的，根據(jù)仲景所示也不能發(fā)汗。浮脈為綱的嚴格很值得我們重視。由此可知，凡已經切到了寸口之脈浮，那就不論其為何病，也不要管病程多久，都應首先考慮該病是否為表邪不解，抑或由于表邪不解所引發(fā)的各種疾患，對此必須認真加以對待，方不致發(fā)生差錯?？马嵅桶衙}的權重提得非常高，他認為“脈浮”比什么都重要。下面再看另一個醫(yī)家，他是這么說的，“我在浮脈主表問題上，既有經驗又有教訓。記得過去看過一個頭痛發(fā)熱的病人，切其脈浮，這本是外感的頭痛發(fā)熱，治當解表發(fā)汗，使風寒一散就會熱退身安的。然而由于我對浮脈主表這個綱未能抓住，反誤用了一些寒涼清熱之藥品，反使陽氣閉遏更甚，表邪無路可出，因而發(fā)熱不退，造成誤治。類似這種情況，尚不限于個人，故愿公之于天下。”這也是一位傷寒大家，大家能不能猜出來他是誰？這個人就是劉渡舟。我剛好這幾天找出他的《傷寒論臨證指要》在讀，剛好讀的就是這一段，剛好今天補土論壇講的就是關于汗法的問題。劉渡舟是中醫(yī)學家，著力于《傷寒論》的研究。他有一些學術觀點跟其他醫(yī)家不一樣，比如他強調六經的實質是經絡，重視六經病提綱證的作用。提出《傷寒論》398條條文之間的組織排列是一個有機的整體。臨床辨證善抓主證，并擅長用經方治病，實際上他也不輕視時方的。從事中醫(yī)教育30多年，為培養(yǎng)中醫(yī)人才作出了貢獻。有一句話叫“不是所有的病人都是醫(yī)生”，但是“所有的醫(yī)生都是病人”，他跟其他許多名醫(yī)一樣，也是因為生病才學醫(yī)的，幼年時，因體弱多病，常年請中醫(yī)大夫治療，親身感受到了中醫(yī)藥的療效，逐漸對中醫(yī)藥產生了興趣。由于他體質虛弱的原因，他的父親在擇業(yè)時給他選擇了中醫(yī)這條道路。16歲時在營口正式拜當?shù)孛t(yī)王志遠先生為師，矢志學習中醫(yī)，從而邁出了此后漫長中醫(yī)生涯的第一步……是不是作為病人的醫(yī)生就會作得好一點呢？我想應該是有這樣一個有利條件，下一句話就是“不是所有的醫(yī)生都懂傷寒”。在《傷寒論臨證指要》這本書里，他就把《傷寒論》的氣化學說與六經辨證、八綱辨證的關系闡釋得非常明了。那么麻黃湯該怎么用，剛才也提到《傷寒論》47條，55條，“太陽病，脈浮緊，發(fā)熱，身無汗，自衄者，愈?！薄皞}浮緊，不發(fā)汗，因致衄者，麻黃湯主之。”至于怎么用，我這里也不作討論了，下面我們再來談談火郁發(fā)之。大家知不知道火郁發(fā)之的出處，其實是出自《素問·六元正氣大論》，“郁之甚者，治之奈何？歧伯曰：木郁達之，火郁發(fā)之，土郁奪之，金郁泄之，水郁折之”。六元：指風、火、濕、熱、燥、寒六種氣候變化的本元，也就是主歲的六氣。主要記錄了六十年內，六氣司天、在泉、五運主歲時的氣象、物候、災異變化規(guī)律，所以篇名稱“六元正紀大論”。 有人認為這些有關五運六氣的理論，是王冰自己加進去的，不是《內經》的本源，但是也值得我們重視。為什么要提這些呢，就是因為我們要知道這句話的語境和語義，這樣才不致于曲解了這句話的本來含義。王冰注“發(fā)之”為發(fā)汗，引起了后世諸家諸多爭議。但個人認為，既然七篇大論是王冰后來根據(jù)張公秘本補入的，還是相信王冰的觀點為原義的比較妥當。這里的發(fā)之，張景岳，解讀為“發(fā)越……因其勢而解之，散之，升之，揚之，如開其窗，如揭其被，皆謂之發(fā)，非獨止于汗也”，方藥中老先生在《黃帝內經素問運氣七篇講解》中是同意的，并舉內經“體若燔炭，汗出而散”佐證之。由張景岳的注，我們就可以解讀李東垣的“升陽散火湯”、“普濟消毒散”中蘊含的火郁發(fā)之的意思。也可以進一步幫助理解李東垣陰火的概念及其治法，但兩者還是有一定區(qū)別的。 黃智斌（消化內科）：有人問我，脾胃是怎么傷的？我說“飲食勞倦，脾胃乃傷”，他又接著問，那是傷的天還是地？濕邪困脾，濕是來自天還是地？我答不上來。如果答不出來，那怎么治脾胃病呢？
后來我思考，我們研究李東垣的陰火、陽火，如果認識到六氣、五運中陰陽的關系是什么很重要，因為陰陽是整個中醫(yī)的大概念。我查了一下書，認為六氣屬天，五運屬地，地是五行運行、氣機升降出入的一個后天體現(xiàn)，六氣隱藏當中，但是我們感覺不到，如果感覺到，就一定是出問題了。六氣是天的問題，五運是地的問題。所以六氣屬陽，五運屬陰。對于陰火就有了認識，如果病邪從五運而來，那么出現(xiàn)火熱之象就屬于陰；如果病邪從六氣、從天而來，出現(xiàn)火象，那么就屬于陽火。所以李東垣對于瀉法是針對外邪而言，對于補法是針對內傷而言。內傷是怎么來的呢？后天地氣或者五運影響了人體氣機的升降出入，而出現(xiàn)內傷情況，這時用補法；如果對于六氣，由天而來的六淫邪氣，他就用瀉法。陰火應該從這個大方向去認識。
關于五運六氣的問題，很多人不理解，我想主要有兩點，一是我們分不清五運、六氣對自然界、人體有什么變化，我們只知道土、濕，但是到底是濕邪導致土衰，還是土衰生濕，根本就不知道濕邪是怎么來的。我們只看到舌淡，苔膩，便溏，就認為有濕邪，但是這個濕邪是因還是果呢？所以治療上有時有效，有時沒效。還有就是我們未分清對人體產生了什么影響，因為這涉及到治療方法、方向的問題。
這個案例用麻黃湯，是不是“火郁發(fā)之”的代表？我想到另外一個醫(yī)案，就是羅天益治療一個血崩的婦人，當時是冬天，羅天益的方中就有麻黃湯，一劑而愈。對于血證來說，明明亡血家不能用，為什么這里能用，《傷寒論》46條言，“陽氣重故也”，所以才會出現(xiàn)衄證，為什么陽氣重？明明是太陽傷寒表證，陽氣是怎樣進入血分導致“陽氣重”呢？氣是怎樣走到這里呢？為什么后來的醫(yī)家用麻黃湯出現(xiàn)吐血，病人死掉。我們對于“陽氣重”怎樣發(fā)展不清晰，所以不知道怎樣用。如果單純考慮癥狀，而缺少中醫(yī)“必先五勝”的認識，也是解決不了問題的。
老膺榮：五運六氣非常重要，但不是今天我們討論的重點。要讀懂中醫(yī)理論，五運六氣是一個必不可少的“抓手”，如果不懂，你就會一直處在迷茫狀態(tài)，但是現(xiàn)在很多人選擇了回避，回避可以當一個專家，但是成不了大家。實際上五運六氣就是五行。你說怎樣看待運和氣，怎樣傷到脾胃。說白了就看這一年以哪些因素特征為主，這些特征可以用五運六氣或者說五行進行歸類，如果沒有太大的變異，這一年就是這幾種因素對人的作用最明顯，這是致病因素還是保護因素，要因人而異。明明是內濕很盛的人，遇到濕重的這一年，那么就會加重；如果這個人很燥，遇到濕重的這一年就會好很多。人也要分類，而不是千人一面?！秴问洗呵铩けM數(shù)》言，“四時之化，萬物之變，莫不為利，莫不為害”，我們要“圣人察之”，才知道什么對自己有利。五運六氣，不同的人有不同的反應，這是其一，其二，它到底起了多大的作用。不是所有的病運氣都起作用，《老子》言，“人法地，地法天，天法道，道法自然?！比烁氐年P系更為密切一些，天距離你又遠了一些，是遠還是近，是大還是小，是不一樣的。有些病跟運氣的關系大，有的并沒有那么大。還有，為什么要談五運六氣？因為病機十九條中明確指出要各司其屬，謹守病機，無失氣宜。
你剛剛提到羅天益冬季用麻黃湯治療血崩，這些都要將運氣考慮進去。《脾胃論》中很多用藥加減法，其實就是從運氣的角度考慮的。這個病案是陶節(jié)庵的，陶節(jié)庵是明朝人，而俞震是清朝人，本身俞震和陶節(jié)庵出生就相差了40年，運氣可能也不相同，所以俞震后面舉的兩個誤治病例與陶節(jié)庵的治驗之間，本身就沒有可比性，只是提醒大家不要太過孟浪，不要不分具體情況就依葫蘆畫瓢而已。現(xiàn)在中醫(yī)整天被人說不能重復，這是因為時間上的重復很難，你重復一個甲午年給我看。而且要按正常的運氣出現(xiàn)，我不敢說60年前的甲午年和今天的甲午年相同。我們看一個醫(yī)案，要因時、因地、因人通盤考慮，就像廣州的運氣和北京就不相同。要具體問題具體分析。
關于熱癥發(fā)散的問題，一些人認為發(fā)散有效，但是僅從癥狀、證侯治療，也是有很多問題的。孫思邈在《千金方》中就用“壓熱”的方法治熱癥，用寒水石、石膏這些很重的涼藥把熱“壓”下去，而不是發(fā)出來。所以關鍵是看病機怎樣，這個熱癥有怎樣的基礎。如果單純辨象治象，就有可能不成功。
劉奇（皮膚病科博士后）：剛剛老主任提出了《內經》中的“必先五勝”，也許我們對《內經》讀得不夠，所以在臨證上可能沒那么得心應手，但是一部《傷寒雜病論》，不能說所有的東西都涵蓋，至少“必先五勝”就有充分的體現(xiàn)。所以背下《傷寒雜病論》，到臨床上自然就會用了。比如仲景說“五臟病各有得者愈，五臟病各有所惡，各隨其所不喜者為病。”“夫諸病在臟欲攻之，當隨其所得而攻之?！薄秱摗防锏摹吧訇庁擋藐栒邽轫槨保捌涿}不負者，為順也。負者，失也?；ハ嗫速\，名為負也。”還有關于“縱”、“橫”的論述?？赡苣悴恢馈氨叵任鍎佟保悄惆褌诚聛恚瑹o形中就已經在用這個理論了。
關于病邪怎么傷人，張仲景說“風中于前，寒中于暮，濕傷于下，霧傷于上?！庇种v到“濕流關節(jié)，食傷脾胃，極寒傷經，極熱傷絡”。
老膺榮：我非常同意你的觀點，剛才講到劉渡舟，他非常重視六經辨證、八綱辨證與氣化學說的關系，正如你所講，《傷寒論》已經把“必先五勝”的道理闡釋得非常清晰了，所以我說“不是所有的醫(yī)生都懂傷寒”，就是這個意思。可能他用傷寒方，但不等于他懂傷寒，就像我們開中藥不等于我們是中醫(yī)。
劉奇：所以把傷寒背下來，不懂理，但也能開對方。還有麻黃的問題，剛才智斌問麻黃的氣怎么走。太陽篇肯定會出現(xiàn)麻黃證，那么三陰篇能不能出現(xiàn)麻黃證？少陰篇有，厥陰篇也有，這個病案，不看脈象，針對于“傷寒四五日，吐血不止”來看，我就想到了厥陰篇的麻黃升麻湯，病人也會吐血。仲景用麻黃有兩個指征，一個是郁，一個是疼。我們從太陽篇開始看，麻黃湯證，“頭痛，發(fā)熱，身疼，腰痛，骨節(jié)疼痛”，桂麻各半湯，桂二麻一湯，桂二越一湯，麻杏石甘湯，大小青龍湯，還有金匱越婢湯，這都是在表，再往后，麻黃連翹赤小豆湯，很多經驗報道說這個方子治痤瘡效果很好，這也是郁，發(fā)不出來，所以用麻黃，從表而解，也是“善治者，治皮毛”的體現(xiàn)。金匱的麻黃加術湯，這里面就有煩疼了，用麻黃配白術，解表除濕。還有麻杏苡甘湯，風濕在表化熱，出現(xiàn)日晡所發(fā)熱。還有桂芍知母湯、《古今錄驗》續(xù)命湯，少陰篇的麻黃附子細辛湯，麻黃附子甘草湯，針對太少兩感的情況。麻黃是有發(fā)散和止痛的作用的。麻黃也可以通經止痛，在婦科方面也有很多用途。還有治療眼病的四味大發(fā)散，組成有麻黃，細辛，藳本，蔓荊子，生姜，也是用來發(fā)散的，如果用涼藥郁閉，眼病就很難治了。
很多人認為麻黃很可怕，會發(fā)汗導致傷陽，其實張仲景有麻黃的方子用起來很安全，桂枝配麻黃，教材說桂枝助麻黃發(fā)汗，其實應該是桂枝制麻黃發(fā)汗，有了桂枝配伍，麻黃發(fā)汗的力量就不會太強。因為《傷寒論》64條，講到了由于過汗損傷心陽的情形，病人會雙手緊緊的捂住胸口——“其人叉手自冒心”，這是用桂枝配炙甘草，溫補心陽，斂汗，所以桂枝可以斂汗，如果桂枝發(fā)汗的話，那么桂枝配麻黃，豈不是傷陽虛脫了！所以用傷寒中的麻黃還是很安全的。但是仲景說麻黃要先煎去沫，如果不這樣人就會很煩，我在臨床上也碰到過，如果不去沫，病人就會覺得很興奮。說到興奮，古博士最有發(fā)言權，因為他的老師黃煌教授就經常講，葛根湯是很好的興奮劑，尤其是在期末考試前，喝點葛根湯可以提神，可見用麻黃很安全，考試前都可以服用，沒有必要畏麻黃如虎。
古求知：麻黃的作用很多，除了通經，還有小兒尿床也經常用到。我曾經治療過一個慢性咳喘的小孩子，用小青龍湯，結果他遺尿的癥狀也同樣得到了改善。黃煌老師經常用麻黃附子細辛湯治療陽痿，稱麻黃附子細辛湯為中醫(yī)的“偉哥”，麻黃可以提高盆腔肌肉的興奮性，所以治療女性性冷淡效果也很好。
我為什么要選擇這個醫(yī)案呢？因為10年前我讀研究生的時候，就看到了這個醫(yī)案，那時對我的啟發(fā)很大，以前學傷寒一定要很多癥狀都出現(xiàn)才能用方，可是讀了這個醫(yī)案，豁然開朗，原來用經方也是可以不管病的，只管證（體質狀態(tài)），只要見到麻黃證，不管是吐血還是其他問題，都可以用。包括黃煌老師用炙甘草湯治療老年女性肺炎，只要是這種體質，有相應的證就可以用，不拘泥于什么病，什么癥狀，而是從整體角度去辨體質狀態(tài)。所以我理解就是一種體質狀態(tài)，就像這個病人，肯定有麻黃湯的體質狀態(tài)，這里除了脈浮緊之外，還應該有惡寒、身痛的情況。陶節(jié)庵是很熟悉仲景的理論體系的，所以經方思維不應拘泥于單一癥狀。比如最近我用血府逐瘀湯治療咽痛，因為他整個人表現(xiàn)得就是瘀血證，我們抓主證，辨體質狀態(tài)，咽痛也自然會改善了，整體辨證就可以了。
這個病案吐血引發(fā)關注，但是吐血不是主證，脈浮緊反而是主證，主訴可能和主證沒關系，你就要重新審視病人的體質狀態(tài)。
李志雄：人胖瘦不同，脂肪厚度不同，用脈浮定表證，如果瘦人，脈相對浮，胖人相對脈沉，該怎樣判斷呢？
古求知：切脈、看舌是要看人的，以人為坐標，胖人脈偏沉，瘦人一般偏浮，但是外感浮指更加明顯。朱丹溪:“瘦人責之脈沉，胖人責之脈浮”，瘦人脈沉和胖人脈浮都不好治。再者如舌象，如果舌胖見于胖子可屬正常，如果舌胖見于瘦人，那就有問題了。
研究生：火郁發(fā)之，虛實夾雜之火可否用這種方法治療？補中益氣湯是否是火郁發(fā)之的體現(xiàn)？
古求知：補中益氣湯有熱象，是甘溫除熱的體現(xiàn)，補中益氣湯證很容易和白虎湯證混淆，主要從脈象來鑒別，補土派醫(yī)家是很重視脈診的。
研究生：外感和內傷發(fā)熱怎樣鑒別？
老膺榮：看怎樣定義了。
研究生：定義搞不清，比如有可能外感誘發(fā)內傷，往往合并存在，或者有外感發(fā)熱情況，但是重點還是扶助正氣，邪之來路即是邪之去路。扶正也可托邪外出。
陳延（消化內科）：外感和內傷的鑒別，李東垣專門寫了一本書叫作《內外傷辨惑論》，開篇講到各種情況，什么屬于外感，什么屬于內傷，如果外感和內傷辨錯，我想可能用什么藥也是治不好的。
老膺榮：外感和內傷涉及到卒病和痼疾的問題，一個人完全有可能兩者同時并見。就看你要治什么，是人還是病，是癥還是機，分步走還是“畢其功于一役”，這是看你的風格的，未必10天治好的醫(yī)生水平就比1天治好的差。《素問·五常政大論》言，“大毒治病，十去其六；常毒治病，十去其七；小毒治病，十去其八；無毒治病，十去其九”，無毒也只能去其九。這個醫(yī)案如果能收集病人更為詳盡的信息，四診合參，才是最完備的。陶節(jié)庵這個醫(yī)案，不知病是從何而來，只說“治一人”，男人、女人、老人、小孩，都不知道，我們發(fā)揮就很有難度，因為無憑無據(jù)，所以我們的要求就要相應降低。這里我們僅對他的學術思想進行討論。
古求知：舒馳遠是喻嘉言的弟子，他的醫(yī)案也很有意思，有一個醫(yī)案講的就是用麻黃湯催生，一個產婦難產，身痛，腰痛，關節(jié)痛，惡寒，他用麻黃湯催生；還有一個醫(yī)案是用白虎湯安胎的。經方的應用不局限于經典，完全可以發(fā)揮，大家無需自我局限。
陳延：如果這個病人的脈是“浮細而數(shù)”，應該用什么方？還能否用麻黃湯？我們說出血的病人應該是什么脈——脈細數(shù)，為什么，血少了嘛！所以脈緊而數(shù)，要搶救，馬上要死了。出血病人的脈一定是數(shù)的，很多病人出血越多，脈越數(shù)，心跳越快，另外脈還會細，但有可能浮，有可能沉。一般的規(guī)律是一開始脈細數(shù)，接下來沉細數(shù)，接下來沉細弱，為什么，氣沒了嘛！這個病人為什么脈浮緊而數(shù)，這是跟我們見到的一般情況不一樣的，陶節(jié)庵肯定知道這是反常情況，不能按照常規(guī)思路走。這個醫(yī)案的菁華就在這四個字上——浮緊而數(shù)。
另外補中益氣湯證是什么脈象？我一直以為是虛脈，但是補中益氣湯脈象是洪大，為什么是洪象？氣機郁滯，七情所傷，這個時候出現(xiàn)的火象是木郁達之還是火郁發(fā)之。肝郁化火，是木郁不是火郁，怎樣理解“火郁”和“郁火”，這是兩個完全不同的概念。郁火，氣郁、血郁、痰郁、濕郁都會化火，但不是火郁。我想知道這個題目是誰起的，是古人起的，還是你們加的。
古求知：是我加上去的。
陳延：這個題目起得非常好，我們首先認清楚什么情況下會有火，怎樣滅火。火的來源很多，所以祛火的方法很多，我們可以用清涼、重鎮(zhèn)、宣散的方法祛火。“發(fā)之”不是治火，而是治“郁”，火為什么會郁？氣是郁不住火的，什么才能郁住火？寒，這個醫(yī)案確實用火郁發(fā)之的辦法，這也解釋了為什么用清涼藥更重。如果沒有火郁，用清涼藥應該稍微緩解，為什么用清涼藥會加重呢？因為火本身正常，但是被寒邪閉住出不去，在里面燒得越來越厲害，如果再用涼藥，不是更加被寒邪閉住嘛！所以就會燒得更厲害。越用寒藥火越盛，這就是火郁的特點。我看過很多關于火郁發(fā)之的文章，越看就越覺得自己以前的想法不對。
李東垣的升陽散火湯，也是火郁，但是與寒邪閉住的火郁又不同。升陽散火湯的火是郁在土里，火為什么會郁在土里呢？我曾經受邀寫健康宣教，老百姓都知道秋冬進補，吃什么？狗肉，人參，鹿茸，但是《內經》提到“秋冬養(yǎng)陰”哦，這么冷的天氣為什么要養(yǎng)陰呢？《傷寒論》中桂枝湯方后關于飲食禁忌說了很多，要戒膏粱厚味，為什么要戒呢？因為人體受了寒以后，陽氣出抗表邪，里陽就相對空虛；反過來，如果陽氣入里運化，那么表就空虛。飲食勞倦，在里的陽氣就少了，陽氣少了就引起內傷感冒，所以就應該補充在里的陽氣來抗邪。這就是內傷。而外感是里面有陽氣，出不來，所以發(fā)散出來便可。
李東垣認為的火郁是氣沉下去，火還在燒，但是上不去，在下面燒，所以覺得很熱。就好像太陽下山，太陽仍然還在燒，但是你覺得冷，只有太陽升起來，陽氣才會回復。所以李東垣的火郁發(fā)之同傷寒的火郁發(fā)之不同。肝喜條達，所以肝氣升是多個方向的，但是火只有一個方向，往上走。六淫之邪只有寒邪才能用汗法，也相當于發(fā)散的方法，濕邪郁閉，用發(fā)汗的方法效果未必好。所以李東垣的火郁發(fā)之不同于內經、傷寒，也是一個創(chuàng)新。
提到用麻黃的指征，其實麻黃湯沒那么可怕，但是脈細的人不能用麻黃湯，只有脈不細才可以用。脈細代表陰血、陰津方面的不足。吐血病人，脈都細，很少見到吐血1000ml病人還脈浮緊，一般都是摸不到脈。方證對應沒有錯，但是還應理解其中的道理，否則用藥就會糊涂。比如婦科的用藥就跟我們內科有很大的不同，經帶胎產，都會影響血分，雖然婦科也用麻黃，但是產后、崩漏日久的時候都不用。《傷寒論》中衄家、亡血家……指的不是吐血四五天的人。如果脈細而數(shù)，我想應該用黃土湯。
補土論壇開展了很久，我覺得獲得最大收獲的人就是我，我們看病，經常思考證，機，因，其實我們連什么是中醫(yī)都不知道。我們學中醫(yī)一定要對概念熟悉，比如說火郁發(fā)之，那我們就要知道什么是火郁，怎么樣來發(fā)，如果概念不清晰，那么以后很難應用。比如說麻黃湯治療吐血，那就要告訴我什么情況下用。
像煩躁啊，不開心啊又同時見有火證，用逍遙散、柴胡疏肝散治療，但是這時治的是郁，木郁達之，不是火。剛才劉奇說麻黃可以開郁結，這是火郁發(fā)之的一個重要的點，此時發(fā)的是郁，不是火。火是從哪里來的，如果是本身，那么就用清法；如果是寒閉，就用發(fā)散的方法；如果是陰虛，就需要養(yǎng)陰；如果火上炎得厲害，就要“蓋”?。蝗绻鹪谙旅?，就要把它升上來。也就是我常說的“各歸其位”。
關于五運六氣的問題，李東垣是懂得五運六氣的，他用藥的加減也有很大一部分是針對運氣的，關于五運六氣的推算是公式，如果能轉化為圖就可以更好地解決問題了。
老膺榮：補中益氣湯的脈是洪大脈，大也見虛脈。
陳延：甘溫除熱，除陰火，陰火是實實在在的熱，它不等于陰虛發(fā)熱，但又是因虛而生的熱。
曾楚鑫：六淫只有寒邪才能用發(fā)散的方法？
陳延：指的是發(fā)汗解表的辦法。
老膺榮：得汗而解不等于用汗法而解。比如小柴胡湯，不是發(fā)汗劑，但是服用以后“身濈然汗出而解”。
陳延：說的是陽氣來復、汗出而愈的方式，有點像桂枝湯中的“先其時發(fā)汗則愈”，病常自汗出是病理性的，而先其時發(fā)汗是調和營衛(wèi)的。《醫(yī)學啟源》里面的火郁癥狀，很多都是熱盛病，沒有肝氣郁結的表現(xiàn)，煩躁啊，易怒啊，都沒有，這應該是木郁達之的范圍。為什么后世的人讀前世的醫(yī)書會很模糊，就是因為很多人總是偷換概念。
老膺榮：我們在之前的論壇中就詳細討論過“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”的意義與方法，這也是“必先五勝”，其實仲景是很重視的，只是我們現(xiàn)在忽略了。凡是醫(yī)案，都是其他人失敗的醫(yī)案，通常有很多次失敗，只有一次成功，所以失敗多于成功。所以汲取的不僅是經驗，更多的是教訓！
陳延：凡是醫(yī)案，皆是非常規(guī)之作，我經常翻《名醫(yī)類案》，發(fā)現(xiàn)很多病案都是劍走偏鋒，所以我不主張大家一開始就去看醫(yī)案，這些都不是以常規(guī)之法治療常規(guī)之病。你要知道為什么不是常規(guī)，比如這個病案，脈細是常規(guī)，脈浮緊而數(shù)就不是常規(guī)。
老膺榮：還有平常心的問題，作醫(yī)生要有平常心，這樣才知道該做什么，沒有平常心，就很容易壞事。不要想著讀5年中醫(yī)出來就能治病，也許只是知道了一些概念，常規(guī)反應。大家看俞震很小心，活了90歲，陶節(jié)庵也很小心，當然膽也大，活了94歲。
陳延：我們余紹源主任用方精到，臨證也會用到很多方子；黃穗平主任用方則以小柴胡湯、香砂六君子湯為主，病人也是非常多。這段時間我一直在看我們寫的那本書，發(fā)現(xiàn)很多疑難病案的治療，用的就是四君子湯加減。疑難病未必要用到奇怪的方子，去繁就簡本身就是一種態(tài)度，我們還需要回歸到最簡單的方式。用六君子湯能夠治愈很多病，這本身就是功夫。很多人問我學中醫(yī)要讀什么書。除了傷寒、內經，中醫(yī)內科學也要認真看，看它每一個方子的出處，然后找來原文讀，把中醫(yī)內科學作為深入中醫(yī)古籍的一個索引。當然研究傷寒很好，但是很多人一輩子也未必真正理解傷寒，所以我同意劉奇的觀點，直接把傷寒背下來。
楊小兵（腫瘤科門診）：我一直認為這個醫(yī)案很神奇，吐血的病因沒有講，是先吐血然后外感，還是先外感引發(fā)吐血，不得而知。
陳延：很多吐血是由于傷寒引起的，比如一到天冷就吐血。這個病案，寒邪閉郁，從現(xiàn)代醫(yī)學角度來看，血供不好，服了麻黃湯以后血供改善，就不出血了。平時對于急性胃黏膜損傷的病人，吐得滿盆都是血，不用管他，自己也會好。臨床上絕大多數(shù)吐血的病人都是自己好的，除了血管破裂的出血，很多病人都是吐著吐著就不吐了。食道靜脈曲張的吐血，患者的脈是沉的，吐完了不會再吐，血管癟了。如果脈浮緊數(shù)，那壓力太高，還會再吐。其實用麻黃湯和PPI效果一樣，只是讓它出血的環(huán)境改變。但是咳血不一樣，這里不作討論。一般我們作胃鏡，鏡下能止就鏡下止；鏡下止不了的，就手術；再輕微一些就直接禁食，靜脈營養(yǎng)，休息，就跟術后恢復一樣，病人自己就好了。
老膺榮：所以作醫(yī)生一定不要有太多想法——千萬不要貪天功為己功，還是平常心的問題。
