金匱方證
上個世紀(jì)八十年代，最流行的小人書是《三國演義》，伴我成長的就是這一套連環(huán)畫以及臺灣俊鳴說歷史故事《三國演義》，那堪稱經(jīng)典。漳州龍海那一帶農(nóng)村的孩子就是靠這些小人書和閩南語講古來了解和學(xué)習(xí)歷史知識的。這一些，做為七零后的兄弟姊妹應(yīng)該都清楚。
今天我要聊的方證是有點歷史背景的。話說漢獻帝初平元年，董卓挾獻帝遷都，洛陽被焚，軍閥之間戰(zhàn)火不斷，百姓是顛沛流離，連獻帝之姐建寧公主也難幸免，與家人走失。建寧公主在幾個婢女的扶持下慌不擇路，隨逃難的人群來到南陽。由于勞累、饑餓，建寧公主一病不起：心悸不安，面色無華，腹痛喜溫喜按，疲乏無力。婢女扶其求醫(yī)于張仲景，張仲景開了一張?zhí)幏浇o她吃，結(jié)果，三劑而愈。有人說回鍋肉就是生活中的小建中湯，我覺得有點道理，您看建寧公主這種病明顯的就是勞累加饑餓造成的，當(dāng)然也許還可能有一點點外感。后來建寧公主返京，力舉張仲景出任長沙太守。此方為緣促成張仲景與建寧公主相識，且時逢建安年間，其藥效又是建立中焦脾胃之氣，故張仲景取該方名為“小建中湯”。
小建中湯在《金匱要略》出現(xiàn)過3次，在《傷寒論》出現(xiàn)2次，分別在：
《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》:“虛勞里急，悸，衄，腹中痛，夢失精，四肢酸痛，手足煩熱，咽干口燥，小建中湯主之?！?/span>
《金匱要略·黃疸病脈并治》：“男子黃，小便自利，當(dāng)與虛勞小建中湯”。
《金匱要略·婦人雜病脈證并治》:“婦人腹中痛，小建中湯主之”。
《傷寒論》100 條“傷寒，陽脈澀，陰脈弦，法當(dāng)腹中急痛，先與小建中湯；不差者，小柴胡湯主之”。
《傷寒論》102條“傷寒二三日，心中悸而煩者，小建中湯主之”。
《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》:“虛勞里急，悸，衄，腹中痛，夢失精，四肢酸痛，手足煩熱，咽干口燥，小建中湯主之?！?/span>
什么是虛勞呢？虛勞大概是以臟腑氣血陰陽虧損為主要表現(xiàn)的一種慢性虛衰性疾病的總稱。如果人體先后天都不足了，中醫(yī)講脾腎兩虛，營衛(wèi)不足，這種情況會出現(xiàn)陰陽不和諧，陰陽就像夫妻，夫妻不和，家庭生活必然亂套。陰陽失和可以導(dǎo)致虛勞病的出現(xiàn)。我們中醫(yī)把物質(zhì)的東西稱作陰，功能的東西叫作陽。沒有物質(zhì)基礎(chǔ)就沒有功能活動了。人體功能與物質(zhì)的關(guān)系就是陰陽相互依存的關(guān)系。如果陰陽不和，經(jīng)常干架若隱若離，分分合合，就會引起虛勞病；如果陰陽徹底分離，家庭完全破滅，人的生命也就終止。陰具有濡潤滋養(yǎng)的作用，陽具有溫煦氣化的能耐。
虛勞之人，陰陽不和，夫妻都不做事了，陰不濡澤，陽不溫煦，所以就會“里急”。從心下至臍上這個部位拘急疼痛，吃不下，身寒怕冷甚至?xí)蚝畱?zhàn)。營衛(wèi)不足而且不和，鬧矛盾，虛陽不與陰和，各干各的，導(dǎo)致陽氣浮動于上于外，同樣，陰液也不追隨陽氣了，這里也不是說都不跟隨陽氣了，如果都不跟著陽氣走，人就死翹翹了，只是大部分不理陽氣了，陰津不跟虛陽跑，那么虛陽所到之處必然缺乏陰液的滋潤，就會出現(xiàn)咽干口燥、手足煩熱。心陽不足，心血也虧，心主血脈能力下降就出現(xiàn)心悸。虛陽亂跑亂竄，沿途騷擾調(diào)戲陰血，導(dǎo)致陰血慌不擇路，出現(xiàn)出血；陽獨行于外外見熱像，陰獨行于內(nèi)內(nèi)見寒像，寒性收引所以腹中疼痛；腎陰虧于下，心陽浮于上，情欲妄動，所以就出現(xiàn)遺精夢交；陰陽不足，營衛(wèi)氣血也不足了，四肢肌肉缺乏營養(yǎng)了，就會出現(xiàn)四肢酸痛。
以上這種分析來源于《金匱要略心典》，書中說：“若陽病，不能與陰和，則陰以其寒獨行，為里急，為腹中痛，而實非陰之勝也。陰病不能與陽和，則陽以其熱獨行，為手足煩熱，為咽干口燥，而實非陽之熾也。昧者以寒攻熱，以熱攻寒，寒熱內(nèi)賊，其病益甚?！彼躁庩杻商撍碌暮疅徨e雜證，要以甘酸辛藥來調(diào)和，使陽就于陰而寒以溫，陰就于陽而熱以和。小建中湯用桂枝、芍藥、甘草、生姜、大棗調(diào)和營衛(wèi)，并補陰陽，加入飴糖滋陰和陽，共建中氣，對付此證，再好不過了。
《金匱要略·黃疸病脈并治》：“男子黃，小便自利，當(dāng)與虛勞小建中湯”。
脾胃虛弱，營衛(wèi)不足，氣血失和，在內(nèi)不能濡養(yǎng)臟腑，在外不能滋養(yǎng)皮膚，故可出現(xiàn)萎黃。這里是虛勞萎黃，她和濕熱黃疸不同，濕熱黃疸多小便不利，小便利而黃不去，說明這個黃疸與濕熱無關(guān)，是脾虛而主色外現(xiàn)。這段話講“當(dāng)與虛勞小建中湯”，這個虛勞小建中湯，多數(shù)學(xué)者認為是虛勞病篇的小建中湯，因為小建中湯即桂枝湯倍加芍藥，再加飴糖。白芍為太陰脾經(jīng)引經(jīng)藥，加飴糖益氣補中，全方建中補脾，調(diào)補營衛(wèi)氣血，增強脾的健運功能，達到退黃的目的。而胡希恕老前輩認為，虛勞小建中湯不是小建中湯，他老人家覺得小建中湯不能退黃，應(yīng)該是黃芪建中湯，這是胡老的見解，供朋友們參考。
《金匱要略·婦人雜病脈證并治》:“婦人腹中痛，小建中湯主之”。
這一段好理解。婦人腹痛多與氣血失和有關(guān)，其病機有偏氣偏血，有寒熱虛實的不同，脾胃虛寒，陰陽營衛(wèi)失調(diào)，氣血凝滯不暢，肝氣乘脾，均可致腹中痛，用小建中湯，意在建中培土，補氣生血，調(diào)和營衛(wèi)，使氣血流暢，達到緩急止痛的目的。
《傷寒論》100 條“傷寒，陽脈澀，陰脈弦，法當(dāng)腹中急痛，先與小建中湯；不差者，小柴胡湯主之”。
傷寒兩字開頭，說明這個病還有外感，從太陽病來的；陽脈澀陰脈弦，是指脈搏浮取為澀，澀脈見于氣血不足，脾虛嘛，脾胃為后天之本，氣血生化之源，脾氣虛了，氣血生化不足；沉取為弦脈，弦脈是少陽病主脈了。這是一個少陽太陰合病。治療上分前后次序，因為本證以脾虛為主，少陽邪氣為次，治療上就先給小建中湯，調(diào)和氣血溫中止痛，這就是虛人傷寒建其中的道理，扶正祛邪。假如吃過小建中湯之后，病沒有完全好，仍然存在少陽證，就接著用小柴胡湯和解少陽。這樣一來，疾病就會好了。
太陰虛寒，寒性收引，所以脈澀腹痛；少陽氣機郁滯，所以表現(xiàn)脈弦腹痛。我們學(xué)習(xí)小柴胡湯證的時候有個加減法：“如腹中痛者，去黃芩，加芍藥三兩”。我們可以把她稱作小柴胡去黃芩加芍藥湯，這個是少陽證為主，脾虛不重，所以和解少陽為主兼緩急止痛，用小柴胡湯去黃芩加芍藥。而第100條是中虛臟寒，氣血不足為主，少陽證次之，所以治療上先用小建中湯建中補脾。正氣恢復(fù)，邪氣自盡。如果到時候少陽邪氣仍存，可以接著用小柴胡湯和解少陽。臨床對于少陽太陰合病，我們要區(qū)別對待。如果少陽邪氣為主，伴有腹痛，還有一點大便不成形，有點脾陽不足，中焦虛寒的表現(xiàn)，我們用小柴胡去黃芩加芍藥湯；假如是里虛寒證比較明顯，便溏下利，腹中疼痛，合并有一點點少陽證，我們要先給小建中湯，再給小柴胡湯；假如是少陽證與太陰證并重，哈哈，那就是我們藍博常用的柴胡桂枝干姜湯了。
《傷寒論》102條“傷寒二三日，心中悸而煩者，小建中湯主之”。
傷寒二三日，就是患太陽傷寒證兩三天了，這里沒講誤治，是邪氣傳里了。傳哪里了？您看心中悸而煩，出現(xiàn)心煩心悸了，這是傳少陰了，影響到心主血脈和心主神明的功能了。中基不是說過嗎，太陽少陰相表里就是講述這種病理關(guān)系的。虛人傷寒建其中，一個虛弱的人患了外感熱病，邪氣由太陽直入少陰，如入無人之境，直接導(dǎo)致心臟病發(fā)作。由于這種病人本質(zhì)上是脾虛，所以治療上不能驅(qū)邪，只能扶正，要用小建中湯建中補脾，等到中氣恢復(fù)，邪氣自除，心悸心煩自然消失。
從小建中湯在《金匱要略》和《傷寒論》的原文我們可以知道，營衛(wèi)不足是小建中湯證的病機關(guān)鍵。脾胃虛弱，營衛(wèi)不足，正氣達表抗邪無力容易遭致外邪侵犯；不能滋養(yǎng)脾胃而致腹痛；血不養(yǎng)心就會出現(xiàn)心悸而煩；營衛(wèi)不足，陰陽失和可致虛勞；營衛(wèi)不足致使氣血失和，不能濡養(yǎng)肌膚、內(nèi)臟，出現(xiàn)萎黃?？梢娦〗ㄖ袦姆阶C特點是營衛(wèi)不足所致里虛外感和腹痛、心悸、虛勞等等。
綜上所述，小建中湯可以治療三種病證：一是脾虛引起的心血虛，表現(xiàn)為心悸心煩失眠；二是脾虛引起的腹痛；三是虛人感冒。
小建中湯由桂枝湯倍芍藥加飴糖而成，小建中湯里頭有桂枝湯，桂枝湯是治療營衛(wèi)不和證的主方。桂枝湯方中桂枝辛能散邪，溫能通陽，甘能和營；白芍能益血斂陰，使?fàn)I陰漸充；生姜辛溫，可助桂枝解肌泄邪；大棗味甘，可佐芍藥和營益陰，而姜棗合用，又非專于發(fā)散，能助桂芍以和營衛(wèi)；甘草調(diào)和諸藥?？梢姽鹬饕钦{(diào)和營衛(wèi)，解肌祛邪。小建中湯中重用飴糖為君，起到即驅(qū)寒又養(yǎng)血的作用，有人說用飴糖不方便，藥房也沒有，這個沒問題，復(fù)習(xí)文獻發(fā)現(xiàn)，有學(xué)者提出用白術(shù)+干姜可以代替飴糖，我個人喜歡用理中湯代替；桂枝溫里去寒；芍藥益陰養(yǎng)血，倍用芍藥加強緩急止痛的力度；飴糖、芍藥、大棗、甘草皆有補益作用，既能補氣，又能補血，可補益營衛(wèi)，透表發(fā)汗以退熱。小建中湯重用飴糖、芍藥，但又不失桂枝湯的功效，小建中湯利用了桂枝湯在表調(diào)和營衛(wèi)，在里調(diào)和陰陽的能耐實現(xiàn)陰陽雙補來達到治療發(fā)熱、惡風(fēng)、汗出、腹中痛、心悸、遺精、四肢酸痛、虛勞里急等虛性疾病的目的。
《金匱要略》還有黃芪建中湯和當(dāng)歸建中湯、大建中湯。
黃芪建中湯是小建中湯加黃芪而成，《金匱要略》這么寫“虛勞里急，諸不足，黃芪建中湯主之”。加黃芪可增強益氣建中作用。在小建中湯證候的基礎(chǔ)上，如果明顯的氣虛和自汗可用黃芪建中湯。
產(chǎn)后病里頭還有一張附方當(dāng)歸建中湯，是小建中湯加當(dāng)歸，當(dāng)歸既能養(yǎng)血又能活血止痛，當(dāng)歸建中湯主要用于婦女產(chǎn)后氣血不和所致的腹痛。
《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食病脈證治第十》還有一張大建中湯，原文：“心胸中大寒痛，嘔不能飲食，腹中寒，上沖皮起，出見有頭足，上下痛而不可觸近，大建中湯主之?！贝蠼ㄖ袦幧倭?，就3味藥，蜀椒，干姜，人參，溫里散寒能耐很大。大小建中湯區(qū)別在哪？小建中湯證是里虛寒證，大建中湯證是里實寒證。因為是里實寒證，所以大建中湯的蜀椒還有發(fā)散的能耐。大建中湯證本身里陽不足，加上外寒直中，內(nèi)外之寒合邪，陰寒內(nèi)盛的不得了，導(dǎo)致腹肌痙攣，腹部可見硬塊上下左右來回跑動。
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