論傷寒傳變，法自內(nèi)經(jīng)，衍于仲景，言六經(jīng)而少及營血;論溫病者，則多遵葉氏衛(wèi)氣營血傳變，兼論六經(jīng)，如葉氏論溫病傳變由氣分也可入少陽有“再論氣病有不傳血分而邪留三焦亦如傷寒中少陽病也”，則傷寒傳變由氣分可盡入少陽而無血分傳變?自然不是，《傷寒論》第216條就有“陽明病，下血譫語者，此為熱入血室。”就明確提到傷寒由氣分入血分的傳變。《傷寒論》中還多次提到“血自下”“下血”“便膿血’“清膿血”“便血”“唾膿血”等，此非傷寒血分證?在第125條中“小便自利，其人如狂者，血證諦也。”更是直接提出血證一-詞，則傷寒也有血分證毋庸置疑。然則傷寒所言血分證可同于溫病?葉氏在《溫?zé)嵴摗分醒浴靶l(wèi)氣血雖與傷寒同。若論治法，則與傷寒大異也?！闭J為溫病所言衛(wèi)氣營血與傷寒并無二致，可知寒、溫之血分基礎(chǔ)相同，則傷寒的血分傳變過程必然既有類于溫病，也有別于溫病。 有類于溫病者，傷寒、溫病均可見血分熱化動血證，《傷寒論》中見動血證的方證有:第293條少陰熱化動血證“少陰病，八九日， - -身手足盡熱者，以熱在膀胱，必便血也。”仲景未及方，后人多認為可予豬苓湯。357條厥陰寒熱錯雜動血證“傷寒六七日，大下后，寸脈沉而遲，手足厥逆，下部脈不至，咽喉不利，唾膿血，泄利不止者，為難治。麻黃升麻湯主之。”第367條厥陰熱化動血證“下利，脈數(shù)而渴者，今自愈;設(shè)不差，必清膿血，以有熱故也。”后人認為可予白頭翁湯。別于溫病者，溫病血分證中大多為動血證，而傷寒血分證中動血證少且輕，反而血分易結(jié)成為蓄血證，蓄血者，血結(jié)而非妄行之意，如第144條“婦人中風(fēng)，七八日，續(xù)得寒熱，發(fā)作有時，經(jīng)水適斷者，此為熱入血室，其血必結(jié)?！敝倬耙员刈盅云淇赡苄灾?，何故“其血必結(jié)”而不是“其血必行”，熱入血分而不見類似溫病血分證的斑疹隱隱、神昏、舌絳等典型血熱動血癥狀，反而見瘀血證? 外感熱病入里，自古分寒化與熱化而論，傷寒者，寒化居多，溫病者，熱化居多，六經(jīng)、氣血均不能離其外，本自然之理。蓋傷寒乃感受寒冷之邪而發(fā)，雖可郁而化熱，但終難離其本氣，寒氣在郁熱前消耗了人體大量的陽氣，待陽明氣分證散去，終見虛寒本質(zhì);溫病乃感受溫?zé)嶂?，郁熱深重，從陽明氣分始發(fā)力直入血分迫血妄行，擾動心神。 故傷寒傳變，入里見熱化者寥寥，少陽入里傳三陰經(jīng)后，太陰證均見寒化，故也未見太陰動血證;少陰證寒多熱少，見熱化者方證有:第303條陰虛熱盛證“少陰病，得之二三日以上，心中煩，不得臥，黃連阿膠湯主之。”第319條虛熱夾水氣證“少陰病，下利六七日，咳而嘔渴，心煩，不得眠者，豬苓湯主之。”第310條虛熱證“少陰病，下痢，咽痛，胸滿心煩者，豬膚湯主之。”熱化動血證見第293條，余則均為寒化證，血分寒化證見第306條“少陰病，二三日至四五日，腹痛，小便不利，下利不止便膿血者，桃花湯主之。”使用溫?zé)崴幬锸諠寡?/span>;厥陰證寒化、熱化均見，見熱化者方證有:第371條熱利證“熱利下重者，白頭翁湯主之。”第373條熱利證“下利，欲飲水者，以有熱故也，白頭翁湯主之。”熱化動血證見第357、第367條。但傷寒的陰經(jīng)熱化動血證明顯較溫病來的輕微，其余血分證則均表現(xiàn)為蓄血癥，然何故從陽經(jīng)入血，反而均為蓄血癥? 血得熱則行，熱極則凝，遇寒則凝，前述傷寒陰經(jīng)動血證中并無真正大熱之證，血分寒化證僅見便膿血癥狀，則傷寒蓄血證因從陽經(jīng)入血而屬血分熱極之證?若如此，則從陽郁最重的陽明氣分實熱證直接入血，血熱證當(dāng)最盛，如《傷寒論》第144條“婦人中風(fēng)，七八日，續(xù)得寒熱，發(fā)作有時，經(jīng)水適斷者，此為熱入血室，其血必結(jié)，故使如瘧狀，發(fā)作有時，小柴胡湯主之。”(此條為陽明入血證，參考《論熱病傳變中半表半里的涵義》8 -文)第216條 “陽明病，下血譫語者，此為熱入血室;但頭汗出者，刺期門，隨其實而瀉之澉然汗出則愈?！贝硕l文論陽明氣分初入營血，氣血半表半里證(入營尚可透營轉(zhuǎn)氣出表，故有“讖然汗出則愈”之說) ，仲景雖然說“熱入血室' ，卻未出現(xiàn)動血癥，而是“其血必結(jié)”的蓄血證，若以血分熱極而凝來證，則仲景只與小柴胡湯或刺期門調(diào)整氣機，清熱之力未免過于輕微，再者從二者治法來看，顯然注重于調(diào)整氣機，則可見蓄血證的形成必然有氣機不利的因素。所以，蓄血證也并非血分大熱之證，在熱入血分的基礎(chǔ)上，伴有氣機不暢是形成蓄血證的關(guān)鍵!因氣為血之帥，氣行則血行，氣滯則血瘀。而且以上陽明蓄血證也可見傷寒由陽明氣分傳入血分之后，與六經(jīng)傳變?nèi)胩幰粯?，陽明郁熱一去，熱勢便已不重。再看太陽蓄血證第106條“太陽病不解，熱結(jié)膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，當(dāng)先解外。外解已，但少腹急結(jié)者，乃可攻之，宜桃核承氣湯。”太陽病不解，表寒仍在，從桃核承氣湯中用桂枝溫經(jīng)散寒可知，太陽經(jīng)寒導(dǎo)致經(jīng)氣拘急，從表衛(wèi)入血時形成太陽蓄血證。第126條“傷寒有熱，少腹?jié)M，應(yīng)小便不利;今反利者，為有血也，當(dāng)下之，不可余藥，宜抵當(dāng)丸。”熱在膀胱腑，水熱互結(jié)，應(yīng)小便不利，若入血分，則水分可阻礙下焦血行形成太陽蓄血證，仲景治以抵當(dāng)丸，方中水蛭(本經(jīng)》謂其“利水道”，有行水之力。至于前述熱入血室蓄血證，本就是由陽明氣分入營血之氣血半表半里證，故以小柴胡宣暢氣機。以上論傷寒蓄血證并非血分大熱之證，在于伴有氣機不暢，或因寒凝，或因水停，或因表里氣機不暢，然則何以溫病少見?因寒性凝滯所致!寒邪耗傷陽氣，雖陽明經(jīng)因多氣多血而郁熱，但三陽經(jīng)陽氣均衰而不展，從少陽入里后，太陰均見寒化，更證三陽陽氣已衰。太陽蓄血證最常見的原因，即因太陽感寒，挾寒入血，寒性收引而經(jīng)脈拘急，與溫?zé)嶂疇I血形成寒熱錯雜而影響氣機，故成蓄血證!反而溫病則感即溫?zé)?，入里化熱，衛(wèi)、氣、營血均熱，故蓄血證少見，溫病條辨》中蓄血證僅見有下焦篇第21條“少腹堅滿，小便自利，夜熱晝涼，大便閉，脈沉實者，蓄血也，桃仁承氣湯主之;甚則抵當(dāng)湯。”下焦篇第30條“熱病經(jīng)水適至，十馀日不解，舌痿飲冷，心煩熱，神智忽清忽亂，脈右長左沉。瘀熱在里也，加減桃仁承氣湯主之。” 再論傷寒六經(jīng)傳變有越經(jīng)而傳，溫病同樣有“溫邪上受，首先犯肺，逆?zhèn)餍陌?/span>' ，從衛(wèi)分不經(jīng)氣分而直入心包血分。則傷寒可有衛(wèi)氣營血越經(jīng)而傳?第124條“太陽病六七日，表證仍在，脈微而沉，反不結(jié)胸，其人發(fā)狂者，以熱在下焦，少腹當(dāng)硬滿，小便自利者，下血乃愈，所以然者，以太陽隨經(jīng)，瘀熱在里故也。抵當(dāng)湯主之。”太陽為衛(wèi)屬表，仲景既說“瘀熱在里”，則熱非在太陽經(jīng)，然“表證仍在”，并未傳經(jīng)，又非太陽府證，又無結(jié)胸證，則“在里”為在何處?按六經(jīng)論，三陽為表，三陰為里;按氣血論，衛(wèi)氣為表，營血為里，抵當(dāng)湯為入血分化瘀之方，可知“在里”為在血分，則太陽傷寒衛(wèi)分可直傳血分明矣!雖然仲景說“瘀熱在里”，主方抵當(dāng)湯中水蛭、虻蟲、桃仁、大黃卻均以化瘀為主，并非清熱涼血之方，可見蓄血證的治療重瘀而不重?zé)幔僮C蓄血非大熱之證!同樣的衛(wèi)傳血分還有第106條桃核承氣湯證，第126條抵當(dāng)丸證，也均以化瘀為主，也見太陽蓄血證同陽明蓄血證一樣，血分同樣無大熱。故以上述，傷寒血分證無論是從陽明氣分入血，還是從太陽衛(wèi)分入血，均以蓄血證為主，動血證則見于少陰與厥陰，少陰動血證，寒化、熱化均見，熱化輕微，厥陰動血證，熱化略重，也僅見有便血、清膿血，而并無斑疹、神昏、舌紅絳等典型血熱癥狀，非若溫病般，入血分則均見熱盛動血，如《溫病條辨》. 上焦篇第10條“太陰溫病，氣血兩燔者，玉女煎去牛膝加元叁主之。上焦篇第11條“太陰溫病，血從上溢者，犀角地黃湯。加銀翹散主之。”_上焦篇第16條“太陰溫病，不可發(fā)汗發(fā)汗而汗不出者，必發(fā)斑疹，汗出過多者，必神昏譫語入發(fā)斑者，化斑湯主之。”三條均為太陰衛(wèi)分入血，血分象昭然，所用方劑中不離犀角(今以水牛角代之)、生地黃等典型清熱涼血藥味。至于從氣分入血則血熱證更重中焦篇第20條“陽明溫病，舌黃燥，肉色絳，不渴者，邪在血分，清榮湯主之?！敝薪蛊?/span>21條“陽明斑者，化斑湯主之。”中焦篇第41條“邪氣久留，舌絳苔少，熱搏血分者，加味清宮湯主之。”分別論述陽明氣分及三焦氣分入血，與之前衛(wèi)分入血相比，所用方劑從玉女煎、犀角地黃湯、化斑湯到清榮湯、加味清宮湯，涼血開竅的力量逐步加強，可見血分熱勢也更甚。至于熱入血室證，傷寒有“其血必結(jié)”，溫病則見氣血兩燔之證，下焦篇第27條“婦女溫病，經(jīng)水適來，脈數(shù)耳聾，干嘔煩渴，辛涼退熱，兼清血分，甚至十?dāng)?shù)日不解，邪陷發(fā)痙者，竹葉玉女煎主之。”陽明末解，沖脈又盛，熱邪由陽明直入血海，形成氣血兩燔之勢，治以兩清氣血，竹葉玉女煎、清營湯均可。反觀傷寒，六經(jīng)傳變?nèi)肜锞院癁橼厔?，四逆方類?yīng)用比比皆是，縱然入血分，也以瘀重?zé)彷p的蓄血證為多見，熱化動血證少見且輕微，所用豬苓湯或白頭翁湯、麻黃升麻湯也并非真正的清熱涼血之方，故后人總結(jié):仲景以“扶陽氣”貫穿傷寒始終，無論傳經(jīng)、傳氣血，保- -份陽氣，就有一份生機;而溫病則“顧陰液”，留一份陰液，就有一-份生機。
若不就傷寒多六經(jīng)、溫病多衛(wèi)氣營血的傳變途徑來看，寒、溫均可見血證，何以傷寒血熱輕而溫病血熱重?一者，從傳統(tǒng)陰陽角度來看，感寒與感溫?zé)嵝再|(zhì)不同，寒則傷陽，熱則助陽，人體為一整體，六經(jīng)與衛(wèi)氣營血自然也不能獨立而論， -損俱損， 一榮俱榮，六經(jīng)虛寒則血分之陽氣亦虧，六經(jīng)熱盛則血分亦沸騰;二者，從現(xiàn)代微生物學(xué)角度來看，與所感之致病微生物種類有關(guān)，嗜血菌種所致疾病如麻疹、登革熱、猩紅熱、流行性出血熱等，偏于入血分而引起血管壁損傷，引發(fā)出血，耐寒菌種則很少入血分，即使入血分也很少導(dǎo)致血管內(nèi)皮細胞的損傷，很少誘發(fā)DIC等，其內(nèi)毒素的產(chǎn)生也少，因此神昏、譫語等精神方面癥狀也少見。然無論是感寒或感溫，感染嗜血菌種或是耐寒菌種，最終的發(fā)病取決于致病菌株，冬季發(fā)病或感寒者，并非就是傷寒，夏季發(fā)病或感溫?zé)嵴?，也不一定就是溫病，故《?nèi)經(jīng)》云“春傷于風(fēng)，邪氣留連，乃為洞泄。夏傷于暑，秋為陰瘧。秋傷于濕，上逆而咳，發(fā)為痿厥。冬傷于寒，春必溫病。”所感之邪并非-定是所致病之邪，尚與體質(zhì)、免疫、體內(nèi)菌群等因素有關(guān)。
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