血尿是腎臟科常見的癥狀之一。很多情況下，尤其是在年輕人中可能是一過性，并沒有嚴(yán)重的后果，而在一些中老年人中（例如超過50歲以上），即使是一過性肉眼血尿也可能和一些惡性腫瘤有關(guān)，因此需要臨床醫(yī)生進(jìn)行仔細(xì)鑒別。
一、血尿定義?
正常人離心尿沉渣鏡檢紅細(xì)胞計數(shù)＜3個／ HP （高倍鏡視野），通常情況下將每高倍鏡視野超過3個以上則定義為血尿，尿色外觀無血色則稱之為鏡下血尿（ invisible hematuria )。關(guān)于血尿的診斷中應(yīng)當(dāng)注意以下幾點：?
1．沒有絕對的安全界限 對于血尿的定義存在一定的差異，也有些研究將其定義為≥2個／ HP ,應(yīng)當(dāng)指出對于血尿并沒有絕對的安全范圍，在檢查過程中如果毎個視野均有1~2個紅細(xì)胞，即使沒有達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)，也應(yīng)當(dāng)密切追蹤觀察 A 。但是下調(diào)血尿診斷的界值可能會帶來很多不必要的假陽性結(jié)果，因此我們采用≥3個／ HP 作為診斷標(biāo)準(zhǔn)。
2．尿試紙條法 采用尿沉渣鏡檢是診斷血尿的金標(biāo)準(zhǔn)，尿試紙條法可能更加簡單，其主要通過檢測尿中血紅素來反應(yīng)血尿，其敏感性很高，可以檢測到1~2個／ HP 的紅細(xì)胞血紅素，但是可能以下原因帶來一定的假陽性：尿液受到精液污染，可以引起血紅蛋白的試紙條反應(yīng)；尿液堿性 pH >9或者用氧化劑清潔外陰；存在血紅蛋白尿或者肌紅蛋白尿；因此尿試紙條陽性需要經(jīng)過尿液沉渣鏡檢確認(rèn)。但是尿試紙條法很少出現(xiàn)假陰性結(jié)果。
3．肉眼血尿 當(dāng)尿液呈現(xiàn)紅色或棕色我們稱之為肉眼血尿（ visible hematuria )。每升尿液中只要有1ml血液就足以引起肉眼可見的血尿，因此肉眼血尿程度不一定反映有大量出血；紅色尿不一定是血尿，還可以見于肌紅蛋白尿或血紅蛋白尿，因此肉眼血尿不一定總是血尿，離心后尿液沉渣呈現(xiàn)紅色或棕色，而上清液清亮則為血尿；而離心后上清液為紅色或棕色，尿血紅素檢測陽性（如尿試紙條法）常見于血紅蛋白尿（如血管內(nèi)溶血）或肌紅蛋白尿（如橫紋肌溶解）；如上清液紅色但血紅素檢測陰性，主要見于卟琳癥、用藥（如膀胱鎮(zhèn)痛藥非那吡啶、大黃和去鐵胺）、進(jìn)食甜菜根等都可以引起紅色尿液。此外一些因為月經(jīng)期或者產(chǎn)后污染也可以引起肉眼血尿。
二、血尿的診斷思路（3幅）
對于血尿的鑒別要點：首先應(yīng)當(dāng)明確是腎小球疾病引起的腎小球源性血尿，還是其他疾病導(dǎo)致的非腎小球源性血尿，包括泌尿系統(tǒng)局部疾病例如腫瘤、結(jié)石、腎囊腫性疾?。òǘ嗄夷I或髓質(zhì)海綿腎）、腎乳頭壞死、代謝性疾?。ㄈ绺吣蜮}血癥、高尿酸尿癥）、尿路感染、血管畸形等，或者是全身出血性疾病例如凝血障礙、抗凝藥物過量。兩者的鑒別對于指導(dǎo)進(jìn)一步檢查明確血尿原因非常關(guān)鍵；其次要注意排除泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤導(dǎo)致的血尿，特別是在一些高危人群或中老年人（>50歲）新發(fā)現(xiàn)的血尿，尤其要排除腫瘤。即使一些已經(jīng)明確存在腎小球疾病引起血尿的老年患者，如果突發(fā)血尿加重也不要忽視惡性腫瘤的排除，而需要及時進(jìn)行相關(guān)檢查。
（一）對于腎小球源性和非腎小球源性血尿的臨床鑒別要點
1．全程 腎小球源性血尿為全程血尿。而非腎小球源性血可以為起始血尿，提示病變位置在尿道；終末血尿，病變位置在膀胱三角區(qū)；也以為全程血尿，出血位置在輸尿管膀胱開口以上部位，以上血尿特點可以通過詢問患者肉眼血尿排尿時所見或者通過尿三杯試驗確認(rèn)。
2．無痛 絕大多數(shù)腎小球源性血尿患者為無痛性血尿，僅少數(shù)患者由于血尿刺激膀胱可產(chǎn)生輕微的尿痛。而一些非腎小球源性血尿可以伴有尿痛，例如腎結(jié)石或輸尿管結(jié)石的患者往往在劇烈的腰痛后出現(xiàn)肉眼血尿。
3．不凝 絕大多數(shù)腎小球源性血尿患者肉眼血尿沒有血絲、血塊，而非腎小球源性血尿血絲、血塊較為常見。
4．紅細(xì)胞管型 如果尿液沉渣檢査發(fā)紅細(xì)胞管型，則血尿形成一定是在腎小管或以上位置，因此肯定為腎小球源性血尿，但是紅細(xì)胞管型的敏感性并不高。大量紅細(xì)胞管型阻塞有時候會引起 AKI 。
5．變形變形血尿一直是用來判斷腎小球源性血尿的重要方法。采用相差顯微鏡檢查尿紅細(xì)胞形態(tài)，腎小球源性血尿多為變形性，而非腎小球源性多為正常形態(tài)血尿。特別是在尿沉渣發(fā)現(xiàn)棘形紅細(xì)胞對于診斷腎小球源性血尿具有很高的特異性。在兩項大樣本研究中＞5％的棘形紅細(xì)胞對于診斷腎小球源性血尿的特異性分別高達(dá)98％和100%，但是敏感性稍低，在這兩項研究中分別為52％和73%。當(dāng)然對于變形血尿的價值也有爭議的地方同，在少數(shù)情況下當(dāng)腎小球嚴(yán)重破壞合并基底膜斷裂或合并大量新月體形成時也可以出現(xiàn)正常形態(tài)的血尿，同樣，泌尿系統(tǒng)的一些移行上皮細(xì)胞癌也可以出現(xiàn)輕度變形的血尿。
6．腎病其他表現(xiàn) 例如合并蛋白尿（尿蛋白肌酐比值大于0.3或者24小時尿蛋白定量超過300mg)，特別是大量蛋白尿時提示腎小球源性血尿。
(ニ）輔助檢查對于診斷的價值
1．影像學(xué)檢查 當(dāng)經(jīng)過初步篩查排除了腎小球疾病后通常需要影像學(xué)方面的檢査以排除上泌尿系統(tǒng)疾病如腎癌、腎盂或輸尿管移行細(xì)胞癌、腎臟囊腫、結(jié)石或梗阻性疾病。超聲學(xué)檢查目前仍然是一種安全、價格便宜、簡單易行的檢查，常常用于篩查，但是對于占位性病變不夠敏感，尤其難以發(fā)現(xiàn)直徑小于3cm的實體腫瘤；在以往研究中也常常采用靜脈腎盂造影檢查，但是對于直徑2~3cm的占位的檢查陽性率和特異性分別為52％和82%，而且不太容易鑒別囊腫和實性占位；而増強 CT 檢查對于2~3cm占位性病變敏感性和特異性高達(dá)82％和91%?。對于泌尿系統(tǒng)結(jié)石的檢查，高分辨 CT 的敏感性達(dá)到100%円，而超聲的敏感性只有67%，因此當(dāng)臨床懷疑泌尿系結(jié)石時首先考慮高分辨率 CT 平掃，而懷疑有可能腫瘤時則應(yīng)當(dāng)增強 CT 檢査。超聲和腎盂造影檢查較為便宜，但是因為常常需要后續(xù)檢查以確定診斷，因此可能也不一定節(jié)省檢查費用。
2．內(nèi)鏡檢查 經(jīng)過臨床、尿液檢查（確定有無腎小球疾?。┖陀跋駥W(xué)檢查，仍然可能使得相當(dāng)部分患者鏡下血尿原因不清楚，在這種情況下需要評估有無下尿路的出血，尤其要除外膀胱癌。膀胱鏡檢查對于評估有無膀胱腫瘤或病變較為重要，尤其對于一些年齡較大（>50歲）男性患者，或者是存在尤其他有關(guān)膀胱癌的危險因素患者，更應(yīng)當(dāng)考慮接受膀胱鏡檢查，這通常需要建議患者尋求泌尿外科醫(yī)生的意見。例如在一項社區(qū)針對1340名50歲以上的社區(qū)男性進(jìn)行血尿排査，其中192例存在血尿的患者進(jìn)一步進(jìn)行全面泌尿系評估，結(jié)果有16例患者發(fā)現(xiàn)腫瘤，包括9例膀胱癌、1例腎癌和6例前列腺癌。而現(xiàn)有的證據(jù)顯示對于女性而言，鏡下血尿進(jìn)行內(nèi)鏡檢查的必要性沒有男性那么大，相關(guān)腫瘤發(fā)生率要明顯小于男性間。
3．尿液細(xì)胞學(xué)檢查 尿液細(xì)胞學(xué)檢查對于診斷膀胱癌的敏感性并不高，在兩項大樣本研究中分別為66％和79%，但是特異性較高（95%~100%)。通過采用連續(xù)三天清晨第一次尿液進(jìn)行檢查可以提高診斷的敏感性；尿液細(xì)胞血檢查對于診斷腎細(xì)胞癌敏感性不高。目前的研究熱點是通過尿液腫瘤相關(guān)分子生物學(xué)檢查有望提高對于泌尿系統(tǒng)腫瘤敏感性和特異性，這有待于進(jìn)一步的研究結(jié)果。
三、血尿與預(yù)后
約8%、25％肉眼血尿患者可能合并腫瘤，而只有2.6％的患者存在泌尿系腫瘤，特別是對于年齡大于50歲患者、吸煙或其他存在其他腫瘤相關(guān)危險因素的患者。
對于單純性血尿的患者，在除外外科情況下，腎活檢資料顯示以 IgA 腎病、薄基底膜腎病和遺傳性腎炎居多，尤其常見于 IgA 腎病。從腎小球源性血尿而言，在多數(shù)研究中更多的證據(jù)提示蛋白尿、血壓、腎功能等臨床指標(biāo)是影響患者腎功能進(jìn)展速度的危險因素，而在疾病人群中關(guān)于血尿與患者發(fā)生腎衰竭的相關(guān)性存在一定爭議。
2011年來自加拿大一項全國的回顧性隊列分析納人了120萬16~25歲健康人群調(diào)查研究，其中有3690例（0.3%）患者存在單純性血尿，對其長達(dá)22年的隨訪發(fā)現(xiàn)，其中0.70％的患者進(jìn)展至 ESRD ，較沒有發(fā)生血尿?qū)φ障啾龋浒l(fā)生腎衰竭的風(fēng)險相對增加18.5倍，但是絕對風(fēng)險仍然較低；而來自中國香港對于90例中國人血患者（平均年齡39歲）進(jìn)行5年隨訪觀察發(fā)現(xiàn)，其中1例（1%)患者發(fā)生了膀胱癌，1例（1%）發(fā)生慢性腎衰竭，16例（19%）發(fā)生高血壓，10例（11%）發(fā)生了蛋白尿；因此盡管單純性血尿發(fā)生腎衰的絕對風(fēng)險較低，但是仍然較對照組有明顯的增加，而且相當(dāng)部分患者會出現(xiàn)病情進(jìn)展（高血壓和蛋白尿的出現(xiàn)），需要臨床醫(yī)生進(jìn)行長期的追蹤。對于出現(xiàn)危險因素（如蛋白尿、高血樂或腎功能下降）患者應(yīng)當(dāng)對于病因進(jìn)行積極評估，并給予干預(yù)治療。
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