2015年5月13日，在美國臨床內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會上，來自美國科羅拉多大學(xué)醫(yī)學(xué)院的Bryan R. Haugen 教授對2015 年美國甲狀腺學(xué)會甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診斷治療指南進(jìn)行了解讀。他主要就流行病學(xué)數(shù)據(jù)、指南的修訂以及以患者為依據(jù)的修訂等方面進(jìn)行了介紹。
（一）甲狀腺癌流行病學(xué)證據(jù)
2014年7月，一組發(fā)表在Cancer Research的流行病學(xué)資料顯示，甲狀腺癌的發(fā)病率呈逐年上升趨勢，預(yù)計(jì)到2030年，甲狀腺癌會上升至女性惡性腫瘤的第二位，男性惡性腫瘤的第三位（圖1）。而甲狀腺癌的診治給患者帶來了巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，在所有腫瘤患者中，4.6%的患者是由于甲狀腺癌而導(dǎo)致破產(chǎn)。
圖1. 甲狀腺癌的發(fā)病率呈逐年上升趨勢
（二）2015 年美國甲狀腺學(xué)會甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診斷治療指南的修訂
與2009 年甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診斷治療指南相比，2015年指南內(nèi)容更多、更細(xì)化，另外在指南推薦等級上采用的是美國醫(yī)師協(xié)會（American College of Physicians，ACP）改編后的體系。2015年的指南以循證醫(yī)學(xué)和臨床指導(dǎo)性為目標(biāo)。與2009年指南相比，在推薦項(xiàng)目、參考文獻(xiàn)、圖表等方面都有明顯增加，內(nèi)容也更豐富。
?。?）甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲診斷：指南推薦將超聲診斷分為5個級別，分別為高度懷疑（惡性程度70%~90%）、中度懷疑（惡性程度10%~20%）、低度懷疑（惡性程度5%~10%）、極低度懷疑（惡性程度＜3%）和良性（惡性程度＜1%）。
（2）甲狀腺結(jié)節(jié)超聲引導(dǎo)下的細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查（FNA）：根據(jù)超聲特征推薦進(jìn)行診斷性的FNA分為6個級別，詳見圖2。
圖2. 根據(jù)超聲特征的診斷性FNA推薦
?。?）推薦對不符合FNA診斷的甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行隨訪：根據(jù)懷疑程度的高低分別推薦6~12個月、12~24個月、≥24個月以及更長時間的復(fù)診甲狀腺超聲。
?。?）2015年指南增加了一項(xiàng)新的推薦意見：病理報告應(yīng)該包含AJCC/TNM標(biāo)準(zhǔn)、血管侵犯和侵犯的血管數(shù)量、淋巴結(jié)的數(shù)量、最大的轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)大小以及淋巴結(jié)外侵犯。
（5）指南根據(jù)分化型甲狀腺癌的分期將甲狀腺癌分為低風(fēng)險復(fù)發(fā)、中風(fēng)險復(fù)發(fā)和高風(fēng)險復(fù)發(fā)，詳見圖3。
圖3. 分化型甲狀腺復(fù)發(fā)風(fēng)險
（6）放射碘（RAI）消融/輔助治療：根據(jù)腫瘤分期和復(fù)發(fā)風(fēng)險推薦是否進(jìn)行術(shù)后放射碘消融治療，詳見圖4。
圖4. 放射碘消融/輔助治療推薦
?。?）指南推薦低至中風(fēng)險復(fù)發(fā)的甲狀腺癌可以進(jìn)行人重組促甲狀腺素（rhTSH）的治療，而對于高風(fēng)險復(fù)發(fā)的甲狀腺癌患者不推薦。
?。?）指南推薦根據(jù)抑制性甲狀腺球蛋白、刺激性甲狀腺球蛋白、甲狀腺球蛋白抗體的水平和頸部影像學(xué)檢查來判斷治療的反應(yīng)。
最后Bryan R. Haugen 教授對2015 年美國甲狀腺學(xué)會甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診斷治療指南進(jìn)行了總結(jié)歸納，總體來說，2015 年的指南是在循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)上制定的，對臨床更具有指導(dǎo)性。（編譯：鄭佳 北京協(xié)和醫(yī)院）
會后《國際糖尿病》Bryan R. Haugen教授就“甲狀腺微灶癌的治療”、“甲狀腺癌術(shù)后監(jiān)測指標(biāo)”以及“放射性碘治療抵抗”等相關(guān)問題接受了我刊采訪。
Haugen教授：從定義上來講，甲狀腺微灶癌大小不足1 cm。有很好的數(shù)據(jù)顯示，不論切除了一半甲狀腺、整個甲狀腺還是進(jìn)行了包括淋巴結(jié)清掃在內(nèi)更積極手術(shù)治療，大多數(shù)超聲未見異常淋巴結(jié)的甲狀腺微灶癌患者預(yù)后都非常好，癌癥持續(xù)/復(fù)發(fā)及因甲狀腺癌死亡的風(fēng)險均非常低。
Haugen教授：對低危甲狀腺癌患者，我們推薦要么進(jìn)行甲狀腺切除術(shù)要么進(jìn)行甲狀腺腺葉切除術(shù)，并不是要強(qiáng)迫人們選擇采用甲狀腺腺葉切除術(shù)。進(jìn)行術(shù)式選擇時，醫(yī)生需要與患者進(jìn)行溝通與討論，尊重患者意愿最終確定采用甲狀腺腺葉切除術(shù)還是甲狀腺切除術(shù)。當(dāng)然，選擇進(jìn)行甲狀腺腺葉切除術(shù)，確實(shí)會為血清甲狀腺球蛋白的測定帶來了更多挑戰(zhàn)。但是，也有些研究顯示，我們可以根據(jù)TSH的水平進(jìn)行隨訪。此外，因?yàn)榛颊哌€保留了一半的甲狀腺，所以其甲狀腺球蛋白的水平可能為8μg/ml、10μg/ml、15μg/ml或20μg/ml。我們可以將其作為基線水平，然后進(jìn)行隨訪，觀察甲狀腺胎球蛋白的變化趨勢。當(dāng)然，這確實(shí)會讓監(jiān)測更具難度。
Haugen教授：真的低危甲狀腺癌患者（尤其是那些并不需要碘放射治療的低危患者）并不是必須要行TSH抑制治療，很多患者的TSH可以保持在0.5mU/L~2mU/L 。如果在發(fā)病第一年或第2年時存在一些問題的話，我們可以將其TSH輕度抑制至0.1mU/L~0.5mU/L。如果患者對治療的反應(yīng)較好，則可以將TSH的維持范圍放松至參考范圍的下半段范圍。
Haugen教授：就TSH的最佳維持目標(biāo)，新指南中有一個非?？茖W(xué)的表格并作了專門的討論，需要根據(jù)中低?；颊邔χ委煹姆磻?yīng)以及甲狀腺激素治療情況來決定。例如，若患者伴有嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松癥，則存在需要進(jìn)行TSH抑制治療的較高風(fēng)險。如果患者對治療有較好的反應(yīng)，則可以適當(dāng)將TSH的控制目標(biāo)放寬松一點(diǎn)。因此，TSH的控制或維持目標(biāo)需要根據(jù)個體患者對治療的反應(yīng)以及需要進(jìn)行左旋甲狀腺素治療的風(fēng)險來決定。
Haugen教授：要想探討如何對這些患者進(jìn)行管理，就要首先對放射性碘治療抵抗患者進(jìn)行定義。簡單來說，指的是那些對放射性碘治療無反應(yīng)的患者。復(fù)雜一點(diǎn)說來，有關(guān)其定義尚未完全完成，目前可主要包含幾種患者：①伴有局部或轉(zhuǎn)移病灶的分化型甲狀腺癌患者，無法吸收放射性碘；②患者既往曾能吸收放射性碘，但現(xiàn)在無法再吸收；③放射性碘只能濃聚在某些病變而無法濃聚至轉(zhuǎn)移性腫瘤等其他腫瘤的患者；④患者雖然能夠濃聚放射性碘，但接受放射性碘治療后仍出現(xiàn)了疾病進(jìn)展、腫瘤增長或新發(fā)病變等情況，考慮存在放射性碘治療抵抗。
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