“心臟病沒有癥狀比有癥狀更危險，突然發(fā)作急性心肌梗死或心臟猝死，致殘要命”。這是社會上廣泛流傳，大家都相信接受的說法。這有一定道理，但應(yīng)把事情真相向大家尤其不學(xué)醫(yī)的公眾講明確、說清楚。
“CT或造影，只要發(fā)現(xiàn)冠狀動脈狹窄大于70%，一定要支架，否則隨時心肌梗死或猝死就可能發(fā)生”。這種說法曾傳到千家萬戶，搞得老幼皆知。70%曾讓多少患者被過度支架？！現(xiàn)在越來越多的人不再相信這個70%了。但又有人問，70%不行，百分之多少必須放支架？
該問題本身是從醫(yī)務(wù)界產(chǎn)生的誘導(dǎo)過度支架的偽命題。要不要放支架，根本不可能一刀切，劃出一個狹窄程度的界點。因為放不放支架，不僅取決于血管狹窄程度，還取決于①狹窄發(fā)生的部位？是在左冠狀動脈的主干（一棵樹的樹根），還是血管的中段（樹枝），或終末端小血管（樹梢）？②有沒有側(cè)支循環(huán)？即有沒有自身搭橋的代償。逐漸狹窄的病變，患者自身有充分時間自我保護(hù)。供應(yīng)心臟的血管不是一支，而是多支形成的網(wǎng)絡(luò)，某些血管的某些部位狹窄重了，不狹窄或狹窄輕的血管會逐漸伸出“援手”，發(fā)出血管分支，去幫助狹窄重的甚至慢性完全閉塞（狹窄100%）的血管供血；③患者有無癥狀？如胸骨后或咽部的壓迫感、緊縮感；如有癥狀，癥狀是不是心絞痛？如果是心絞痛，是近一個月新發(fā)作的？還是近一月惡化加重了？還是病情8年了，癥狀變化不大，近來認(rèn)真服藥，做做體外反搏和康復(fù)，心絞痛還減輕了。即要判斷心絞痛是穩(wěn)定的，還是不穩(wěn)定？即使是不穩(wěn)定心絞痛，還要進(jìn)一步危險分層，危險程度高還是低？④如果沒癥狀，應(yīng)做運動負(fù)荷（跑平板或踏車）心電圖，看有無心肌缺血的心電圖表現(xiàn)。即使運動心電圖陽性，不能只讀報告結(jié)果，要看圖形變化特征，缺血的范圍和缺血的程度。
但當(dāng)下的問題是，看病三分鐘搞定，有胸痛，做CT，CT有問題，告訴患者造影才是金標(biāo)準(zhǔn)，造影發(fā)現(xiàn)狹窄，放支架是硬道理。這次不放，還得二進(jìn)宮，再造影，再支架。
很多中青年平時毫無癥狀與先兆，突然胸痛、胸悶，就發(fā)生急性心肌梗死，甚至心臟猝死。但研究發(fā)現(xiàn)，這些患者發(fā)病前或生前冠狀動脈狹窄程度并不重，不到70%，甚至不到50%。因此平時跑步、爬山都無癥狀，因為血管輕中度狹窄時，仍可向心肌提供足夠血液。導(dǎo)致突發(fā)心肌梗死或猝死的原因是由于血管壁上的動脈粥樣硬化斑塊破裂，引發(fā)血栓形成，血栓快速閉堵了向心肌供血的動脈血管，人體來不及代償形成側(cè)支循環(huán)。這些患者發(fā)病前似乎無癥狀，無先兆。但實際并非無預(yù)兆。什么預(yù)兆？肥胖，不運動，吸煙，喝大酒，熬夜，過勞，血壓高、血糖高、血脂高不知道或知道了不在意，不認(rèn)真控制，即多種不健康生活方式和危險因素。這些患者顯然不會到醫(yī)院去要求做支架預(yù)防心肌梗死與猝死。但是，一旦發(fā)生胸痛，應(yīng)盡快到醫(yī)院救命。得了急性心肌梗死，最好的方法是支架，支架可救命，做的越早，獲救機(jī)會越大，挽救心肌越多，近遠(yuǎn)期效果越好。
但對病情穩(wěn)定，包括穩(wěn)定的心絞痛，尤其無癥狀，運動心電圖無缺血的患者，支架不可能預(yù)防心肌梗死。
為什么呢？支架本身是金屬異物，放入血管后存在近遠(yuǎn)期支架內(nèi)血栓的風(fēng)險，因此放支架后需在一定時間內(nèi)用兩種預(yù)防血栓的抗血小板藥物。血栓是急性心肌梗死或心臟猝死的直接原因，怎么可能用支架的方法預(yù)防心肌梗死？
預(yù)防心肌梗死與猝死的方法有，但不是支架，而是：1、戒煙；2、用好他汀，必要時聯(lián)合依折麥布，把壞膽固醇（LDL_C）降至1.8mmol/L以下，低些更有效；3、阿司匹林；4、系統(tǒng)參加心臟康復(fù)，體外反搏加有氧運動，每日不少于30分鐘，堅持天天練，動養(yǎng)而不是靜養(yǎng)。但應(yīng)在心肺預(yù)防康復(fù)中心，在醫(yī)生與專業(yè)人員指導(dǎo)下循序漸進(jìn)、持之以恒，安全有效地運動。
一個平時毫無癥狀的患者體檢意外發(fā)現(xiàn)一支冠狀動脈完全閉塞了，心電圖上無心肌梗死表現(xiàn)，超聲心電圖顯示心臟大小、射血功能、心肌運動無異常，運動心電圖無缺血，或雖有缺血，但范圍小、程度輕，這種情況并無需支架，而是用上述所講改變生活方式、戒煙限酒、有氧運動、合理用藥，控制危險因素（高血壓、糖尿病、血膽固醇高或LDL_C大于1.8mmol/L）。
如何防患于未然，預(yù)防急性心肌梗死與猝死？
一、健康生活方式（見三字經(jīng)）；
二、定期體檢，及早發(fā)現(xiàn)認(rèn)真控制（肥胖、超重、高血壓、高血糖、血脂異常）；
三、體檢時CT發(fā)現(xiàn)冠狀動脈狹窄，如無癥狀，不是直接住院，造影支架一條龍，而應(yīng)先做運動負(fù)荷心電圖，如心電圖無缺血，或缺血范圍小程度輕，不宜被過度支架。如有吸煙應(yīng)戒煙。服用他?。ń祲哪懝檀迹┖桶⑺酒チ郑J(rèn)真系統(tǒng)做心肺康復(fù)，做好有氧運動。
四、有心絞痛癥狀，但多年平穩(wěn)，最近一個月與以往對比，癥狀發(fā)生的強(qiáng)度、持續(xù)時間、誘發(fā)的體力活動量、中止運動或含服硝酸甘油緩解癥狀的效果均無惡化加重，或持平、減輕，這種情況不急于做支架，應(yīng)先落實心肺康復(fù)的五大處方，系統(tǒng)保守治療。如充分保守治療——藥物加康復(fù)仍有明顯癥狀，支架或搭橋可能有助于緩解或減輕癥狀。
五、無癥狀，運動心電圖無缺血或無明顯缺血的完全閉塞（100%狹窄），有豐富側(cè)支循環(huán)，不必支架或搭橋，而應(yīng)充分合理用藥加康復(fù)。
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