國醫(yī)大師張震研究員醫(yī)術(shù)精湛，學(xué)術(shù)造詣精深，診療經(jīng)驗(yàn)豐富，善治疑難雜證，其潛心研究疑難病癥的中醫(yī)藥治療規(guī)律，抑郁證是張老擅長診治的疾病之一，疏調(diào)解郁湯是其治療本病的主要處方，臨床效果較好，本文是張老講授我們記錄整理而成，目的是和大家交流學(xué)習(xí)。
藥物組成
疏調(diào)氣機(jī)湯加刺蒺藜，石菖蒲，佛手，甘松，玫瑰花，素馨花，厚樸花。
方義詮釋
疏調(diào)湯中之核心成份柴胡、白芍、枳實(shí)，具有四逆散之意可助氣機(jī)之條暢與敷布，有緩解抑郁之作用。刺蒺藜可疏肝氣之郁積，平抑肝陽之上亢，解心經(jīng)之郁火。石菖蒲能開宣心竅腎竅，寧神益智。佛手舒調(diào)肝氣。甘松解郁暢中。玫瑰花氣味甘香，芬芳襲人，能柔肝散郁、行氣活血。素馨花清馨典雅，可舒發(fā)體內(nèi)之郁氣，令人神爽。厚樸花利氣寬中散郁。諸藥合用，可增強(qiáng)抗抑郁之作用。
適應(yīng)病證
本方之適應(yīng)病證為抑郁證(Depression)。抑郁癥又名憂郁癥(melancholia)，是對(duì)人類健康威脅極大的精神性疾患之一，在全球人群中發(fā)病率較高，據(jù)WHO之統(tǒng)計(jì)約占3%～11%。西方醫(yī)學(xué)現(xiàn)已將此病歸屬于心境或情感障礙(mood or affetive disorders)的單相障礙表現(xiàn)之一。
所謂心境，通常是指人們持續(xù)的情緒狀態(tài)而言，心境障礙或情感障礙，則是情緒的異常抑郁或病態(tài)的情緒高漲。抑郁癥患者的臨床表現(xiàn)是反復(fù)或持續(xù)的情緒極度低落、意志十分消沉，可以從心情郁悶不舒到悲觀絕望，甚至有自殺傾向?；颊邔?duì)生活工作等任何事物都缺乏興趣與熱情，自我封閉，回避社會(huì)，自責(zé)自罪，沉默不語，思維能力減退，注意不能集中，不能勝任工作和學(xué)習(xí)。或有幻覺妄想，失眠、疲勞感、性欲減退等軀體癥狀，而且其癥狀往往日重夜輕。其臨床癥狀的突出表現(xiàn)是：情緒低落，思維遲鈍，言語動(dòng)作減少，稱為抑郁“三聯(lián)征”，可成為診斷該病的重要依據(jù)。抑郁癥亦可見于糖尿病或腦血管病后遺癥的部分患者中，稱為糖尿抑郁癥(diabetes depression)中風(fēng)后抑郁癥(post-stroke depression)則屬于繼發(fā)性抑郁癥。與此相反凡無軀體疾病、純由精神因素引起之抑郁癥則屬于原發(fā)性抑郁癥(primary depression)。
在心境或情感障礙的患者中不但有抑郁癥而且還有燥狂癥(mania)。病者身患的抑郁癥并非永遠(yuǎn)如此絕對(duì)不變，不少患者既有抑郁又有躁狂而且交替出現(xiàn)，稱為心境障礙雙相發(fā)作。躁狂癥狀的具體表現(xiàn)為“躁狂三聯(lián)征”，即情緒高漲、思維敏捷，言語動(dòng)作增多并易于受激惹等非正常狀態(tài)。此與抑郁三聯(lián)征正好相反，從中醫(yī)學(xué)角度看抑郁者性屬陰證、近似于癲疾，躁狂屬于陽證類似狂病。凡具有明確之躁狂癥狀與典型之抑郁表現(xiàn)相互交替發(fā)作者稱為Ⅰ型雙相障礙;而表現(xiàn)重癥抑郁與短暫躁狂交替發(fā)作者為Ⅱ型雙相障礙。前者或稱為狂郁癥(manic depression)后者名為郁狂癥(depressive mania)。在美國以抑郁癥為首發(fā)癥狀之病人，其中有90%的患者在未來10年內(nèi)可發(fā)展為雙相障礙。單相障礙之抑郁癥，一般又分為反應(yīng)性抑郁(reactive depression)與內(nèi)源性抑郁(endogenous depression)，前者由外界因素引起，當(dāng)外因消除后，抑郁便可隨之而解。后則較復(fù)雜，應(yīng)包括原發(fā)性與繼發(fā)性抑郁。
導(dǎo)致抑郁癥的具體原因和發(fā)病機(jī)理，至今尚不清楚。但經(jīng)長期的研究發(fā)現(xiàn)腦內(nèi)單胺類神經(jīng)遞質(zhì)(neurotransmitter)的缺乏，腦組織結(jié)構(gòu)海馬、邊緣系統(tǒng)(基底神經(jīng)節(jié)-杏仁核等)以及皮層某些特定區(qū)域的異常。遺傳學(xué)方面易患因子與X染色體及某些特殊基因有關(guān)。神經(jīng)體液因素如去甲腎上腺素(NE)和5-羥色胺(5-HT)的缺乏或功能不足，多巴胺(DA)神經(jīng)轉(zhuǎn)運(yùn)功能失常，以及下丘腦垂體—甲狀腺—腎上腺軸調(diào)節(jié)功能異常，生長激素(GH)分泌反應(yīng)減弱等有關(guān)。近年來對(duì)于腦神經(jīng)的可塑性(brain neuroplasticity)，海馬神經(jīng)發(fā)生(hippocampal neurogenesis)與抑郁癥發(fā)病的關(guān)系亦頗受關(guān)注。
病機(jī)解析
郁字在漢語中具有憂愁、愁悶，菀結(jié)于心不得發(fā)泄，郁郁寡歡等含義。我國醫(yī)學(xué)素有郁病之名，但概念廣泛，舉凡氣、血、水濕、痰濁、宿食等滯留蘊(yùn)積于體內(nèi)皆謂之郁，同時(shí)也包括了心境或情感之郁所致之疾病。回顧古代醫(yī)籍，距今500年前《醫(yī)學(xué)正傳》首先提出“郁證”病名，并認(rèn)為“治法皆當(dāng)以順氣為先，消積次之”。《張氏醫(yī)通》云“郁證多緣于志慮不伸而氣受病”，《古今醫(yī)統(tǒng)》認(rèn)為“郁為七情不舒，遂時(shí)郁結(jié)，既郁之久，變病多端”?！躲y海指南》更為明確地指出“憂郁或因衣食之累，或因利害之牽、終日攢眉而致郁者，志意乖違，神情消索”。
關(guān)于抑郁癥之致病機(jī)理：《靈樞·本神》首先提出“愁憂者，氣閉塞而不行”，《諸病源候論》謂“結(jié)氣者，憂思所生也”，《丹淡心法》認(rèn)為“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁諸病生焉”。《臨證指南醫(yī)案》指出“郁則氣滯，氣滯久必化熱，熱郁則津液耗而不流，升降氣機(jī)失度”。
從抑郁癥的臨床表現(xiàn)看，則與中醫(yī)學(xué)之臟躁癥、百合病、癲證等亦有某些相近之處。
治療提要
抑郁癥一般皆由憂思、疑慮，情智內(nèi)傷所致。病變部位與心、肝、腎、脾密切相關(guān)。其病機(jī)復(fù)雜多變，然而其核心乃是肝失疏泄、體內(nèi)氣機(jī)陷入郁滯紊亂，繼而引發(fā)濕滯、痰阻、瘀血等實(shí)證病候。當(dāng)病情遷延日久，氣機(jī)不利、木郁侮土脾運(yùn)失健，氣病及血，釀熱化火、陰傷液灼，導(dǎo)致心陰不足、腎陰虧耗、脾虛失運(yùn)等臟腑功能失調(diào)。誠如《雜病源流犀燭》所言“諸郁臟氣病也，其原本由思慮過深，更兼臟氣虛”(見該書卷十八·諸郁源流)。
治療提要：可予舒肝解郁，疏調(diào)氣機(jī)、和諧臟腑功能為基礎(chǔ)。由于抑郁患者病程綿纏，其證往往由實(shí)轉(zhuǎn)虛或虛實(shí)互見。施治之際當(dāng)權(quán)衡標(biāo)本緩急、攻補(bǔ)兼施。對(duì)于瀉實(shí)之劑欲理氣行氣者宜防過用而耗氣，活血即可者不必破血，清熱瀉火者應(yīng)避免傷中，祛瘀除痰者不能傷正，祛濕之藥首選淡滲之品為宜。扶正補(bǔ)虛之劑，健脾不可過用溫燥，養(yǎng)心、柔肝、補(bǔ)腎之陰者不可過于滋膩。同時(shí)輔以必要之心理疏導(dǎo)則更為全面。處于不同病程階段之患者其病機(jī)變化不可能完全相同，且患者體質(zhì)亦有差異性，因此疏調(diào)解郁湯之具體運(yùn)用必須從治療對(duì)象的實(shí)際證候出發(fā)，因勢(shì)利導(dǎo)加減化裁，靈活治療。
凡具有“抑郁三聯(lián)征”等有關(guān)表現(xiàn)之抑郁癥患者又訴胸脅脹滿、呼吸不暢、喜出長氣、常嘆息或不得矢氣等肝郁氣滯現(xiàn)象者，則可適當(dāng)增加枳殼、香附之用量，并酌加木香、蘇葉、臺(tái)烏等行氣消滯。
若伴有口淡無味、胃納呆滯、四肢乏力、便溏、面色萎黃、形體消瘦等肝郁脾虛證候者?？蓽p去素馨花等，酌加谷芽、砂仁、麥芽、山藥、雞內(nèi)金、黨參等健脾補(bǔ)中之品。
出現(xiàn)心煩失眠，心悸健忘、手足心熱、腰酸腿軟、耳鳴等肝郁心腎不交現(xiàn)象者，可選加酸棗仁、山茱萸、五味子、肉蓯蓉、知母、黃柏、黃連、肉桂等以交通心腎。
對(duì)于嗽痰較多、泛吐粘涎、惡心欲嘔、脘腹悶脹、或咽部異物感，甚則神識(shí)昏聵、躁狂譫妄，或出現(xiàn)某些怪異癥狀，屬于肝郁痰阻、肝郁痰結(jié)、肝郁痰火上猶現(xiàn)象者，可按下法處理。①痰濁阻中，癥見脘腹滯悶、惡心欲嘔、納呆眩暈、身重倦怠，苔心垢膩等現(xiàn)象者，可酌情選加蒼術(shù)、法夏、薤白、佩蘭等祛痰化濁。②痰氣郁結(jié)咽部、狀似梅核梗于喉者，宜以厚樸易厚樸花，加法夏、桔梗、生姜等化痰散結(jié)。③痰火上擾，神識(shí)昏聵、譫妄狂躁者，可酌情選用礞石、南星、天竺黃、鐵落、大黃、知母等豁痰瀉火治狂。
拓展應(yīng)用
疏調(diào)解郁湯化裁加減亦可用于焦慮癥之治療。焦慮癥(anxiety)現(xiàn)已歸屬于神經(jīng)癥性障礙(neurotic disorders)疾病，是以患者心情異常焦慮恐慌為主要表現(xiàn)的一種神經(jīng)官能癥(neurosis)。其臨床特征是與患者之實(shí)際生活環(huán)境情況極不相稱的，病態(tài)的持續(xù)性精神緊張和反復(fù)出現(xiàn)的驚恐狀態(tài)，同時(shí)伴有一系列植物神經(jīng)功能紊亂及肌肉緊張和運(yùn)動(dòng)不安的癥狀。按其臨床表現(xiàn)之不同，又可分為廣泛性焦慮(generalized anxiety)與驚慌異常(panic disoroder)兩種類型。本病易多見于20～40歲之人，據(jù)2003年國內(nèi)調(diào)查統(tǒng)計(jì)，該病之終生患病率為5.3%，尤以女性為多。病因與遺傳、性格、體內(nèi)生化、及社會(huì)因素等有關(guān)。
廣泛性焦慮又稱慢性焦慮，多見于20～40歲之人，其臨床特征是患者對(duì)于一些本可不必時(shí)刻掛心的事情卻持續(xù)地萬分擔(dān)憂。如總覺親人外出必然會(huì)面臨種種威脅生命的安全事故，或覺大難即將臨頭等等，從而憂心忡忡、坐臥不寧，情緒焦慮抑郁，注意力無法集中，記憶力減退，失眠、胸悶、心悸、呼吸不暢，口干，出汗，胃脘不適，尿頻尿急，便次增加，影響學(xué)習(xí)、工作和生活。
驚慌異常者亦稱急性焦慮(acute anxiety)，患者多為35～40歲之人。其臨床表現(xiàn)是在意識(shí)完全清醒的情況下突然出現(xiàn)十分強(qiáng)烈的類似瀕死樣的恐懼感，自覺胸悶，體內(nèi)堵塞感和窒息感，過度換氣，手足發(fā)麻、顫抖，全身癱軟，難以忍受而極度恐慌，甚至驚呼叫號(hào)求助。此種驚慌焦慮發(fā)作，一般持續(xù)約5～30分鐘，便可自行緩解，但可反復(fù)發(fā)作。凡病程超過半年者，即屬于廣泛焦慮之類。
對(duì)于廣泛焦慮的治療，疏調(diào)解郁湯亦是本病之適用方藥，欲增強(qiáng)治療效應(yīng)，尚可酌加合歡花，蘇葉，香櫞，百合、麥冬等。對(duì)于恐慌異常者在疏調(diào)解郁湯之基礎(chǔ)上可酌加鎮(zhèn)驚、宣竅、清心豁痰之品如龍骨、礞石、膽南星、天竺黃、鉤藤等。
欲求達(dá)到高療效，則除了藥物治療外還須輔以心理治療如認(rèn)知療法，行為療法等。然而最重要的是對(duì)于患者的訴說應(yīng)耐心傾聽，給予恰如其分的解釋、同情與鼓勵(lì)，方能增強(qiáng)其康復(fù)之信心與治療之依從性。
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