文/李杰（武漢市名老中醫(yī)會診中心主任）
《醫(yī)學(xué)心悟》云：“論病之原，以內(nèi)傷外感四字括之。論病之情，則以寒、熱、虛、實、表、里、陰、陽八字統(tǒng)之。而論治病之方，則又以汗、和、下、消、吐、清、溫、補八法盡之。蓋一法之中，八法備焉，八法之中，百法備焉。病變雖多，而法歸于一?！鼻逭?，清其熱也。臟腑有熱則清之，多用寒涼藥物清熱?！端貑枴の宄Ｕ笳摗罚骸爸螠匾郧?，冷而行之?！薄秲?nèi)經(jīng)》也云“熱者寒之”。
然有當(dāng)清不清誤人者，有不當(dāng)清而清誤人者，有當(dāng)清而清之不分內(nèi)傷外感以誤人者，有當(dāng)清而皆清之不量其人、不量其證以誤人者，是不可不察也。因此，臨床應(yīng)該引起醫(yī)生的重視。本文將試舉2個方劑來論述清法之要點。
清胃散
清胃散，組成為生地黃、當(dāng)歸身、牡丹皮、黃連、升麻，出自李東垣的《脾胃論》。李氏的方劑里“升陽散火”的思想較多，所以清胃散里面有升麻，且升麻的用量是最大的，其他藥物如當(dāng)歸、生地、牡丹皮、黃連等的用量都比較少。
另外，吳昆在《醫(yī)方考》記載的清胃散還加了石膏，功用為清胃涼血，主治胃火牙痛，牽引頭痛，多為陽明之痛。若單論此痛，有寒熱之分，如虛寒證，可遇寒則重，需要加細(xì)辛發(fā)散；若是頭痛引起牙痛，或牙痛引起頭痛，兩者互為牽扯，并伴隨面頰發(fā)熱，或牙齦紅腫潰爛，遇冷則舒，這便是胃火。
上牙屬足陽明胃經(jīng)，下牙屬手陽明大腸，若屬實熱證，牙痛還會伴隨紅、腫、熱。此外，齒乃骨之余，而腎主骨，所以方中有生地，生地在此有兩個意思：一是生地本身能夠補腎；二是能清熱涼血。清胃散的君藥為黃連，若加了石膏，則兩者共為君藥。臣藥為升麻，有“火郁發(fā)之”的意思。此方的核心是“苦寒清之，火郁發(fā)之”，這也是其立方原則，苦降、升散、養(yǎng)陰共創(chuàng)清降胃火、發(fā)散郁結(jié)的功效。此方不專治牙痛，一般治療頭痛連齒，以及部分面部郁熱。比如面神經(jīng)病的一些病癥。
曾治一人，47歲，三叉神經(jīng)痛，頭痛連齒，頭痛如劈，痛如刀割，痛如針刺，舌苔黃厚膩。予清胃散原方治療：黃連10g，石膏30g，升麻15g，生地15g，當(dāng)歸15g，丹皮15g，升麻15g（筆者常用量），療效顯著。
此方的升麻，其和柴胡一般組成藥對，比如在補中益氣湯中的應(yīng)用。升麻可鼓舞清陽上升，少量使用可升提衛(wèi)氣、脾氣；若劑量達(dá)到15g，便有清熱解毒，火郁發(fā)之的作用。屬陽明實熱證或衛(wèi)火熾盛引起出血癥狀，以及牙齦腫痛等，都可大量使用升麻。須注意，柴胡分南柴胡和北柴胡，南柴胡解熱的力量比較強，如小柴胡湯和解少陽，退熱的時候多用南柴胡；而疏肝解郁時，一般用北柴胡；此外還有竹葉柴胡，其退熱的力量比較強。
中醫(yī)用黃連與蒲公英來治幽門螺旋桿菌陽性，而筆者常用清胃散，但一般用蒲公英替代石膏，用量為30～60g。筆者不喜用石膏，因為石膏苦寒直折力量大，恐傷胃氣。筆者父親2006年患鼻衄時，出血類似血崩，如洪水一樣外涌。當(dāng)時筆者用三黃瀉心湯苦寒直折，后還加上童便、生地、龜板、石膏。服3劑藥后，父親開始出現(xiàn)呃逆癥狀，故又用旋覆代赭湯1劑止住呃逆，但胃受傷了，遂服了幾劑益胃湯收功。今日回首，昔日當(dāng)真年少輕狂也。
所以凡是足陽明胃經(jīng)和手陽明大腸經(jīng)的實熱，都可以用清胃散來治療。此外，還有清瀉肝火較強的方子如龍膽瀉肝湯，常用治目赤，耳聾，口苦，舌膩等，如果患者有面部的紅、腫、熱、痛時，可在清胃散的基礎(chǔ)上加龍膽瀉肝湯治療，療效甚佳。
在臨床中凡是屬于陽明有熱，均可用清胃散化裁。如治療田某消渴病：女，41歲，已婚。2017年3月來診。自言能食，飯菜不懼，食后不知飽。西醫(yī)查血糖及糖化血紅蛋白與甲狀腺功能均無異常，前醫(yī)用半夏瀉心湯治之，無效?？滔拢诔粞?，口苦咽干，口舌生瘡，脾氣大，月經(jīng)一月兩行，色紅量大，舌苔黃膩，脈滑。此乃陽明內(nèi)有實火也。用清胃散加大黃，蒲公英，1劑后泄下四次，胃納大減。10貼后諸證全無。后用小柴胡湯加蒲公英合益胃湯15貼，月經(jīng)亦正常。
瀉黃散
瀉黃散，也叫“瀉脾散”，由藿香、梔子、石膏、甘草、防風(fēng)組成，出自錢仲陽的《小兒藥證直訣》，其應(yīng)用范圍比清胃散廣泛，多用來治療因脾胃伏火引起的口腔潰瘍、口瘡、口臭、煩渴、易饑、口燥唇干等。特別是進(jìn)入秋冬季節(jié)后，有唇干、唇裂，嘴唇上起白皮，伴隨口臭、口瘡時，可以考慮用瀉黃散治療。
瀉黃散用藿香、防風(fēng)芳香化濕，石膏清熱泄火解毒，甘草調(diào)和諸藥。且此方應(yīng)用時要用蜜和酒兩個輔料，先把藿香、梔子、石膏、甘草、防風(fēng)打成粉末，再加少量的酒和蜜炒香，每次服用10g或6g。另外，因本方重用防風(fēng)，故尚可用來治療小兒脾胃伏熱有火而導(dǎo)致的吐弄舌。
瀉黃散和清胃散相比較而言，清胃散瀉熱解毒的力量更強一些。換言之，如果臨床上遇到實火胃痛，喜冷惡熱，或出現(xiàn)胃出血，用清胃散的機率要大一些。原因是胃出血時會有兩種狀態(tài)：一是吐血，通常是胃黏膜損傷所致。若是酗酒者，直接刺激胃而致急性吐血，多屬實熱證。（酒能傷胃絡(luò)，是陽明大燥大溫之品）所以這種情況下瀉黃散清熱解毒止血的效果不如清胃散。
臨床上如果遇到吐血患者，當(dāng)無法判斷是胃還是肝的問題時，因吐血證病勢急，死亡率極高。要慎重診斷治療。
此外，瀉黃散還可以用來治療實熱證的口臭。如果再往外延伸一下，其實復(fù)發(fā)性的口腔疾病多數(shù)都是由于胃不好導(dǎo)致的。因為口為胃腸之門戶，兩者可互為傳變。因此，對于口腔疾病，治胃方是治本。此時，醫(yī)家可以采用養(yǎng)胃健脾的方式，配合升散、清熱解毒之法，以四君子湯作為治療用方的核心。
對于瀉黃散的加減變化，臨床可以根據(jù)癥狀的不同來作增減。比如在煩渴、易饑、口腔潰瘍的基礎(chǔ)上，伴有泛酸、胃中嘈雜時，可在原方基礎(chǔ)上加左金丸；若有咽喉不適，可加蒲公英清胃定痛；若伴隨嘔吐，可合小柴胡湯；若有口臭，可加藿香、佩蘭。
曾治一河南患者，主訴口臭。對于此類患者，醫(yī)者應(yīng)先讓其去檢查牙齒問題，若因牙洞、齲齒等引起口臭，此時牙齒是其原發(fā)病灶。筆者經(jīng)驗治療口臭的在辨證論治的基礎(chǔ)上加藿香、佩蘭，故筆者予瀉黃散加佩蘭治療，最后該患者痊愈。關(guān)于口臭還有個典故：唐代宋之問因口臭始終得不到武則天的待見。后來，其用丁香、藿香、佩蘭等藥物自制了五香丸，每日含之，口臭得以改善。由此可見，口臭需要用發(fā)散藥來治療。
換言之，治療脾胃的熱除了清熱解毒、健脾，還要用升散的藥物，如藿香、佩蘭、丁香、防風(fēng)。藿香和防風(fēng)升散之力更強，還可辛溫解表，這也符合李東垣《脾胃論》的觀點，脾胃除了陽火還有陰火，陰火指的是用升散的方式解決，即《黃帝內(nèi)經(jīng)》所言“火郁發(fā)之”。
臨床常有女性患者自述胃總是涼涼的，四肢不溫，但吃少量熱性的東西，則口唇上火、臉上長痘痘。陽明胃經(jīng)主面部，所以面部的痘痘也可以用清胃散或者瀉黃散的思路去治。筆者治療青春痘，通常用瀉黃散以“火郁發(fā)之”的方式治療。
對于有典型的四肢清冷癥狀的患者，火郁在中焦，而火性炎上，往上邊走，面部又剛好是足陽明胃經(jīng)所主，此時就可用清胃熱的方式治療。
還有一種思路是肺合皮毛，通過泄肺火方式，教材上主張用瀉白散加桑葉、桑白皮治療。但筆者在瀉肺火時主要用白花蛇舌草，即瀉黃散加白花蛇舌草、丹參，用于治療“火郁發(fā)之”引起的面部痤瘡。結(jié)合李東垣的脾胃論，治療面部痤瘡和口腔潰瘍，可以從脾胃治。因為脾開竅于口，陽明經(jīng)所過，主面。陽明脈麗，女子五七，面始焦，發(fā)始墮。筆者通常從脾胃治，用四君子湯加瀉黃散辨證論治。
慢性口腔潰瘍患者，陰虛火旺一型也常見，需要辨證使用玉女煎或瀉黃散。若患者口腔潰瘍，疼痛隱隱，難以收口，經(jīng)常反復(fù)發(fā)作，可用張景岳的玉女煎（石膏、熟地、麥冬、知母、牛膝）來治療，其中牛膝的作用是引火歸元。玉女煎則旨在清胃熱，滋腎陰，因為脾開竅于口，脾有濕熱或?qū)崯釙r都可從口中表現(xiàn)出來。但腎主骨，齒為骨之余，所以牙齒則是由腎主管。故當(dāng)患者出現(xiàn)牙痛、牙松、口腔潰瘍時，可從脾和腎兩臟入手。
另外，對濕熱一型之慢性復(fù)發(fā)口腔潰瘍患者，筆者通常用三仁湯加半夏瀉心湯治療。由于半夏瀉心湯的黃芩、黃連用量不能大，故可酌情再加少許養(yǎng)陰藥，以辛開苦降，養(yǎng)胃腎之陰。筆者每次都用牛膝來引火歸元。須注意，牛膝有2種，懷牛膝補腎之力較強；川牛膝則引火歸元、活血的作用較強，臨床根據(jù)患者的癥型而來使用?，F(xiàn)在也有名為“土牛膝”的藥，是治療眼、耳、鼻、喉、齒的炎癥以及咽炎、口唇炎癥的要藥。
綜上，臨床上運用清法，需要綜合辨證來論治療，不可孟浪用之。
