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張勝兵抗疫簡易筆記：

一、咳嗽白痰有泡沫——小青龍湯

二、惡寒發(fā)熱、無汗煩躁咳喘——大青龍湯或麻杏石甘湯

三、寒熱往來，口干口苦—— 小柴胡湯

寒熱往來，口干口苦，伴便秘——大柴胡湯

四、舌苔膩，下午發(fā)熱——三仁湯

五、口干口苦，下午發(fā)熱——三仁湯合小柴胡湯

六、發(fā)熱困倦，腹脹，咽痛，吐瀉——甘露消毒飲

七、惡寒，肢體困倦，胸悶口膩——藿樸夏苓湯

八、憎寒壯熱，舌紅苔垢膩如積粉——達(dá)原飲

九、晚上發(fā)熱，早上發(fā)涼——青蒿鱉甲湯

十、發(fā)熱，特別怕冷，想睡覺，手上脈搏很弱——麻黃附子細(xì)辛湯

十一、惡寒發(fā)熱，頭痛，頸背不適——葛根湯

十二、惡寒發(fā)熱，頭痛，脖子不適，口苦而渴——九味羌活湯

十三、發(fā)熱，心悸，小便不利，肢體沉重或浮腫——真武湯

十四、面紅，四肢冷，拉肚子，手上脈搏很弱——白通湯

十五、出汗冷，或喘急或呼吸微弱，脈搏很弱——參附湯

十六、高熱驚厥，說胡話——安宮牛黃丸

這兩篇筆記很值得講講。方子雖然不多，但僅是第一頁就已經(jīng)有很大的信息量。得有八到十年的臨床經(jīng)驗(yàn)，才能把它們從理論上放到合適的位置，在運(yùn)用上取得聯(lián)系。因?yàn)槟阋斫饷恳粋€(gè)方子，需要許多方子與其交叉對比區(qū)別聯(lián)系，才能真正理解它。

這種方式是咱們學(xué)習(xí)經(jīng)常用的一種方式：就是以一個(gè)癥狀做為線索，聯(lián)系出不同的方劑。

這兩篇筆記的線索顯然是發(fā)熱，各種不同的發(fā)熱進(jìn)行區(qū)別對比。而且還借鑒了溫病學(xué)說，屬于寒溫一統(tǒng)。所以咱們不做太細(xì)致的拓展，要不說不完了，簡單的說一說。

仍然是把知識(shí)打散，然后重新用咱們的思維方式去整合。因?yàn)槟阒挥杏猛瑯拥囊惶追椒ㄕ撊W(xué)習(xí)各種知識(shí)，才能把它形成一套屬于自己的東西。知識(shí)一定是整合過的，才能歸你自己所用。

比如，從病性上說，有寒證、熱證、郁證。同樣僅從寒的角度，有不同的病位，是否要方證對應(yīng)。這算一種方證思路，只是咱們用的時(shí)候會(huì)比這復(fù)雜，不可能僅看幾個(gè)列出的癥狀就用方。如果僅依據(jù)癥狀組合就對應(yīng)方子使用，準(zhǔn)確率不夠，會(huì)有很多誤差。

這篇筆記的目的，不是讓直接套用（直接套用能有六成的準(zhǔn)度就不錯(cuò)了），關(guān)鍵講的是背后的思路。以“發(fā)熱”做為一個(gè)鑒別癥狀，來區(qū)別不同的病位。而且不但用六經(jīng)定位，還有溫病派的衛(wèi)氣營血定位、藏腑定位。如何運(yùn)用這些方子？把病性、病位對應(yīng)上，就會(huì)用了。因?yàn)槟阋呀?jīng)提前掌握了這些病性病位的規(guī)律性癥狀，能夠確定病性和病位。再看這些方子，你就知道臨床中怎么用。

先看幾個(gè)寒證發(fā)熱的方子，分別是什么病位。

這么一捋就很簡單了。大家肯定區(qū)別的出來。

小青龍湯是寒證兼痰濕飲證。

小青龍湯

麻黃(去節(jié))10-15g，芍藥10-15g，細(xì)辛3-6g，干姜10-15g，甘草（炙）10-15g，桂枝(去皮)10-15g，五味子3-6g，半夏(洗)10-15g

真武湯是寒兼水濕飲，病位在太陰少陰。

真武湯

茯苓、芍藥、生姜(切)、附子(炮，去皮，破八片)各9g，白術(shù)6g

葛根湯病位在太陽、陽明，主要是太陽。

葛根湯不治陽明的寒，因?yàn)殛柮髂艿煤C，肯定至少是太陰病。單純的陽明證，太陰不虛寒，陽明不會(huì)表現(xiàn)為寒證。

葛根湯

葛根四兩（12g），麻黃（去節(jié)）三兩（9g），桂枝（去皮）二兩（6g），生姜（切）三兩（9g），甘草（炙）二兩（6g），芍藥二兩（6g），大棗（擘）十二枚

麻附辛湯，太陽、少陰的寒證。

麻附辛湯

麻黃(去節(jié))二兩，細(xì)辛二兩，附子(炮，去皮，破八片)一枚

白通湯，也是一個(gè)少陰或太陰病。
它的寒會(huì)表現(xiàn)為寒結(jié)閉郁，所以要更強(qiáng)的通散力。

可以對比區(qū)別一下白通湯加豬膽汁那個(gè)方子，雖然因?yàn)榕粊碡i膽汁，那個(gè)方子臨床中基本已被舍棄不用，但可以理論上學(xué)習(xí)。

白通湯

附子（15克）干姜（6克）蔥白（四根）或蔥白4莖

參附湯。
它是寒已經(jīng)傷到陽氣的根，使得元陽外脫，所以必須用附子把在里的寒給攻散，同時(shí)用人參把散出的氣收斂固回。

參附湯

人參15克附子(炮，去皮)30克

臨床中，把病位區(qū)別好了，同時(shí)你又知道各經(jīng)的癥狀規(guī)律，遇見了自然會(huì)用。比如白通湯和參附湯，其實(shí)還可以加上四逆加人參湯，只不過筆記中拿參附湯替代了。

四逆加人參湯

附子（15克）干姜（25克）人參（15克）炙甘草（30克）

參附湯可以和四逆加人參湯放一塊對比和聯(lián)系。同樣是少陰病，少陰病以寒為主的，沒出現(xiàn)脫證元陽外越的，不用加人參。出現(xiàn)了得加人參，或者是四逆湯加人參，或者是參附湯。

少陰寒證出現(xiàn)了寒在里閉郁，但是沒外脫，可以考慮白通湯這個(gè)套路。因?yàn)樗锩娣帕耸[白這種通行的藥，讓表里通行，把結(jié)住的寒通一下。

但如果已經(jīng)出現(xiàn)脫證，那就得用人參回陽，把陽氣、氣機(jī)收回來。

如果是少陰證同時(shí)見到一些太陽證的規(guī)律，但你辯的病位是明確的少陰證，還是少陰寒證，就是麻附辛湯。

接著你可以對比聯(lián)系一下麻附甘湯——麻黃附子甘草湯。麻附甘湯平時(shí)不太用，因?yàn)橛龅铰楦礁首C基本都用麻附辛湯治了。咱們學(xué)傷寒起家的，對于這些經(jīng)方的理解沒有任何障礙，這塊就不細(xì)說了。比如小青龍湯治太陽、太陰的陽虛、或寒，再兼痰濕水飲的病機(jī)，像這種熟悉的就不細(xì)說了。

麻附辛湯

麻黃(去節(jié))二兩，細(xì)辛二兩，附子(炮，去皮，破八片)一枚

麻附甘湯

麻黃6g(去節(jié)) 、甘草6g(炙) 、附子3g(炮)

講一下筆記里治熱證、治閉郁滯之證的幾個(gè)方子

主要就是講一下這些知識(shí)重新整合的方法。平時(shí)對于六經(jīng)規(guī)律性癥狀，也就是表現(xiàn)出來的規(guī)律性的脈色癥，多下功夫?qū)W習(xí)。至少學(xué)醫(yī)的前三五年，應(yīng)該把大量精力花在這塊。就像參附湯為什么會(huì)多汗？桂枝湯也有可能多汗，太陰病的氣虛證還多汗，怎么鑒別？你得有理論才能鑒別，再加上辨別癥狀，才能把條理捋明白。所以這就是為什么說，咱們并不是完全根據(jù)癥狀規(guī)律開方子。根據(jù)癥狀規(guī)律開方子用的最好的也就七成左右的準(zhǔn)確率。

參附湯的出汗，是虛陽外越的表現(xiàn)，它一定同時(shí)還伴隨著少陰證的癥狀規(guī)律。然后同時(shí)又出現(xiàn)了明顯的多汗，你就知道是外越了。或者表現(xiàn)為出汗不那么嚴(yán)重，但是號(hào)脈發(fā)現(xiàn)兩寸脈浮大，或者有力，或者浮大散，一種外越之象。同時(shí)兩尺脈極度虛弱，寸和尺表現(xiàn)出一種里虛而外脫的表現(xiàn)，同時(shí)還表現(xiàn)出寒象，那你就知道用參附湯或者四逆湯加附子。因?yàn)樗訇幾C首先確立了，確立少陰證的同時(shí)有了脫象，就是這方子。

白通湯雖然也是開始有上下阻隔的問題，因?yàn)樗Y(jié)在那塊，陽氣收不回來，里面寒，外面熱，貌似一種假熱。這個(gè)病再加重一步，開始真的外脫外散，那就是參附湯或者四逆湯加人參。還沒往外脫散的時(shí)候就是白通湯。開始大量的消耗身體，就得加人參了。只是相隔，還沒有大量的消耗身體，就是白通湯。

小柴胡湯的發(fā)熱應(yīng)該很熟悉了，比如“偶爾發(fā)熱者”，比如明顯出現(xiàn)少陽證的癥狀規(guī)律還發(fā)熱的。少陽證的發(fā)燒還有一個(gè)特點(diǎn)是，容易下午、晚上發(fā)燒。筆記里總結(jié)出來的很完整，因?yàn)槟軌虺霈F(xiàn)晚上或者夜間發(fā)燒，白天又退燒的。不單是氣分病，營分病、血分病只要是閉郁的，都有可能出現(xiàn)這個(gè)癥狀規(guī)律。所以他后面有“青蒿鱉甲湯”和“三仁湯”。三仁湯是濕淤化熱之后，病氣不通。如果寒郁在里，也有可能出現(xiàn)晚上發(fā)熱白天減輕。只要是郁在里，就有這種規(guī)律。那氣分、營分、血分都可以郁。氣分郁是最淺的病位，按六經(jīng)說就是少陽病。其實(shí)太陰、少陰、厥陰都有可能出現(xiàn)晚上發(fā)燒。要真遇上晚上發(fā)燒，你得區(qū)分是氣分病、營分病，還是血分??；是寒、是熱；是兼痰濕，還是瘀血。只要把這些捋出來，你就能處理。

筆記上面也提到判斷濕的一個(gè)常用技巧：看舌苔。出現(xiàn)了厚、膩、垢，那說明有痰、或濕的郁滯。那你看到痰濕能夠內(nèi)郁化熱，自然能想到瘀血也可以的。只是出現(xiàn)血瘀或者瘀血的發(fā)燒，這病一般比較重。那個(gè)時(shí)候就不僅僅是治發(fā)燒那么簡單的病了，所以他并沒有列在這兩頁紙上，有更重的情況要去處理。

咱們舉其中的一個(gè)例子就是“青蒿鱉甲湯”。以一個(gè)例子展開，要是都展開就講不完了。這兩頁紙幾乎可以把整個(gè)傷寒論和溫病學(xué)都聯(lián)系起來。講一個(gè)例子，大家根據(jù)這個(gè)思維方式，自己去舉一反三的推演思維整合。

青蒿鱉甲湯

青蒿二錢；鱉甲五錢；生地四錢；知母二錢；丹皮三錢

這個(gè)方子告訴咱們一個(gè)道理——陰虛血熱，血分閉結(jié)也會(huì)發(fā)燒。而且這種發(fā)燒有晚上發(fā)燒，白天減輕的癥狀傾向。他也只是血虛之后，化出的這點(diǎn)熱閉結(jié)了，然后造成血脈也跟著閉結(jié)。頂多算是輕證的血瘀。如果是重癥血瘀，單靠這個(gè)方子不夠，整個(gè)病情會(huì)傾向于嚴(yán)重的復(fù)雜化。青蒿鱉甲湯的瘀血可以理解成這點(diǎn)陰虛虛熱閉結(jié)，剛開始造成瘀血。如果閉結(jié)久了，那就是“中風(fēng)”，就需要用進(jìn)入血分，透散血分，一直從血分透散到氣分的方法，把瘀的熱給透散出去。

整個(gè)方子的藥力，大方向是在透散熱，而不是攻消瘀血。因?yàn)轲鲅肓松訇?、厥陰就很難處理，或者說入了血分的瘀血就特別難處理。于是你一看，有熱傷了血分，或者是陰虛血虛化出這個(gè)熱的閉結(jié)，會(huì)有發(fā)熱的情況。

那如果是偏寒的閉結(jié)血分呢？當(dāng)然也能發(fā)熱了。血脈寒凝——當(dāng)歸四逆湯。

當(dāng)歸四逆湯

當(dāng)歸12g，桂枝9g，芍藥9g，細(xì)辛3g，通草6g，大棗8枚，炙甘草6g

同樣，大家如果對條文熟悉還能想到一個(gè)方子——升麻鱉甲湯，在“陰陽毒”篇里治陰毒，就是陰寒之毒閉結(jié)血分，結(jié)而化熱。這種熱也有可能發(fā)燒，也有可能表現(xiàn)為晚上重，白天輕。這是一種典型的思路，看見熱就會(huì)想到寒，看到陰虛就會(huì)想到陽虛。同樣是發(fā)燒癥狀，陰虛可以造成、熱可以造成、陽虛也可以造成。那么你就根據(jù)這一個(gè)癥狀去推理，去找到什么情況下用什么方子，遠(yuǎn)不是這兩頁紙能說全的。

這位作者的目的肯定不是就靠這兩頁紙告訴咱們所有治發(fā)燒的方子，不是在羅列知識(shí)。主要還是教給咱們思維的方式，怎么區(qū)別、對比、聯(lián)系。以一個(gè)發(fā)熱為線索，區(qū)別、對比、聯(lián)系不同方劑。然后你就可以以此舉一反三，想到那些他沒有說的。這才是有啟發(fā)意義的。要不說這兩頁紙，挺值得講一講的。

升麻鱉甲湯（陰毒升麻湯）

升麻2兩當(dāng)歸1兩蜀椒1兩（炒去汗）甘草2兩鱉甲1片（手指大，炙）雄黃 0.5兩

氣分證的少陽病閉郁，有可能出現(xiàn)發(fā)熱晚上重、白天輕的規(guī)律，到營分，到血分都可以。當(dāng)歸四逆湯還有點(diǎn)營分的意思。而青蒿鱉甲湯和升麻鱉甲湯就更傾向于血分，至少到營分。

同樣是發(fā)熱，而且偏于陰寒之邪，區(qū)別什么時(shí)候用升麻鱉甲湯，什么時(shí)候用白通湯？區(qū)別的思路就是，看他需要治療的主要力量是在打開閉結(jié)，還是去治寒。像白通湯這種方子畢竟是以大熱去寒為主，捎帶把閉結(jié)打開，所以用點(diǎn)蔥白就可以了。但是像這升麻鱉甲湯證，閉結(jié)已經(jīng)很重了，是以閉為主，而不是以寒為主。那這時(shí)候用熱藥——附子，當(dāng)然治不好。附子一下去，閉結(jié)打不開，熱藥會(huì)讓他更熱。附子帶動(dòng)這點(diǎn)熱，閉結(jié)還在呢，就堵的熱上加熱。所以是以驅(qū)寒為主，還是以開解閉結(jié)為主，就這點(diǎn)區(qū)別。

根據(jù)這個(gè)道理，你再去推演會(huì)出現(xiàn)什么癥狀，這是主要的方法。因?yàn)闊o論是這兩張紙，還是《傷寒論》的條文，都沒羅列出豐富的鑒別癥狀。那你只能推演，怎么推演？你得知道六經(jīng)發(fā)病的規(guī)律，得知道正氣虛了，邪氣盛了，什么性質(zhì)的正氣虛？什么性質(zhì)的邪氣盛？它分別的癥狀規(guī)律是什么？這是基本功。怎么得到這個(gè)基本功？翻條文、翻案例。看五個(gè)、八個(gè)、十個(gè)這個(gè)方子的案例，大致就能摸索和總結(jié)出一些這個(gè)證的發(fā)病規(guī)律。主要就是思路，思路是容易復(fù)制的，然后由思路推演出的是無窮無盡。

其實(shí)后面幾個(gè)溫病的方子，才是咱們學(xué)傷寒的短板。比如閉結(jié)，有閉結(jié)在氣分的、營分的、血分的。用六經(jīng)分，從少陽到厥陰，分別都有什么方法，那你就都能捋出來了。以及普通病性，只是氣閉住了，或者還兼了其他的（痰濕、水飲、瘀血、或寒、或熱），只要捋出這些，就是真正學(xué)會(huì)怎么用了。臨床遇見，立刻就能想到使用這個(gè)方法。你一想到這個(gè)方法，立刻就能想到曾經(jīng)學(xué)過這么一個(gè)方子能對應(yīng)這個(gè)方法，解決這個(gè)問題。反之，如果這兩篇文字，你看到的只是這幾個(gè)癥狀組合對應(yīng)方子，這種方式在腦子里存放，在臨床上運(yùn)用的效率就低了。下回遇見，也不一定能想得起來。真想起來了，可能還會(huì)極度糾結(jié)于它們的差別所在。因?yàn)槎际前l(fā)熱，會(huì)有些相似性，到底是那個(gè)方子？貌似這個(gè)方子也對，那個(gè)方子也對。

感謝整體觀中醫(yī)問答群的劉宗杰整理初稿。真水無香校正。

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