導(dǎo)
語
據(jù)了解，廈門市實行“三師共管模式”管理糖尿病等慢性病，取得非常好的結(jié)果，糖尿病控制率空腹血糖由17.3%達(dá)標(biāo)提高到57 .4%，糖化血紅蛋白的達(dá)標(biāo)率由17.3%提高到64.8%。
“三師共管”是典型的團(tuán)隊式服務(wù)組合，這個團(tuán)隊是醫(yī)務(wù)人員“人的組合”，有別于醫(yī)聯(lián)體式的機(jī)構(gòu)間的組合，它更為貼近管理要素，簽約對象的信任度更高，履行簽約協(xié)議的可操作性也更強(qiáng)。
——廈門市衛(wèi)生計生委主任楊叔禹
“三師共管”是廈門的特色診療制度，主要以慢病為突破口，以老年人為重點，由1名三級醫(yī)院的專科醫(yī)師、1名基層醫(yī)院全科醫(yī)師和1名經(jīng)培訓(xùn)認(rèn)證的健康管理師組成團(tuán)隊，為入網(wǎng)的慢性病患者提供定制化、連續(xù)性診療。
通過三師聯(lián)動，專科醫(yī)師負(fù)責(zé)疾病的診斷和治療方案的確定，定期到基層醫(yī)院帶教和指導(dǎo)工作；全科醫(yī)師負(fù)責(zé)執(zhí)行治療方案和日常監(jiān)測及雙向轉(zhuǎn)診，出現(xiàn)異常情況及時反饋給?？漆t(yī)師，是否需要調(diào)整方案及如何調(diào)整方案由?？漆t(yī)師決定，如果病情加重則由全科醫(yī)師決定再轉(zhuǎn)大醫(yī)院專科處理；健康管理師則負(fù)責(zé)健康教育和行為干預(yù)，把相關(guān)疾病的預(yù)防治療和監(jiān)測手段教給病人，監(jiān)測結(jié)果及時回饋給全科醫(yī)師，全科醫(yī)師沒有把握再由?？漆t(yī)師處理。
這樣病人就可以得到及時有效和專業(yè)治療，有問題也能及時得到處理，效果自然好。
根據(jù)慢病患者的患病人數(shù)、診療特點以及醫(yī)療費用等特點考慮，慢病管理是最適合“三師共管”診療制度切入的突破口。具體來講，從患者人數(shù)上，慢病患者占大醫(yī)院就診人群的80%以上，是一個巨大的患者群體；從就診方式上，糖尿病、高血壓等慢性病診斷明確，大都有成熟的診療規(guī)范，可實現(xiàn)規(guī)范化治療和轉(zhuǎn)診，患者不僅可以在大醫(yī)院就診，同樣可以在社區(qū)門診就診；從費用角度上，慢性病普遍消耗資源多、費用高、負(fù)擔(dān)重，目前缺乏連續(xù)的全程管理，治療達(dá)標(biāo)率低、并發(fā)癥發(fā)生率高。
所以，慢病管理由三師共同完成比任何一師都要好，?？漆t(yī)師有經(jīng)驗，但沒有那么多時間接觸病人；全科醫(yī)師經(jīng)常接觸病人，但沒有那么多時間教育和指導(dǎo)病人的飲食生活方式及監(jiān)測等。
醫(yī)院方面：通過引導(dǎo)三甲醫(yī)院轉(zhuǎn)型、升級，主攻重病大病疑難病，少看常見病多發(fā)病;改革醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制：包括將門診補(bǔ)助改為住院、急診專項補(bǔ)助、將住院日補(bǔ)助調(diào)整為出院人次補(bǔ)助等;激勵專家下社區(qū)：包括設(shè)立帶教費、門診補(bǔ)貼與“三師共管”補(bǔ)貼;取消藥品加成;以及將“三師共管”納入院長年度目標(biāo)考核。使得醫(yī)院對于患者不僅“愿意放”，而且“放得下”。
基層方面：通過建立績效激勵機(jī)制、補(bǔ)充醫(yī)務(wù)人員、將醫(yī)保定額結(jié)算改為據(jù)實結(jié)算、?？漆t(yī)師帶教與輪訓(xùn)、與社區(qū)家庭簽約、鼓勵社會力量參與等手段，使得基層對于患者不僅“接得住”而且“愿意接”。
患者方面：通過簽約服務(wù)居民看病更便捷、還可享多重優(yōu)惠政策。
高血壓、糖尿病等慢性病簽約對象可酌情開具4-8周用藥；
快捷的綠色通道轉(zhuǎn)診，可優(yōu)先預(yù)約大醫(yī)院專家門診，比沒簽約對象可提前三天預(yù)約；
簽約對象可享受?？漆t(yī)師個性化技術(shù)指導(dǎo)，家庭醫(yī)生團(tuán)隊個性化健康管理，慢病患者精細(xì)化管理等服務(wù)，還可優(yōu)先有償享受康復(fù)訓(xùn)練建檔、康復(fù)訓(xùn)練和診療服務(wù)等;
簽約后，參保人在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)或醫(yī)保定點門診部就醫(yī)，門診醫(yī)療費不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。
家庭醫(yī)生簽約服務(wù)實現(xiàn)了現(xiàn)有醫(yī)務(wù)人員對社區(qū)居民健康管理的全覆蓋，從坐等患者上門變?yōu)樯钊肷鐓^(qū)為居民提供服務(wù)，社區(qū)健康管理能力得到切實加強(qiáng)。
三師管理團(tuán)隊可通過軟件直觀了解所管理的慢性病患者人數(shù)、分布區(qū)域、服藥、癥狀控制等情況，還可建立一個血壓、血糖即時監(jiān)測平臺，通過可穿戴設(shè)備血糖儀、血壓儀，實時監(jiān)測簽約居民的血糖和血壓，同時手機(jī)APP會收到數(shù)據(jù)，然后即可對簽約居民進(jìn)行健康指導(dǎo)。為簽約居民提供預(yù)約診療、候診提醒、劃價繳費、健康信息收集等一系列服務(wù)，增強(qiáng)群眾對于簽約服務(wù)的信任，也提高我們健康管理的效率。
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