《傷寒論》與《黃帝內(nèi)經(jīng)》的比較
溫興韜2016-11-8
《傷寒論》與《黃帝內(nèi)經(jīng)》是中醫(yī)最重要的兩部經(jīng)典著作，但兩者的理論體系及對疾病認(rèn)識的著眼點與臨床思維各不相同。究竟如何看待這兩部經(jīng)典巨著呢？
《黃帝內(nèi)經(jīng)》的確切成書年代已不可考，其作者亦難以考證，多認(rèn)為非一人一時所作，乃古代眾多醫(yī)家共同智慧的結(jié)晶?！秱摗肥菨h末醫(yī)圣張仲景所著。雖然醫(yī)圣在序言中說：“勤求古訓(xùn)博采眾方”，但在大論中很少有《內(nèi)經(jīng)》的痕跡。僅《內(nèi)經(jīng)》熱論篇中之三陰三陽與《傷寒論》之六病有高度的相關(guān)性。
《黃帝內(nèi)經(jīng)》主要論述了人體的生理病理、陰陽五行、藏相學(xué)說、經(jīng)絡(luò)腧穴、病因病機(jī)、治則治法、養(yǎng)生保健等內(nèi)容。然其方藥體系僅僅是處于雛形階段，極不成熟。但并不能因此而忽視或否定《內(nèi)經(jīng)》的理論及臨床價值。 《內(nèi)經(jīng)》對很多疾病的病理認(rèn)識非常深刻，對臨床有很好的指導(dǎo)作用。如《內(nèi)經(jīng)》生氣通天論篇云：“因于濕，首如裹，濕熱不攘，大筋緛短，小筋弛長，緛短為拘，弛長為痿。” 曾治療多例肢體疼痛腫脹或肌肉萎縮等患者，觀其有尿黃，舌苔黃膩脈滑等，投以清熱化濕的方藥而獲效。
《傷寒論》是醫(yī)圣以悲天憫人的情懷，憑其天才的智慧，在繼承前人經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，所開創(chuàng)的一獨特法門。既沒有論述人體的生理病理,也沒有論述具體的疾病,也不談診斷不談藥性。
全書以六病為綱方證為目，構(gòu)筑了一具有嚴(yán)密的邏輯體系，且簡易而高效的中醫(yī)臨床診療學(xué)。六病是醫(yī)圣對萬千復(fù)雜疾病的宏觀分類。凡有脈浮，頭項僵痛而惡寒等脈證特點的即稱之為太陽病。所以太陽病不是具體的某一疾病，而是對有脈浮，頭項僵痛而惡寒等脈證特點的一類疾病的稱謂。太陽病又可根據(jù)其具體脈證而進(jìn)一步分為中風(fēng)、傷寒、溫病 等，其他諸病亦如此。
最令后世醫(yī)家困惑的就是對六病的認(rèn)識，自朱肱首先開創(chuàng)以六經(jīng)解釋《傷寒論》以來，后世醫(yī)家遂相沿成例，習(xí)稱六經(jīng)辨證，誠不知經(jīng)從何來？
方證是特定的脈證組合，如太陽病，發(fā)熱汗出惡風(fēng)、脈浮弱，桂枝湯主之；太陽病項背強(qiáng)幾幾，反汗出惡風(fēng)者，桂枝加葛根湯主之；太陽病，發(fā)汗，遂漏不止，其人惡風(fēng)，小便難，四肢微急，難以屈伸者，桂枝加附子湯主之。
《傷寒論》共約十大類方，每類方均有其基本的脈證，然后根據(jù)臨床變化而作相應(yīng)的加減。其方證非常簡單明確，學(xué)習(xí)經(jīng)方不需要通達(dá)更多的中醫(yī)基礎(chǔ)理論。故清經(jīng)方家柯琴言: 仲景之道至平至易,仲景之門人人可入。
整部《傷寒論》就是以六病為綱，從方證藥證入手，開創(chuàng)了一全新而獨特的中醫(yī)診療體系。 其方藥體系已非常成熟，達(dá)到了極高的量化水準(zhǔn)。其方證精細(xì)入微，而劑量更是絲絲入扣，劑量稍變則方證迥異。如桂枝湯、桂枝加桂湯、桂枝加芍藥湯，三方的藥物組成完全相同，僅劑量稍異，則方證即不同。
《傷寒論》并以其獨特的視角認(rèn)識疾病，發(fā)現(xiàn)了萬千復(fù)雜疾病的脈證規(guī)律。不難看出《內(nèi)經(jīng)》與《傷寒論》兩者的理論體系與臨床思維完全不同，唯有充分認(rèn)識到兩者的區(qū)別，才能正確認(rèn)識各自的特點，進(jìn)而在臨床上正確運用經(jīng)方。遺憾的是很多人對兩者的區(qū)別缺乏足夠的認(rèn)識，導(dǎo)致認(rèn)識上的混亂。
歷史上成無己首先開創(chuàng)了以《內(nèi)經(jīng)》相關(guān)理論來全面注解《傷寒論》，試圖證明《傷寒論》的內(nèi)容無一不是從《內(nèi)經(jīng)》而來，但對后人正確認(rèn)識《傷寒論》并無裨益。因為成無己根本沒有充分認(rèn)識到《傷寒論》自身的理論體系及其獨特的臨床思維。
相比之下,《內(nèi)徑》更重視辨病機(jī)與治法，而《傷寒論》卻更重視辨六病與方證，兩者的臨床思維完全不同。如《內(nèi)經(jīng)異法方宜論》篇有:臟寒生滿病。本人對此體會頗深，有很多腹?jié)M的患者是因體內(nèi)有寒邪，用附子理中湯等溫陽驅(qū)寒的方藥即可獲效。曾有一老年患者,因嚴(yán)重的腹脹多年來就診,先后查胃鏡腸鏡達(dá)七次,均無明顯異常,卻屢屢治療不效,痛苦不堪。據(jù)其脈證認(rèn)為是脾胃大寒，投附子理中湯加味。而患者因不太相信中醫(yī)可以治療此證，便反問究竟是什么?。恐缓脤ζ浣忉屨f是寒氣重。又問寒氣是怎么來的？便說過量食綠豆、西瓜等寒性食物亦可出現(xiàn)。 誰知道其一生嗜食西瓜，后來生活條件改善，更是每日必吃兩個西瓜。服藥至十三劑尚無改善，至十四劑腹脹突然減輕，共服三十余劑而痊愈。古人言西瓜為天生白虎湯，可知其寒性之重。
但又不是所有的腹?jié)M均是寒證，也有濕熱證或腸道積滯等，所以《內(nèi)經(jīng)》的很多內(nèi)容有其相對性，需要靈活看待。相比之下《傷寒論》中有關(guān)腹?jié)M的脈證則更加明確且精細(xì)入微，如79條心煩腹?jié)M臥起不安，梔子厚樸湯；126條少腹?jié)M小便不利，抵擋湯；208腹?jié)M而喘有潮熱，大承氣湯；219腹?jié)M身重，難以轉(zhuǎn)側(cè)，白虎湯。同一腹?jié)M因兼證的不同，則方藥迥異。
當(dāng)然最大的區(qū)別還是臨床思維，《內(nèi)經(jīng)》體系注重辨病機(jī)，《傷寒論》體系注重辨六病方證，兩者對疾病認(rèn)識的著眼點大不相同。如宋許叔微治一咯血患者，因脈浮緊無汗用麻黃湯一服汗出而愈；清舒馳遠(yuǎn)治一難產(chǎn)，因脈緊無汗用麻黃湯一劑汗出而愈；丁甘仁用桂枝湯治愈背疽；黃煌用白虎湯加味治愈口渴多飲的崩漏；及本人用麻黃湯治療糖尿病、用桂枝湯治療高血壓等。若非熟諳經(jīng)方思維者，難以理解上述醫(yī)案。
最具代表性的例子就是惲鐵樵，其原先有四個兒子，前面三個兒子均因發(fā)熱，請時方名醫(yī)治療不效而亡。后第四子亦復(fù)高熱，初請來多位時方醫(yī)治療不效。惲氏粗通《傷寒論》，觀其子發(fā)熱無汗而喘，是典型的麻黃湯證，可為什么這些醫(yī)家就是不用呢？其與夫人商議，如其座而待斃，不如鋌而走險。遂自開一劑麻黃湯，患兒服后汗出熱退身安。惲氏因此而棄文從醫(yī)，成為近代頗具影響的中醫(yī)大家。
此外如山西名醫(yī)門德純先生曾遇一屢治不愈的重癥失眠患者，詢知其臥時雙腿卷曲而雙手捂胸。便根據(jù)大論“發(fā)汗過多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草湯主之。”豈料用此方一劑患者酣睡不醒。若按照時方思維,從病著眼，又怎能想到用此方呢? 但切莫見他人用某方治療某病取效，不辨方證如何即套用之。
特別是后世時方家們對很多疾病的病機(jī)有了先入為主的成見，導(dǎo)致治療法則的錯誤及臨床療效的低下。如認(rèn)為性功能障礙就是腎虛而補(bǔ)腎，實踐證明補(bǔ)腎治療此病，其療效并不理想。時方醫(yī)對于用四逆散或麻黃附子細(xì)辛湯治療陽痿獲效則難以理解；認(rèn)為高血壓的病機(jī)就是肝陽上亢，強(qiáng)調(diào)平肝潛陽等。反而對用真武湯、桂枝湯等治療高血壓獲效難以理喻；對中風(fēng)患者更是強(qiáng)調(diào)肝陽上亢，對用續(xù)命類方治療，更覺駭人聽聞。對重癥肌無力、肌萎縮側(cè)索硬化癥等則認(rèn)為是脾虛氣虛等，無法理解用小陷胸湯等方治療可以獲效?？偸瞧胬斫狻秲?nèi)經(jīng)》治痿獨取陽明，誤認(rèn)為獨取陽明就是補(bǔ)脾胃補(bǔ)氣血。殊不知《內(nèi)經(jīng)痿論篇》反復(fù)強(qiáng)調(diào)五臟熱，并引《下經(jīng)》曰：“骨痿者，生于大熱也?！痹幸换颊咭蛴沂旨∪馕s，難以持物。據(jù)其心煩失眠易怒，眼充血，口多粘涎，脈滑數(shù)有力。投小陷胸湯加味治療月余，諸證改善，手可寫字持物。其在北京軍區(qū)的兒子知道后，硬是將其母弄到北京治療。初請西醫(yī)專家治療，認(rèn)為沒有好辦法，遂改請一中醫(yī)博導(dǎo)，那位專家信心滿滿的說可以服中藥治愈。后來患者帶了兩個月的中藥回來服用，并將方子給我看。觀其方一派大劑溫補(bǔ)藥，諸如黃芪、黨參、附子、杜仲等二十多味。屢屢告誡而患者卻不能理解，其后藥未服完即殞命，真是不勝悲哀！
當(dāng)今中醫(yī)整體療效的下滑，最主要的癥結(jié)就在于忽視中醫(yī)經(jīng)典，尤其是對經(jīng)典理論缺乏正確的認(rèn)識。沒有傳統(tǒng)經(jīng)典作基礎(chǔ)的中醫(yī)，必然是無源之水無本之木。
經(jīng)方不單指《傷寒雜病論》所載之方，更因其具有仲景所確定的獨特的臨床應(yīng)用準(zhǔn)則， 若背離了經(jīng)方思維用方已不能稱為嚴(yán)格意義上的經(jīng)方。所以臨床應(yīng)用經(jīng)方必須遵循經(jīng)方特定的臨證思維方式。
