2016年2月美國臨床腫瘤學(xué)會(ASCO)出版的Journal of Oncology Practice（ISSN: 1554-7477）刊登了Breast Cancer in Women Older Than 80 Years臨床綜述.現(xiàn)摘譯如下。
高齡乳腺癌的臨床治療策略
乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤，發(fā)病率隨著年齡的增加而增加。診斷乳腺癌的平均年齡為61歲，而大多數(shù)死于乳腺癌的婦女平均年齡為65歲及以上。公共衛(wèi)生和醫(yī)療保健改善顯著性延長了人的壽命，高齡老人（80歲及以上）人數(shù)迅速增加，現(xiàn)在美國高齡老人有900萬。高齡老人的個體化治療是復(fù)雜的，包括了明確的治療目標(biāo)和治療價值，同時也要權(quán)衡風(fēng)險，比如功能喪失和影響生活質(zhì)量等治療上潛在的風(fēng)險。有關(guān)老年乳腺癌的循證治療指南很少。臨床試驗數(shù)據(jù)主要來源于年輕患者，而缺乏評估可能影響老年人生活質(zhì)量的毒副作用的必要的信息。醫(yī)師制定治療方案應(yīng)考慮病人的預(yù)期壽命和老年評估結(jié)果，而老年評估包括功能狀態(tài)、合并癥、認(rèn)知、社會支持、營養(yǎng)狀況和心理狀態(tài)。此外，治療決策還應(yīng)權(quán)衡病人的治療目標(biāo)、偏好和價值。本文綜述了現(xiàn)有的文獻(xiàn)，并專注于在治療80歲及以上早期和轉(zhuǎn)移性乳腺癌的患者建議中老年評估的作用。
一．老年評估和預(yù)期壽命評估wén文xué學(xué)，bìng并cè側(cè)zhòng重yú于lǎo老nián年píng評gū估de的zuò作yòng用，zài在zhì治liáo療jiàn建yì議for patients age 80 years and older with early and metastaticbreast cancer
老年評估是有效衡量與老年化相關(guān)的關(guān)鍵領(lǐng)域的基石。大量的數(shù)據(jù)顯示，老年評估可以發(fā)現(xiàn)腫瘤學(xué)專家不常發(fā)現(xiàn)的主要問題，這些問題很多已經(jīng)證實有效的干預(yù)措施（如跌倒）。因此，老年乳腺癌患者開始治療前至少進(jìn)行的篩查和評估，。體力狀態(tài)（KPS）作為老年患者的全面功能估計是不足的。有數(shù)據(jù)顯示KPS評分提示功能正常，但經(jīng)過老年評估后大約70%的患者有一個主要的不足，約20%有兩個不足，這些不足可能影響治療的耐受性和療效。臨床試驗和社區(qū)機(jī)構(gòu)證實使用癌癥和老齡化研究小組（The Cancer and Aging Research Group）工具(www.mycarg.org)進(jìn)行一個簡短的老年評估是可行的，它也可以用來預(yù)測化療相關(guān)的毒副反應(yīng)。在臨床實踐中實施老年評估可以獲得一個很好的治療參考。
在制定治療計劃之前，也應(yīng)為所有老年患者做一個預(yù)期壽命的評估。Cho等人開發(fā)了合并癥—調(diào)整期望壽命的工具用于評估預(yù)期壽命。值得注意的是，對于80歲以上患者有無或低/中合并癥，平均期望壽命是≥ 5年。老年評估所需要的相關(guān)因素也可用于驗證模型(http://eprognosis.ucsf.org)，估計預(yù)期壽命更為精確。這種模型可能比臨床醫(yī)生的格式塔壽命期望（gestalt of life expectancy）工具估計得更好。
二．原發(fā)灶的管理
1.乳腺癌的表型
乳腺癌是異質(zhì)性疾病，治療決策是基于分期、組織學(xué)亞型、核分級和分子表型。至少有75%的80歲以上患者是HR陽性和HER2陰性型，而剩余的是更具侵襲性的三陰性、HER2陽性型。
2.內(nèi)分泌治療
80歲及以上患者的主要分子表型是HR陽性HER-2陰性。有部分此類病人有很多的合并癥和預(yù)期壽命僅有幾年。這些患者可以使用內(nèi)分泌治療就收到很好的效果。另外，這些HR陽性HER-2陰性的患者原發(fā)病灶不可切除時，更可能從新輔助內(nèi)分泌治療獲益，使得腫瘤縮小，以便進(jìn)一步行全乳切除術(shù)或保乳術(shù)。在這種情況下更優(yōu)先使用芳香化酶抑制劑，因其在老年人中發(fā)生的副作用可接受，與他莫昔芬相比不會增加血栓或子宮癌的風(fēng)險。一般來說，內(nèi)分泌治療可以控制腫瘤生長約18至24個月，這對于期望壽命短發(fā)患者是一個理想的治療策略。藥物開始治療有效的時間可能需要幾個月或更長的時間，但許多患者在整個生命周期可能得到持續(xù)的疾病控制。
3.手術(shù)
手術(shù)仍然是任何年齡階段女性患者的標(biāo)準(zhǔn)治療，除非他們無手術(shù)指證，或拒絕手術(shù)，或期望壽命短。80歲及以上患者通常對手術(shù)的耐受良好，以及并發(fā)癥發(fā)生率較少。在一項入組120名80歲及以上老年患者的研究中，32%患者行單純?nèi)榍谐g(shù)，27%行保乳術(shù)，6%行腋窩清掃術(shù)，主要并發(fā)癥（大部分為傷口愈合不良）發(fā)生率約6%。大多數(shù)老年女性患者適合行保乳術(shù)，腫瘤較小和腋窩臨床評估陰性（體格檢查和影像學(xué)陰性）的大部分患者不太可能從前哨淋巴結(jié)活檢受益，因為前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)并不改變治療方案。臨床上評估腋窩淋巴結(jié)陽性的患者應(yīng)考慮腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)。
4.放療
對于腫塊較?。ā?厘米）、淋巴結(jié)陰性、HR陽性且HER2陰性、已行保乳術(shù)和內(nèi)分泌治療的乳腺癌患者，不進(jìn)行放療是可行的選擇。不放療對總生存率沒有影響，但是一個乳腺癌復(fù)發(fā)相關(guān)的高風(fēng)險因素。一個隨機(jī)試驗研究顯示，對于T1N0M0的70歲老年女性患者，均接受保乳術(shù)和使用他莫昔芬內(nèi)分泌治療，術(shù)后無放療組的局部區(qū)域復(fù)發(fā)率為10%，而術(shù)后放療組的局部區(qū)域復(fù)發(fā)率為2%。兩組的10年總體生存率幾乎是相同的，且大多數(shù)患者死亡并非由乳腺癌引起。對于80歲及以上HR陰性且淋巴結(jié)陰性行保乳術(shù)的乳腺癌患者，建議放療，因為這些患者的局部區(qū)域復(fù)發(fā)的大部分可能發(fā)生在診斷后的幾年內(nèi)。對于腫塊較大的患者，特別是淋巴結(jié)受累的，放療能提高生存率。然而，通常這些獲益主要發(fā)生在診斷后的5－10年，對于預(yù)期壽命少于5年的患者獲益極少或者沒有獲益，有一些綜述講述關(guān)于放射治療在老年患者中的作用。
5.輔助全身治療
在估計的預(yù)期壽命和進(jìn)行老年評估后應(yīng)與與病人討論輔助全身治療目標(biāo)。內(nèi)分泌治療、化療、抗HER-2靶向治療的潛在價值治療最好通過在線模型評估（例如Adjuvant! Online[www.adjuvantonline.com ]或the PREDICT tool[www.predict.nhs.uk/predict.html]）。PREDICT模型也可評估HER2陽性患者使用曲妥珠單抗的總體生存率的絕對獲益。但目前沒有模型可以評估80歲及以上的女性患者在系統(tǒng)性輔助治療中是否獲益。因此，最重要是根據(jù)臨床診斷和病人的愿望是作出治療決策。
HR陽性和HER2陰性型大于80歲的乳腺癌患者主要接受內(nèi)分泌治療，優(yōu)選芳香化酶抑制劑。HR陰性患者推薦化療。對于HER2陽性患者，化療和曲妥珠單抗前應(yīng)考慮絕對生存獲益?；颊呓邮芑熤饕紤]因素是毒副作用。預(yù)測3級及以上的毒副反應(yīng)的模型可以幫助決定是否化療。此外，還應(yīng)考慮可能因化療不良反應(yīng)而需要住院治療。在一項研究中，65歲及以上的患者因化毒副作用需要住院治療，接受多西他賽/環(huán)磷酰胺方案的住院率為13%，多西他賽/阿霉素/環(huán)磷酰胺住院率為24%，蒽環(huán)類/紫杉醇為20%，這些比例在80歲及以上的老年人可能更高。這些住院數(shù)據(jù)需要引起重視，因為老年患者的住院頻率與功能下降、生存期短相關(guān)。對于輔助全身治療的建議見附表。
附表.≥80歲患者的腫瘤分子表型和系統(tǒng)性治療建議
腫瘤分子表型和所占的比率
腫瘤生物學(xué)特性和自然病史
內(nèi)分泌治療、化療、抗-HER2治療建議
HR陽性, HER2陰性; 大約占
75%-85%
大部分是 luminal A 或B型.
生長慢，大部分復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移在診斷5年后
大部分要AI或他莫昔芬治療；一些腫瘤較小(≤1 cm)，核分級低級別可不行內(nèi)分泌治療；估計化療生存獲益≥5%和非乳腺癌預(yù)期壽命大于5年可考慮化療*。
三陰性，大約占 10%-15%
大部分復(fù)發(fā)在診斷第一個5年內(nèi)
化療5年生存獲益≥3%和非乳腺癌預(yù)期壽命大于5年可考慮化療可考慮化療。
HER2陽性大約占 10%-15%
大部分復(fù)發(fā)在診斷第一個5年內(nèi)，
HR陽性，HER2陽性自然病史較好，復(fù)發(fā)晚于HR陰性HER2陽性腫瘤
HR陽性可內(nèi)分泌治療，5年生存獲益≥3%和非乳腺癌預(yù)期壽命大于5年可考慮化療可考慮化療和抗-HER2治療。
*基于在線評估化療或抗-HER2治療的價值 (見 Adjuvant SystemicTherapy).
6.轉(zhuǎn)移性疾病
轉(zhuǎn)移性乳腺癌仍然是無法治愈的， 20%的轉(zhuǎn)移患者生存期約為5年，治療的目標(biāo)是控制癌癥轉(zhuǎn)移的速度，并盡可能保持最好的功能和生活質(zhì)量。老年患者即使存在轉(zhuǎn)移，也有相當(dāng)大部分的死于非乳腺癌的風(fēng)險。在一項轉(zhuǎn)移性乳腺癌婦女的研究中發(fā)現(xiàn)，21%的患者在5年內(nèi)死亡，約30%的患者死于更長的隨訪出現(xiàn)非乳腺癌合并癥。除了全身治療、姑息治療、如放射治療骨轉(zhuǎn)移和腦轉(zhuǎn)移由于毒性低應(yīng)予以考慮。
HR陽性且HER2陰性的大于80歲的轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者，主要的治療方法是內(nèi)分泌治療，建議優(yōu)先使用芳香化酶抑制劑，而不是他莫昔芬。而內(nèi)分泌聯(lián)合細(xì)胞周期蛋白激酶依賴性抑制劑--帕博西尼或/和依維莫司治療數(shù)據(jù)仍欠缺令人信服的證據(jù)。對于內(nèi)分泌耐藥和三陰型轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者，考慮化療。一些研究表明80多歲患者可受益于姑息性化療，年齡≥80歲各種癌癥患者接受化療的已被證實與高住院率（32%）、輸血（18%）、和劑量減少，延遲和缺少（68%）相關(guān)?；熓走x序貫單藥化療，紫杉醇周療、口服藥卡培他濱證實有效，納米白蛋白結(jié)合型紫杉醇、Eribulin、阿霉素脂質(zhì)體、吉西他濱和其他藥也已經(jīng)應(yīng)用在老年患者中。HER2陽性腫瘤曲妥珠單抗也可考慮使用，如果轉(zhuǎn)移性乳腺癌的老年患者的預(yù)期壽命合適，紫杉醇加曲妥珠單抗及帕妥珠單抗方案可以考慮。另一種新藥，ado-trastuzumab emtansine因毒副作用較小可以作為這些老年患者的單藥治療但數(shù)據(jù)有限。
7.支持和姑息治療
姑息治療可提高癌癥患者的生活和生存質(zhì)量，一個理想的治療團(tuán)隊?wèi)?yīng)包括患者的初級保健醫(yī)生、社會工作者、姑息治療專家、腫瘤學(xué)專家。
總結(jié)，大于80歲乳腺癌患者的治療應(yīng)該結(jié)合預(yù)期壽命、治療可能的獲益、患者的治療目標(biāo)、治療潛在的副作用以及對功能和生活質(zhì)量的影響來綜合考慮治療方案。
（引用文獻(xiàn)：Shachar SS, Hurria A,Muss HB. J Oncol Pract. 2016 Feb;12(2):123-32.）
