（一）本病概述
運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病MND（moter neuron disease)，舊稱charcot氏病，屬于脊髓神經(jīng)病變之一。發(fā)病年齡多為30-60歲之男性，兒童及婦女較少見(jiàn)。西太平洋地區(qū)島嶼居民約13/10萬(wàn)人左右。日本、琉球群島，美國(guó)關(guān)島等地發(fā)病率較高。其病變常累及人體之上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元，如大腦半球皮層運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元細(xì)胞及錐體束細(xì)胞，及下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元腦干運(yùn)動(dòng)神經(jīng)核和脊髓前角運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元而出現(xiàn)不同之癥狀。該病一般呈漸進(jìn)性惡性發(fā)展，預(yù)后不良，被視為神經(jīng)內(nèi)科之絕癥。
發(fā)病原因至今未明，約有10%之患者有家族遺傳傾向。有研究者認(rèn)為，本病與人體內(nèi)過(guò)氧化歧化酶基因SOD-1（superoxide dismatas-1）之突變，或與運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元細(xì)胞內(nèi)興奮性氨基酸谷氨酸（glutamic acid）過(guò)量蓄積，引起細(xì)胞內(nèi)鈣超載使細(xì)胞變性，繼發(fā)神經(jīng)元死亡。多數(shù)學(xué)者則認(rèn)為由于環(huán)境因素，病毒，中毒，化學(xué)因素等的作用，導(dǎo)致遺傳基因之突變是本病的重要原因，而自身免疫（autoimmunity）之因素亦不能排除。目前已發(fā)現(xiàn)肌萎縮硬化患者脊髓前角細(xì)胞有“泛素”或稱“小蛋白質(zhì)”（ubiquitin）之沉積，與額顳癡呆者相似，提示其與DCNI基因突變有關(guān)。
病理解剖顯示，罹本病死亡者之脊髓萎縮變細(xì)，變軟，病變節(jié)段前角細(xì)胞變性，側(cè)索椎體束纖維髓鞘脫失，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元減少，形成肌萎縮側(cè)索硬化，乃至延髓麻痹等。
臨床表現(xiàn)，通常可見(jiàn)上肢肌肉萎縮，無(wú)力，肌束震顫，或出現(xiàn)下肢運(yùn)動(dòng)障礙，足不能履地，腱反射亢進(jìn)或消失，肌張力增強(qiáng)。嚴(yán)重者舌肌萎縮無(wú)力，吞咽咀嚼俱感困難，構(gòu)音障礙，言語(yǔ)不清等。屬于脊髓病損者，一般病情發(fā)展較慢，病涉延髓者則發(fā)展迅速，直至功能全失，呼吸麻痹而危及生命，或死于繼發(fā)感染。按其病變部位性質(zhì)與具體表現(xiàn)可分為四個(gè)類型：
①肌萎縮側(cè)索硬化ALS（amyotro-phic lateral sclerosis），此型為臨床最常見(jiàn)者，以中年男性居多，起病緩慢，首先出現(xiàn)手部肌肉萎縮無(wú)力，繼而向前臂上臂發(fā)展達(dá)肩部，伴有肌束震顫，下肢肌張力增高腱反射亢進(jìn)，病理征陽(yáng)性，呈上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓。癥狀從病側(cè)逐漸向健側(cè)發(fā)展，左右俱病。當(dāng)其病變涉及延髓橋腦神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核，則舌肌萎縮纖顫，吞咽困難，語(yǔ)言不清，最終頭不能舉，呼吸困難直至麻痹。此型之特征是既有上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元之病損，同時(shí)又有下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元之損害，病變廣泛，且可合并出現(xiàn)認(rèn)知能力和人格情感之礙障或異常。
②進(jìn)行性延髓麻痹PBP（progressive bulbar paralysis），多見(jiàn)于中年以后之人，常見(jiàn)于ALS末期，但亦有屬于首發(fā)之患者。約有20%之病人發(fā)病之初即出現(xiàn)延髓病變征象，舌肌萎縮纖顫，吞咽困難，飲水嗆咳，言語(yǔ)障礙，當(dāng)病變涉及橋腦和皮質(zhì)腦干束時(shí)則腱反射亢進(jìn)，并出現(xiàn)陽(yáng)性病理征。
③原發(fā)性側(cè)索硬化型PLS(primary lateral sclerosis)，中年男性發(fā)病較多，病情進(jìn)展較緩慢，病變主在大腦錐體細(xì)胞和錐體束系統(tǒng)，不影響下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元。臨床表現(xiàn)肌無(wú)力，肌張力增高，腱反射亢進(jìn)，病理征陽(yáng)性。少有肌萎縮現(xiàn)象，亦不影響感覺(jué)和植物神經(jīng)功能。如侵犯到腦干皮質(zhì)延髓束則亦可出現(xiàn)類似延腦麻痹之癥狀，稱為假性延髓麻痹（pseudo bulbar palsy），如舌肌異常，吞咽障礙，言語(yǔ)不清等。
④進(jìn)行性脊肌萎縮PSMA（progressive spinal muscular atrophy)，此型之病變部位僅在脊髓之前角細(xì)胞，不涉及上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元。發(fā)生于嬰兒時(shí)期者又稱Werdnig Holffmanns disease，又稱SMA-I，表現(xiàn)為嬰兒四肢和軀干肌肉萎縮無(wú)力，哭聲低微，發(fā)紺，多在一年內(nèi)夭折；見(jiàn)于幼兒及兒童時(shí)期者稱SMA-II，通常于半歲后發(fā)病，不能站立及行走，肌馳緩、無(wú)力，萎縮，顫動(dòng)；發(fā)生于少年時(shí)期者為SMA-III或?qū)儆贔ozio Lode disease，除上述癥狀外亦可出現(xiàn)延髓麻痹癥狀。
總之運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病實(shí)質(zhì)上大都屬于肌萎縮側(cè)索硬化癥之不同階段、不同程度的運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)病變，應(yīng)歸于脊髓側(cè)索硬化（spinal cord leteral sclerosis）之范疇。其病理進(jìn)展緩急不一，不同部位之病損及功能障礙之發(fā)展速度有明顯差異，存活時(shí)間一至數(shù)十年不等。
診斷主要依靠臨床癥狀與體征，如起病過(guò)程，進(jìn)行性上下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元功能異常，肌肉萎縮無(wú)力、震顫、無(wú)感覺(jué)障礙等。應(yīng)與頸椎病，脊髓空洞癥，重癥肌無(wú)力，脊髓灰質(zhì)炎后綜合征等鑒別。實(shí)驗(yàn)室檢查，本病肌電圖可顯示明顯之纖顫電位，肌收縮時(shí)有廣泛正尖波、纖顫波和巨大電位。部分患者（約30%）腦脊液中可有CM1抗體陽(yáng)性表現(xiàn)。
西醫(yī)藥至今尚無(wú)特效治療，現(xiàn)用之lamotrigine未證實(shí)有效，riluzole 對(duì)肝臟毒性大，免疫抑制劑環(huán)磷酰胺Cyclophosphamide僅對(duì)部分病例有一定療效，肢體僵硬者可予baclofen等。
（二）病機(jī)簡(jiǎn)析
本病近似于中醫(yī)學(xué)之痿癥，痿躄，內(nèi)痿，筋痿等。致痿之原因不外先天稟賦薄弱，后天飲食勞倦，七情六淫，久病失養(yǎng)等因素使然。其病機(jī)，《素問(wèn)·痿論》云“肺熱葉焦，則皮毛虛弱急薄，著則生痿躄也”又說(shuō)“肉痿者，得之濕地也”指出肺“熱”與“濕”邪入侵是致痿的原因，理由是“肺者，藏之長(zhǎng)也”和“濕熱不攘、大筋軟短，小筋弛長(zhǎng)，軟短為拘弛長(zhǎng)為痿”（見(jiàn)《素問(wèn)·生氣通天論》）。對(duì)于肉痿病則又多次提到“肌肉不仁”或“肌肉濡漬痹而不仁，發(fā)為內(nèi)痿”則與運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病之感覺(jué)仍存不同，中西醫(yī)病名對(duì)比，僅有某些近似之點(diǎn)，不能一概等同，關(guān)鍵在于辨證論治，病證互參。
隋代·巢元方《諸病源候論·風(fēng)身體手足不隨候》認(rèn)為“手足不隨者，由體虛腠理開(kāi)，風(fēng)氣傷于脾胃之經(jīng)絡(luò)也······脾主一身之肌肉，為胃行水谷之氣，以養(yǎng)身體四肢。脾氣虛，即肌肉虛······故全身手足不隨也”指出脾虛是手足肌肉不能隨意運(yùn)動(dòng)之關(guān)鍵。其后《丹溪心法》又分析了濕熱、濕痰、氣虛血瘀等致痿之各種證候。張景岳《全書(shū)·雜證謨·痿證》又提到“元?dú)鈹瑒t精虛不能灌溉，血虛不能營(yíng)養(yǎng)者，亦不少矣”及“水虧于腎，血虧于肝”等有關(guān)病機(jī)之論述。清《臨證指南醫(yī)案·痿》葉氏門人總結(jié)云“夫痿癥之旨，不外乎肝、腎、肺、胃四經(jīng)之病······先生治痿無(wú)一定之法”等說(shuō)明痿癥之病機(jī)并非單一之肺熱與濕熱為患。按臨證所見(jiàn)多因飲食勞倦情志內(nèi)傷，脾胃先病漸及腎肝，中焦虛羸，納化失司，脾主肌肉，脾運(yùn)失健，不能散精，四肢不能獲得水谷精氣之榮養(yǎng)則痿躄。陽(yáng)明虛不能束骨利機(jī)關(guān)，宗筋縱而諸筋弛。腎不藏精，而肺氣不足，化源不濟(jì)，腎精虧乏，水不涵木，不能營(yíng)養(yǎng)筋骨故四肢乏力。肝陰不足，肝陽(yáng)化風(fēng)則肌束顫動(dòng)。肺氣虛則聲低息短，構(gòu)音困難。脾虛則濕聚痰生，上蒙心竅則言語(yǔ)不清等。
總之運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元之病機(jī)，其本在于脾、腎、肺之虛，濕、熱、痰、瘀等內(nèi)生之繼發(fā)性實(shí)邪為標(biāo)，臨證常是虛實(shí)互見(jiàn)，頑固難愈，最終致死乃稱絕瘧。
（三）治療法則
運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病之中醫(yī)治療，首先應(yīng)辨明其基礎(chǔ)證候，病變之部位及有無(wú)繼發(fā)或兼夾之證，謹(jǐn)守病機(jī)。可參照《素問(wèn)·痿論》所云“各補(bǔ)其滎而通其俞”，調(diào)其虛實(shí)，和其逆順”之治則，此雖為針灸治療所設(shè)，但亦如“治痿獨(dú)取陽(yáng)明”之法等，仍可作為中藥內(nèi)治之參考。施治之基本原則應(yīng)根據(jù)其病機(jī)特點(diǎn)，采取扶正培本，調(diào)攝先后天，健脾益氣以養(yǎng)肌肉，補(bǔ)腎填精以強(qiáng)筋健骨，兼予疏利氣機(jī)，暢旺營(yíng)血，濡養(yǎng)肌肉。痿證日久易致氣血瘀滯，病入于絡(luò)。因此在補(bǔ)益脾腎等之同時(shí)，適當(dāng)給予必要之理氣疏郁、活血通絡(luò)等治療。其次如朱丹溪謂“痿癥斷不可作風(fēng)治而用風(fēng)藥”，張景岳云“痿證最忌發(fā)表，亦恐傷陰”等。但朱張所說(shuō)亦非絕對(duì)，如夾風(fēng)而肉瞤，肌束顫動(dòng)較劇者仍可使用鎮(zhèn)肝熄風(fēng)之藥作為權(quán)宜之用；患者出現(xiàn)外感之際亦可暫用予解表之法。
具體而言，凡屬于肝腎虧虛而致者，起病一般皆十分緩慢，且以下肢痿弱者居多，治宜予滋養(yǎng)肝腎為基礎(chǔ)，起于脾胃不足者，多有夾濕之患，常見(jiàn)肢體困乏無(wú)力；若濕郁化熱則有濕熱現(xiàn)象，如舌苔黃膩、渴而不欲飲等癥狀，治當(dāng)益氣健脾或兼予化濕清熱等法。肺熱津傷者，可見(jiàn)干咳、皮膚干燥，肌肉萎縮無(wú)力，呼吸不利等現(xiàn)象，治法應(yīng)予清肺潤(rùn)燥，養(yǎng)肌起痿。夾瘀者兼予活血，夾痰者祛痰，夾濕者化濕、利濕、滲濕、燥濕。偏熱者清熱，偏寒者溫陽(yáng)，入絡(luò)者通絡(luò)等治療。
（四）方藥舉薦
1、基礎(chǔ)處方筆者自擬“調(diào)補(bǔ)療痿湯”
2、藥物組成 柴胡 黃芪 太子參 白術(shù) 當(dāng)歸 山茱萸 巴戟天 山藥 仙靈脾 鹿角片 甘草
3、方義詮釋 方中之柴胡，《神農(nóng)本草經(jīng)》稱之為“芘胡”，列為上經(jīng)之品，認(rèn)為服之可“推陳致新······益精”等。清·徐靈胎《神農(nóng)本草經(jīng)百種錄》謂其“能振奮清陽(yáng)則大氣斡旋，百積自化”。《藥性論》云其“可宣暢氣血”治“勞乏羸瘦”。《日體子本草》云“益氣力，添補(bǔ)精髓”?！兜崮媳静荨分^其能療“痹痿”。《本草正義》指出“柴胡主治，止有二層：一為祛邪······一為正虛，清陽(yáng)之氣陷于陰分，舉而升之，使還其宅，而中氣自振”等?？梢?jiàn)柴胡之作用較為廣泛，非止解表、疏肝、升陽(yáng)而已，尚有“益精氣”及“治痿”等作用。黃芪，李時(shí)珍稱其為“補(bǔ)藥之長(zhǎng)”能“益元?dú)?、?shí)皮毛”，《本草匯言》謂其可“補(bǔ)肺健脾”治“手足不隨者，黃芪可以榮筋骨······可以生肌肉”等。《本草備要》謂其能“壯脾胃，生血生肌”，《本草正義》認(rèn)為黃芪的治療作用“能直達(dá)人之皮膚肌肉“云。太子參為石竹科植物異葉段繁縷之塊根，性味甘平，入脾肺二經(jīng)，功能補(bǔ)脾益氣，善治脾肺之氣陰兩虛，倦怠乏力，胃納呆滯，自汗氣短，有利于久病之體服用，其作用類似西洋參而效力較遜。但太子參所含之植化成分人參多糖有免疫活性；另其含有之多種微量元素為人體蛋白質(zhì)、酶、RNA等的合成所必需；其次其糖蛋白亦是人體細(xì)胞組成所不可少，其糖脂可提供人體能量，填充組織器官。太子參的綜合作用有抗疲勞、抗缺氧、抗應(yīng)激、抗衰老等功能，與黃芪、白術(shù)共同配伍，可增強(qiáng)治痿之效。白術(shù)甘苦溫，歸脾胃經(jīng)，能健脾益氣、燥濕固表，為補(bǔ)脾之要藥。當(dāng)歸補(bǔ)血活血，“血為氣之母”補(bǔ)血可以益氣并營(yíng)養(yǎng)肌肉。淫羊藿（仙靈脾）味辛甘，性溫，入脾腎經(jīng)，作用廣泛，能補(bǔ)腎助陽(yáng)，益精抗衰起痿，強(qiáng)筋壯骨，治腰膝、四肢無(wú)力，巴戟天辛甘微溫，歸脾腎經(jīng)，作用溫和，能補(bǔ)腎壯陽(yáng)，治痿軟無(wú)力，與仙靈脾配伍，可協(xié)同增效。山藥性味甘平，食藥兩用，可補(bǔ)脾養(yǎng)胃、益肺生津、補(bǔ)腎澀精，與黃芪合用，能補(bǔ)肺脾腎之氣，會(huì)上中下三焦均可受益，且作煎劑內(nèi)服可不受煎劑之限，但亦當(dāng)適可而止。山萸肉亦是治運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病的必需之品，因其不寒不熱，不燥不膩，平補(bǔ)肝腎陰陽(yáng)，乃治肝腎不足之要藥，既可滋陰又能補(bǔ)陽(yáng)，可治腰膝酸軟、肢體無(wú)力。鹿角片（或粉），性味咸溫，乃血肉之品，能補(bǔ)腎助陽(yáng)，益精血，強(qiáng)筋骨，活血起痿，對(duì)于久病之軀，可振奮機(jī)能，利于康復(fù)。若采用野山正四平頭血茸（尚未角化之鹿茸）則療效更佳，惟熱證者不宜。甘草用以調(diào)和諸藥。以上諸藥互相配伍，可發(fā)揮調(diào)補(bǔ)治痿之綜合作用。
4、化裁舉例，凡出現(xiàn)與上方主治不符之證，則當(dāng)減去不利于對(duì)證或?qū)ΠY之藥物。若屬陰血虧虛濡養(yǎng)不足之象者，酌加熟地、何首烏、百合、玉竹、天冬等，陰虛內(nèi)熱火升者，酌加龜板、鱉甲、知母等。若屬陽(yáng)虛、溫煦不足而現(xiàn)虛寒之證者，可酌加附片、肉蓯蓉、肉桂、鹿茸、葫蘆巴等。內(nèi)風(fēng)旋動(dòng)，肌束震顫者，酌加鎮(zhèn)肝熄風(fēng)之石決明，珍珠母，勾藤等。痰濁內(nèi)蘊(yùn)，上蒙心竅而現(xiàn)構(gòu)音困難、言語(yǔ)不清者，可酌加豁痰宣竅之石菖蒲、遠(yuǎn)志、膽南星等。
(五）辨治探討
運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病，屬神經(jīng)內(nèi)科絕癥之一，至今病因未明，大約與自身免疫有關(guān)。西醫(yī)藥無(wú)特效療法，免疫抑制劑環(huán)磷酰胺CTX（Cytoxan）雖對(duì)部分患者有一定療效，是目前臨床應(yīng)用較廣泛之烷化劑。該藥進(jìn)入人體后，通過(guò)肝藥酶P450水解后生成醛磷酸胺，達(dá)到組織中形成胺氮芥而發(fā)揮治療作用。但其分解產(chǎn)物對(duì)泌尿道有刺激，且能抑制骨髓，發(fā)生消化道反應(yīng)、脫發(fā)、口腔炎、膀胱炎，大劑量使用還能引起心肌損害和腎毒性及耐藥現(xiàn)象，亦非理想之治療藥物。
中醫(yī)藥復(fù)方內(nèi)服，使用安全，未見(jiàn)明顯之不良反應(yīng)。由于多種天然藥物配伍應(yīng)用，可發(fā)揮多靶點(diǎn)、多層次、扶正培本等綜合作用，可延緩和在一定程度上阻 斷病變迅速惡化之進(jìn)程，延長(zhǎng)患者之活存時(shí)限，改善其生存質(zhì)量。進(jìn)一步研究，嚴(yán)格按照循證醫(yī)學(xué)EBM（exidence-based medicine）要求，通過(guò)相應(yīng)樣本數(shù)之GCP試驗(yàn)，經(jīng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)（systemic review）及meta analysis 獲取終點(diǎn)評(píng)價(jià)（end point evaluation）則可判明或顯示中醫(yī)藥對(duì)于本病之治療優(yōu)勢(shì)。
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