所劍教授
所劍 張洋 李偉
通信作者:所劍
吉林大學(xué)第一醫(yī)院胃結(jié)直腸肛門外科
腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展讓外科治療進(jìn)入微創(chuàng)時(shí)代,3D高清腹腔鏡的出現(xiàn)為腹腔鏡技術(shù)帶來了重要的革新, 為外科醫(yī)師提供了更加立體真實(shí)的手術(shù)視野和空間定位?在腹腔鏡低位直腸癌根治術(shù)中,3D腹腔鏡視野提供了更加真實(shí)的血管?神經(jīng)及其周圍組織的立體辨識,能幫助術(shù)者更準(zhǔn)確地進(jìn)行淋巴結(jié)清掃以及組織分離,降低手術(shù)難度,并且能縮短初學(xué)者腹腔鏡低位直腸癌根治術(shù)的學(xué)習(xí)曲線?隨著科技的發(fā)展,3D高清腹腔鏡對于臨床手術(shù)的應(yīng)用價(jià)值也將越發(fā)明顯?
直腸腫瘤; 根治術(shù); 微創(chuàng)外科; 腹腔鏡檢查; 3D技術(shù)
腹腔鏡技術(shù)和影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展將胃腸道腫瘤手術(shù)帶入了微創(chuàng)時(shí)代,其具有切口瘢痕細(xì)微?創(chuàng)傷小?并發(fā)癥少?術(shù)后恢復(fù)快以及住院周期短等優(yōu)勢, 被譽(yù)為外科手術(shù)的“第二次革命”,是外科手術(shù)的一個(gè)里程碑[1]但傳統(tǒng)腹腔鏡技術(shù)只能提供單眼平面二維圖像,與自然直視的視覺比較,2D腹腔鏡缺乏足夠的立體視覺信息,術(shù)者只能夠憑借“透視投影”“運(yùn)動視差”“遮擋效應(yīng)”等個(gè)人技巧和經(jīng)驗(yàn)判斷臟器的解剖結(jié)構(gòu)[2]近年逐漸發(fā)展起來的達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)能夠提供精確的三維解剖空間,方便醫(yī)師精細(xì)操作,已成為未來醫(yī)學(xué)的發(fā)展方向,但是昂貴的設(shè)備和高額的手術(shù)費(fèi)用限制了其臨床應(yīng)用和普及?而3D腹腔鏡的出現(xiàn)為外科醫(yī)師和患者提供了更加方便?便宜的選擇,引領(lǐng)微創(chuàng)外科進(jìn)入了一個(gè)完全還原肉眼感官的立體手術(shù)時(shí)代,其高清三維立體視覺使術(shù)野更加接近真實(shí),加強(qiáng)了術(shù)者對術(shù)野深度的感知,降低了手術(shù)難度,提高了腹腔鏡手術(shù)的精確性與安全性[3]
全直腸系膜切除術(shù)(total mesorectal excision, TME)已經(jīng)成為直腸癌切除的基本要求?由于低位直腸解剖位置較深,位于腹膜后層及盆腔,周圍有許多重要的筋膜?神經(jīng)和血管,影響排尿功能和性功能?但由于部分患者骨盆狹小以及本身肥胖等因素,開腹手術(shù)缺乏足夠的空間,或者出現(xiàn)損傷神經(jīng)和術(shù)中出血等嚴(yán)重并發(fā)癥,導(dǎo)致無法滿足TME實(shí)際的要求?2D腹腔鏡使低位直腸癌的手術(shù)操作更為直觀和清晰,但是缺乏立體感,在處理血管及吻合過程中操作難度較大?隨著吻合器技術(shù)的發(fā)展,使低位直腸癌保肛術(shù)成為可能,如能有效利用3D高清視野創(chuàng)造出立體空間,可以更加精確?細(xì)致地進(jìn)行血管及周圍組織的解剖?神經(jīng)的保護(hù)?淋巴結(jié)的清掃以及盆底區(qū)域的游離,從而避免損傷輸尿管?前列腺?精囊腺?尿道及陰道壁,降低并發(fā)癥發(fā)生率?筆者將以腹腔鏡低位直腸癌手術(shù)過程中幾個(gè)關(guān)鍵操作步驟為例,探討3D高清腹腔鏡在低位直腸癌根治術(shù)中的應(yīng)用及優(yōu)勢?
1 3D高清腹腔鏡在低位直腸癌根治術(shù)中的應(yīng)用
1.1 顯露直腸后間隙
應(yīng)用鏡下無損傷鉗提起腸系膜下動脈血管束,應(yīng)用超聲刀從骶骨岬附近切開直腸系膜右側(cè)腹膜, 進(jìn)入Toldt筋膜,分別向頭?肛側(cè)延長切開線,向肛側(cè)進(jìn)入疏松結(jié)締組織構(gòu)成的直腸后間隙?此過程中需要注意保護(hù)腹下神經(jīng)至骨盆內(nèi)臟神經(jīng)的腰內(nèi)臟神經(jīng)及上腹下神經(jīng)叢?在傳統(tǒng)2D腹腔鏡下,只能通過顯示器觀察疏松的結(jié)締組織平面圖,對神經(jīng)的辨認(rèn)也只停留在2D平面上,容易造成神經(jīng)的誤損傷,尤其是在處理腸系膜下動脈根部內(nèi)側(cè)時(shí)容易損傷左側(cè)的腰內(nèi)臟神經(jīng)?而在3D腹腔鏡視野中,疏松結(jié)締組織則呈現(xiàn)出立體的“蜂窩樣”結(jié)構(gòu),立體的神經(jīng)纖維束在“蜂窩樣”疏松結(jié)締組織中異常突出,術(shù)者操作過程中很容易對神經(jīng)進(jìn)行保護(hù),顯著降低了神經(jīng)誤損傷的風(fēng)險(xiǎn)?
1.2 清掃淋巴結(jié)
日本第7版大腸癌治療規(guī)約中定義第253組淋巴結(jié)為從腸系膜下動脈起始部至左結(jié)腸動脈起始部之間的沿著腸系膜下動脈分布的淋巴結(jié)?筆者通常以腸系膜下動脈根部為第253組淋巴結(jié)清掃的頭側(cè)緣,腸系膜下靜脈的內(nèi)側(cè)為第253組淋巴結(jié)清掃的外側(cè)緣,左結(jié)腸動脈為第253組淋巴結(jié)清掃的足側(cè)緣?目前,高齡腫瘤患者及低位直腸癌腫瘤比例逐漸增加,筆者團(tuán)隊(duì)發(fā)現(xiàn):對于這些患者保留左結(jié)腸血管可以改善吻合口的血運(yùn),降低術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率,但同時(shí)也需要進(jìn)行第253組淋巴結(jié)的清掃?因此,對于低位直腸癌常采取保留左結(jié)腸血管的第253組淋巴結(jié)的D3 清掃[4]術(shù)中鉗夾腸系膜下動脈血管束,應(yīng)用超聲刀進(jìn)行清掃,此時(shí)的操作難點(diǎn)在于第253組淋巴結(jié)后方(鏡頭對側(cè)方)的顯露和分離?在2D腹腔鏡下操作時(shí)稍有不慎則容易損傷緊貼腸系膜下動脈的腰內(nèi)臟神經(jīng)及第253組淋巴結(jié)外側(cè)腸系膜下靜脈,這時(shí)2D腹腔鏡的平面視覺弊端就非常明顯?而在3D腹腔鏡視野下,可以清楚地看到腰內(nèi)臟神經(jīng)的發(fā)出點(diǎn),并且在清掃第253組淋巴結(jié)時(shí),通過調(diào)節(jié)鏡頭方向,可以獲得在立體空間中仰視的效果,能夠有效保護(hù)腰內(nèi)臟神經(jīng)及外側(cè)腸系膜下靜脈,在有效保護(hù)左結(jié)腸血管的前提下更為徹底地清掃第253組淋巴結(jié)?
清掃D2根治區(qū)域內(nèi)的淋巴結(jié)時(shí),沿左結(jié)腸動脈前壁將左結(jié)腸血管和腸系膜下靜脈交叉部之間的血管顯露,切斷左結(jié)腸遠(yuǎn)側(cè)端的腸系膜進(jìn)行D2清掃, 同時(shí)確認(rèn)腸系膜下靜脈并予以離斷,繼續(xù)向遠(yuǎn)側(cè)端完成結(jié)腸系膜的切開和淋巴結(jié)的清掃?此處操作要注意向上清掃并離斷血管時(shí)保護(hù)最后一支血管弓?在2D腹腔鏡視野下,由于缺乏立體感,故鏡頭需要拉近操作視野,使術(shù)者進(jìn)行近距離操作,但是卻不能獲得完整的視野,扶鏡手則需要適時(shí)給術(shù)者暴露全景,而又不能影響術(shù)者的操作,否則很容易損傷最后一支血管弓,這對扶鏡手就具有較高要求?但是在3D腹腔鏡視野下,術(shù)者在操作中有足夠的立體空間及全景視野,無需過多拉近視野便可以清掃D2區(qū)域淋巴結(jié),整個(gè)操作過程可以全程在遠(yuǎn)景下操作,而術(shù)者能夠清晰地觀察到最后一支血管弓的位置,誤損傷幾率顯著降低?
1.3 分離Toldt間隙
將乙狀結(jié)腸系膜向上挑起,向外側(cè)分離Toldt間隙,此時(shí)要注意保護(hù)左側(cè)輸尿管和左側(cè)生殖血管?如果操作熟練,盡可能分離至左側(cè)結(jié)腸外側(cè)Toldt白線處,然后用無損傷鉗將腸管拉向內(nèi)側(cè),可以看到左側(cè)結(jié)腸外側(cè)僅剩一薄層半透明腹膜,切開后可以輕松完成Toldt間隙的內(nèi)外側(cè)匯合?此處操作2D腹腔鏡視野和3D腹腔鏡視野相比并無太大劣勢,但在內(nèi)側(cè)分離Toldt間隙時(shí),如果患者BMI過高,在應(yīng)用2D腹腔鏡分離過程中,腹膜后方的輸尿管被大量脂肪遮蓋不易辨認(rèn),但是在3D腹腔鏡視野下,容易清晰觀察到輸尿管立體蠕動效果,相對于2D腹腔鏡視野更易辨別?如未能在內(nèi)側(cè)分離至左側(cè)結(jié)腸外側(cè)Toldt白線處,在外側(cè)進(jìn)行分離時(shí),3D腹腔鏡視野較2D腹腔鏡視野能夠在外側(cè)更好辨認(rèn)輸尿管及生殖血管,減少誤損傷的幾率?
1.4 分離直腸后間隙
術(shù)者在助手的協(xié)助下將直腸向腹壁側(cè)挑起,顯露出直腸后間隙的疏松結(jié)締組織,在3D腹腔鏡視野下顯示為之前所描述的“蜂窩樣”結(jié)構(gòu)?術(shù)者常從正中開始向遠(yuǎn)端切開,正中層面游離開后,直腸左右兩側(cè)間隙游離就更為容易,而且可將腹下神經(jīng)叢從直腸壁游離并保留在盆腔側(cè)壁?此操作使直腸后間隙形成狹窄隧道樣空間,在2D腹腔鏡視野下,狹窄的操作空間使鏡頭更容易因霧氣影響而模糊,需要扶鏡手反復(fù)拉伸或擦拭鏡頭,延長了手術(shù)時(shí)間,影響術(shù)者手術(shù)流暢度?而在3D腹腔鏡視野下,立體感和縱深視野的強(qiáng)化可以避免鏡頭過近,減少了擦拭鏡頭的次數(shù),術(shù)者能夠流暢地進(jìn)行手術(shù)?在低位直腸癌手術(shù)的操作過程中,直腸后間隙常需游離至肛提肌水平,而在肛提肌外腹會陰聯(lián)合直腸癌切除術(shù)中還需要辨認(rèn)肛提肌的附著點(diǎn),2D腹腔鏡在盆底操作時(shí),需翻轉(zhuǎn)角度后方能看清操作視野,但這時(shí)的操作視野位于鏡頭邊緣,不利于術(shù)者操作及辨認(rèn)解剖關(guān)系,部分3D腹腔鏡鏡頭可以通過調(diào)節(jié)鏡頭角度使操作視野始終保持在鏡頭中央,使腹腔鏡下游離盆底及辨認(rèn)肛提肌的起止點(diǎn)更加容易?
1.5 分離直腸前壁
低位直腸癌的手術(shù)操作難點(diǎn)在于直腸前壁的分離?男性患者需要注意保護(hù)精囊腺,女性患者需要保護(hù)陰道后壁?在分離過程中,重點(diǎn)是注意保護(hù)Denonvilliers筋膜?有學(xué)者認(rèn)為:在分離直腸與前列腺或陰道間隙時(shí),立體影像中近物放大作用明顯,近處實(shí)物感覺貼近,遠(yuǎn)處則很深遠(yuǎn),故助手需注意輔助器械的定位,以免影響術(shù)者的視野操作[5]而筆者認(rèn)為:在分離直腸前壁時(shí),如果按照解剖間隙分離, 可以清晰見到以精囊腺(陰道壁)為底邊,白色泛光的Denonvilliers筋膜,傳統(tǒng)的2D腹腔鏡為30°,觀察前壁的操作有一定局限性,需要翻轉(zhuǎn)鏡身方能看清, 而3D腹腔鏡可以90°翻轉(zhuǎn)鏡頭,對于觀察前壁非常方便,并且在3D腹腔鏡視野下,精囊腺或陰道后壁有充分的凸出立體感,使術(shù)者能夠清晰辨認(rèn)其與直腸前壁的間隙,更容易進(jìn)行精細(xì)操作?此外,在保護(hù)Denonvilliers筋膜的同時(shí),其周圍的神經(jīng)血管束的保護(hù)亦非常重要,而在3D腹腔鏡視野下,可觀察到骨盆神經(jīng)叢及血管叢在精囊腺?前列腺(陰道壁)背外側(cè)緣走行而形成的神經(jīng)血管束呈立體束帶樣結(jié)構(gòu), 更容易辨認(rèn)及保護(hù)?
1.6 離斷腸管及吻合
部分研究者認(rèn)為:3D腹腔鏡視野下縱深感的過度呈現(xiàn),導(dǎo)致無法準(zhǔn)確判斷腸管預(yù)切割緣與腫瘤下緣的距離?筆者在實(shí)踐中發(fā)現(xiàn):在適應(yīng)及熟悉3D 腹腔鏡視野操作后,3D腹腔鏡視野能幫助術(shù)者更準(zhǔn)確地判斷腫瘤與預(yù)切緣之間距離,并且在腹腔內(nèi)吻合器對合時(shí),3D腹腔鏡提供的縱深優(yōu)勢更加明顯?
2 3D高清腹腔鏡在低位直腸癌手術(shù)中的優(yōu)勢及劣勢
2.1 3D高清腹腔鏡在低位直腸癌根治術(shù)中應(yīng)用的優(yōu)勢
(1)間隙的辨認(rèn)更加清晰:無論是直腸后間隙?Toldt間隙或者直腸前間隙,3D腹腔鏡與2D腹腔鏡相比都有著特有的優(yōu)勢?在3D腹腔鏡視野下,間隙結(jié)構(gòu)立體樣顯露在術(shù)者眼中,使得手術(shù)操作更為快捷?安全?
(2)血管?神經(jīng)的辨認(rèn)更加清晰:在3D腹腔鏡視野下,左結(jié)腸血管?腸系膜下靜脈?生殖血管?邊緣血管弓?腹下神經(jīng)叢?Denonvilliers筋膜周圍的神經(jīng)血管束等血管和神經(jīng)均呈現(xiàn)立體“柱狀”或“束帶樣”,更利于術(shù)者辨識及保護(hù),使術(shù)中誤損傷的幾率大大降低,減少了術(shù)中出血的發(fā)生?
(3)盆底視野更佳:3D腹腔鏡鏡頭可調(diào)節(jié)角度更大,在低位直腸癌操作中,使操作視野可基本維持在屏幕中央,更利于術(shù)者操作,減少了2D腹腔鏡需要翻轉(zhuǎn)鏡頭帶來的空間誤差?
(4)學(xué)習(xí)曲線短:3D腹腔鏡無論對術(shù)者還是扶鏡手的要求均低于2D腹腔鏡?對于已經(jīng)熟悉2D 腹腔鏡操作的術(shù)者,初次接觸3D腹腔鏡可能會帶來一定困擾?尤其是佩戴3D眼鏡時(shí)可能會出現(xiàn)短暫的眩暈或視覺疲勞,對術(shù)野的深度感到不適應(yīng)而影響操作,但通過短時(shí)間的調(diào)整,大多可快速適應(yīng), 并且能更快地提高外科醫(yī)師的手術(shù)操作能力和手術(shù)技巧,學(xué)習(xí)曲線明顯縮短[6-8]
2.2 3D高清腹腔鏡在低位直腸癌根治術(shù)中應(yīng)用的劣勢
在實(shí)際的手術(shù)操作中應(yīng)用3D高清腹腔鏡,由于鏡頭所具備的放大高清立體效果,使得扶鏡手輕微的手部震顫或小幅度的鏡頭快速調(diào)整都會使視頻圖像晃動更為顯著,這可能給術(shù)者帶來視覺不適或疲勞[1]此外部分高清腹腔鏡鏡頭為可旋轉(zhuǎn)型,調(diào)節(jié)可向任意方向彎曲達(dá)90°,為手術(shù)帶來方便,但是術(shù)者操作鉗也容易與彎曲部分發(fā)生碰撞而使鏡頭偏離術(shù)野,造成操作過程的損傷,因此需要特別注意?
3 結(jié)語
微創(chuàng)外科的發(fā)展日新月異,3D高清腹腔鏡手術(shù)以其獨(dú)特的三維立體深度和層次給外科醫(yī)師提供了真實(shí)的操作體驗(yàn),保留了完美的觸覺反饋,使操作更趨于精確?但其在術(shù)中操作時(shí)間?術(shù)中出血量?術(shù)后并發(fā)癥等方面與2D傳統(tǒng)腹腔鏡相比的優(yōu)勢,尚需要進(jìn)一步大樣本隨機(jī)對照試驗(yàn)等循證醫(yī)學(xué)證據(jù)驗(yàn)證?筆者相信:隨著科技的發(fā)展,3D高清腹腔鏡對于臨床手術(shù)的應(yīng)用價(jià)值也將越發(fā)明顯,而近期多視點(diǎn)裸眼3D腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展預(yù)示著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展即將進(jìn)入新的時(shí)期?
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(收稿日期:2016-06-13)
(本文編輯:趙蕾)
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