糖尿病是一種以糖代謝紊亂為主要臨床表現的疾病。此病主要是由于患者的胰島 β 細胞缺陷或對胰島素敏感性降低引起的。糖尿病患者可出現多飲、多尿、多食、體重減輕等癥狀，嚴重者可伴有脂肪、蛋白質代謝紊亂，從而嚴重影響其生活質量。糖尿病患者長期處于高血糖狀態(tài)可發(fā)生心血管疾病、視力減退、腎衰竭等并發(fā)癥。近年來，糖尿病的發(fā)病率逐年升高，糖尿病患病率從1980年的0.67%飆升至2013年的10.4%,且發(fā)病人群呈年輕化的趨勢。中國2型糖尿病防治指南（2017年版）推薦藥物如下。
一、降糖藥的分類：
1、口服降糖藥
根據作用效果的不同，口服降糖藥可分為主要以促進胰島素分泌為主要作用的藥物（磺脲類、格列奈類、DPP-4抑制劑）和通過其他機制降低血糖的藥物（雙胍類、TZDs、α-糖苷酶抑制劑、SGLT2抑制劑）。
1.1磺脲類藥物
磺脲類藥物屬于胰島素促泌劑，主要藥理作用是通過刺激胰島β細胞分泌胰島素，增加體內的胰島素水平而降低血糖?；请孱愃幬锟墒?span lang='EN-US'>HbA1c 降低1.0%~1.5%?；请孱愃幬锏氖褂门c糖尿病微血管病變和大血管病變發(fā)生的風險下降相關。目前在我國上市的磺脲類藥物主要為格列本脲、格列美脲、格列齊特、格列吡嗪和格列喹酮。
磺脲類藥物如果使用不當可導致低血糖，特別是在老年患者和肝、腎功能不全者；磺脲類藥物還可導致體重增加。有腎功能輕度不全的患者，宜選擇格列喹酮。消渴丸是含有格列本脲和多種中藥成分的固定劑量復方制劑。消渴丸的降糖效果與格列本脲相當。與格列本脲相比，消渴丸低血糖發(fā)生的風險低，改善糖尿病相關中醫(yī)癥候的效果更顯著。
1.2格列奈類藥物
格列奈類藥物為非磺脲類胰島素促泌劑，我國上市的有瑞格列奈、那格列奈和米格列奈。此類藥物主要通過刺激胰島素的早時相分泌而降低餐后血糖，可將HbA1c 降低0.5%~1.5% 。此類藥物需在餐前即刻服用，可單獨使用或與其他降糖藥聯合應用（與磺脲類降糖藥聯合應用需慎重）。在新診斷的2型糖尿病人群中，瑞格列奈與二甲雙胍聯合治療較單用瑞格列奈可更顯著地降低HbA 1c ，但低血糖的風險顯著增加。
格列奈類藥物的常見不良反應是低血糖和體重增加，但低血糖的風險和程度較磺脲類藥物輕。格列奈類藥物可以在腎功能不全的患者中使用。
1.3 DPP-4抑制劑
DPP-4抑制劑通過抑制DPP-4而減少GLP-1在體內的失活，使內源性GLP-1的水平升高。GLP-1以葡萄糖濃度依賴的方式增強胰島素分泌，抑制胰高糖素分泌。目前在國內上市的DPP-4抑制劑為西格列汀、沙格列汀、維格列汀、利格列汀和阿格列汀。單獨使用DPP-4抑制劑不增加低血糖發(fā)生的風險，DPP-4抑制劑對體重的作用為中性或輕度增加。西格列汀、沙格列汀、阿格列汀不增加心血管病變發(fā)生風險。在2型糖尿病患者使用沙格列汀的心血管結果評估研究中觀察到在具有心血管疾病高風險的患者中，沙格列汀的治療與因心力衰竭而住院的風險增加相關。在有腎功能不全的患者中使用西格列汀、沙格列汀、阿格列汀和維格列汀時，應注意按照藥物說明書來減少藥物劑量。在有肝、腎功能不全的患者中使用利格列汀時不需要調整劑量。
1.4 雙胍類降糖藥
臨床上使用的雙胍類藥物主要是鹽酸二甲雙胍。雙胍類藥物的主要藥理作用是通過減少肝臟葡萄糖的輸出和改善外周胰島素抵抗而降低血糖。許多國家和國際組織制定的糖尿病診治指南中均推薦二甲雙胍作為2型糖尿病患者控制高血糖的一線用藥和藥物聯合中的基本用藥。應用雙胍類降糖藥治療糖尿病不會增加患者胰島的負擔，且不易導致其發(fā)生低血糖。
1.5 噻唑烷二酮類
TZDs主要通過增加靶細胞對胰島素作用的敏感性而降低血糖。目前在我國上市的TZDs主要有羅格列酮和吡格列酮。TZDs單獨使用時不導致低血糖，但與胰島素或胰島素促泌劑聯合使用時可增加低血糖發(fā)生的風險。體重增加和水腫是TZDs的常見不良反應，這些不良反應在與胰島素聯合使用時表現更加明顯。TZDs的使用與骨折和心力衰竭風險增加相關。有心力衰竭、活動性肝病或轉氨酶升高超過正常上限2.5倍及嚴重骨質疏松和有骨折病史的患者應禁用本類藥物。
1.6 α-糖苷酶抑制劑
α-糖苷酶抑制劑通過抑制碳水化合物在小腸上部的吸收而降低餐后血糖。適用于以碳水化合物為主要食物成分和餐后血糖升高的患者。國內上市的α-糖苷酶抑制劑有阿卡波糖、伏格列波糖和米格列醇。α-糖苷酶抑制劑可與雙胍類、磺脲類、TZDs或胰島素聯合使用。在中國冠心病伴IGT的人群中的研究顯示阿卡波糖能減少IGT向糖尿病轉變的風險。
α-糖苷酶抑制劑的常見不良反應為胃腸道反應如腹脹、排氣等。從小劑量開始，逐漸加量可減少不良反應。單獨服用本類藥物通常不會發(fā)生低血糖。用α-糖苷酶抑制劑的患者如果出現低血糖，治療時需使用葡萄糖或蜂蜜，而食用蔗糖或淀粉類食物糾正低血糖的效果差。
1.7 SGLT2（鈉-葡萄糖協(xié)同轉運蛋白2）抑制劑
SGLT2抑制劑通過抑制腎臟腎小管中負責從尿液中重吸收葡萄糖的SGLT2降低腎糖閾，促進尿葡萄糖排泄，從而達到降低血液循環(huán)中葡萄糖水平的作用。SGLT2抑制劑降低HbA 1c 幅度大約為0.5%～1.0%；減輕體重1.5～3.5 kg，降低收縮壓3～5 mmHg。在具有心血管高危風險的2型糖尿病患者中應用SGLT2抑制劑恩格列凈或卡格列凈的臨床研究結果顯示，該藥物可使主要心血管不良事件和腎臟事件復合終點發(fā)生發(fā)展的風險顯著下降，心衰住院率顯著下降。
SGLT2抑制劑單獨使用時不增加低血糖發(fā)生的風險，聯合胰島素或磺脲類藥物時，可增加低血糖發(fā)生風險。SGLT2抑制劑在中度腎功能不全的患者可以減量使用。在重度腎功能不全患者中因降糖效果顯著下降不建議使用。SGLT2抑制劑的常見不良反應為生殖泌尿道感染，罕見的不良反應包括酮癥酸中毒（主要發(fā)生在1型糖尿病患者）?？赡艿牟涣挤磻毙阅I損傷（罕見）、骨折風險（罕見）和足趾截肢（見于卡格列凈）。目前在我國被批準臨床使用的SGLT2抑制劑為達格列凈、恩格列凈和卡格列凈。
2.注射降糖藥：
2.1 GLP-1受體激動劑
GLP-1受體激動劑通過激動GLP-1受體而發(fā)揮降低血糖的作用。GLP-1受體激動劑以葡萄糖濃度依賴的方式增強胰島素分泌、抑制胰高糖素分泌，并能延緩胃排空，通過中樞性的食欲抑制來減少進食量。目前國內上市的GLP-1受體激動劑為艾塞那肽、利拉魯肽、利司那肽和貝那魯肽，均需皮下注射。GLP-1受體激動劑可有效降低血糖，并有顯著降低體重和改善TG、血壓和體重的作用。單獨使用GLP-1受體激動劑不明顯增加低血糖發(fā)生的風險。
GLP-1受體激動劑可以單獨使用或與其他降糖藥聯合使用。在一種口服降糖藥（二甲雙胍、磺脲類）治療失效后加用 GLP-1 受體激動劑有效。GLP-1受體激動劑的常見不良反應為胃腸道癥狀（如惡心、嘔吐等），主要見于初始治療時，不良反應可隨治療時間延長逐漸減輕。利拉魯肽、利司那肽和艾塞那肽在伴有心血管病史或心血管危險因素的2型糖尿病患者中應用，具有有益的作用及安全性.
2.2 胰島素及胰島素類似物
胰島素及胰島素類似物是應用 DNA 重組技術研制而成的一種生物制劑。此類藥物的作用與內源性胰島素相似。但是，臨床研究發(fā)現，應用胰島素及胰島素類似物治療糖尿病易導致患者發(fā)生低血糖。因此，在應用胰島素或胰島素類似物對糖尿病患者進行治療時，應嚴密監(jiān)測其血糖水平的變化情況。胰島素按來源可以分為三類：動物胰島素：來源廣泛，價格便宜，但注射到體內可產生過敏反應或抗體藥效降低；人胰島素：采用基因重組技術合成，與人體內的胰島素結構相同；胰島素類似物：將人胰島素分子和立體結構進行改變，在模擬生理性胰島素分泌和減少低血糖發(fā)生的危險性方面優(yōu)于人胰島素。
3.治療糖尿病的中藥
中醫(yī)認為，糖尿病屬于“消渴癥”的范疇。目前，臨床上公認的具有降糖作用的中藥主要有黃芪、葛根和黃連等。臨床上常用的治療糖尿病的中藥復方制劑主要包括天芪降糖膠囊、津力達顆粒和葛根芩連湯等。
3.1. 2型糖尿病前期氣陰兩虛證，建議在生活方式干預的基礎上，聯合口服天芪降糖膠囊。
3.2. 2型糖尿病氣陰兩虛證，在單獨應用二甲雙胍療效不佳的基礎上，建議加用口服津力達顆粒。
3.3. 2 型糖尿病早中期腸道濕熱證，建議口服葛根芩連湯。
3.4. 2型糖尿病早中期肝胃郁熱證，建議口服大柴胡湯加減。
二、糖尿病防治常見的十大誤區(qū)解析：
1. 誤區(qū)一：沒有不適癥狀不就醫(yī)。
早期2型糖尿病人往往沒有明顯不適，甚至只在體檢中發(fā)現糖尿病。有些病人認為沒有必要看病求醫(yī)，其實早期病人雖無不適感覺，但血糖已經升高，可因高血糖導致一系列代謝異常，如長期不糾正，必將出現多系統(tǒng)的并發(fā)癥，一旦并發(fā)癥出現，往往是不可逆的，且進行性加重，給患者帶來無法挽回的損失，所以一經發(fā)現患有糖尿病，不論有無癥狀，均應及時找內分泌?？漆t(yī)師進行合理，科學的治療。
2. 誤區(qū)二：不能吃水果的。
還有一些病人認為吃的越少越好，每餐只吃一兩飯，導致消瘦、營養(yǎng)不良。吃的太少不利于糖尿病治療，不能滿足機體營養(yǎng)平衡的需要，必會損害身體，還有的人認為不吃含糖甜食就行，對花生、瓜子等干果不加限制，從而使病情得不到控制，事實上，油脂進食過多，吸收后亦能轉變成葡萄糖，還可引起血脂升高。
3. 誤區(qū)三：糖尿病是可以治愈的。
糖尿病是一種終生的慢性代謝性疾病，目前所有的治療方法都只能是控制病情、延緩并發(fā)癥的出現、提高病人生活質量，而離根治糖尿病還有相當的距離，所以千萬不要盲目相信一些所謂“祖?zhèn)髅胤?span lang='EN-US'>”、“專治糖尿病”、“糖尿病可治愈，服藥數月包好”等不負責任的廣告宣傳，既浪費大量錢財，又延誤了治療時機。也有些病人血糖控制正常后便以為萬事大吉了，自行停藥或減藥，這樣做是很危險的。雖然糖尿病目前還不能治愈，但是糖尿病卻是可以控制的，只要血糖穩(wěn)定控制在正常水平，糖尿病病人完全可以和健康人一樣工作、生活，也能享有正常人同樣的壽命。
4. 誤區(qū)四：中藥總比西藥好。
中醫(yī)經過幾千年的醫(yī)學實踐，對治療消渴癥(糖尿病)積累了豐富的經驗，對輕癥病人緩解癥狀確有一定療效。但是中藥的降糖療效有限，對重癥病人難予奏效，如仍抱著用藥偏見，不愿意采用較強降糖作用的藥物，必將貽誤治療。
5. 誤區(qū)五：一旦打上胰島素就終生依賴了。
糖尿病分為1型與2型，1型糖尿病病人機體內胰島功能很差，胰島素分泌絕對不足，必須靠外源性內胰島素補充才能維持代謝的需要，否則會出現嚴重并發(fā)癥，甚至死亡。2型糖尿病病人一般胰島功能尚可，胰島素分泌相對不足，這類病人多不需要胰島素治療，但在出現應激情況時則需使用胰島素，否則將危及生命。胰島素是身體正常分泌的一種內分泌激素，不會像某些藥物一樣可以成癮。因此，根本不存在用后會依賴的問題。是否應用完全取決于病人胰島功能及病情情況。
6. 誤區(qū)六：忽視運動療法。
有些病人患病后，把全部希望寄托在藥物上面，不愿進行體育鍛煉，也有的人認為糖尿病病人要休息，不能參加體育活動。其實適度的運動可促進機體代謝，防治肥胖，增加機體對胰島素的敏感性，有利于降低血糖同時運動還可增強體力，增強自信心，促進血液循環(huán)、推遲血管病變等并發(fā)癥的發(fā)生。除全身情況差的嚴重糖尿病或需使用較大劑量胰島素的病人不宜作體育鍛煉，其它的人都可以進行體育活動。
趙振宇
主任藥師
畢業(yè)于天津大學，藥學博士，研究生導師。
原天津市中醫(yī)藥研究院中藥研究所負責人，國家中管局中藥分析二級實驗室副主任。
現任天津醫(yī)科大學代謝病醫(yī)院藥劑科主任。
現任中華中醫(yī)藥學會中藥實驗藥理委員會委員、中華中醫(yī)藥學會中藥分析委員會委員；天津市中西結合學會中藥專業(yè)委員會副主任委員、天津市醫(yī)藥學專家協(xié)會第一屆變態(tài)反應委員會委員、天津市醫(yī)院協(xié)會第二屆藥事管理專業(yè)委員會委員，天津市科委專家?guī)鞂＜业取?/span>
承擔及參與國自然、科技部、市科委及市衛(wèi)計委各類課題十余項，發(fā)表文章40余篇，其中SCI3篇。獲天津市科技進步及發(fā)明獎4項，專利2項。
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