早年在當(dāng)麻醉住院醫(yī)師的時(shí)候，就曾經(jīng)總結(jié)出「麻醉用藥四原則」。又經(jīng)過(guò)十多年的臨床麻醉一線工作，越發(fā)覺(jué)得年輕時(shí)的「偶得」是難能可貴的。
這些「原則」以麻醉工作的安全有效作為最為現(xiàn)實(shí)的目標(biāo)，概括提煉了臨床麻醉用藥中的一些普遍的規(guī)律，并以「好記易懂」的簡(jiǎn)約方式表達(dá)出來(lái)，非常適用于麻醉一線的工作?，F(xiàn)將經(jīng)驗(yàn)與麻醉同仁一起分享：
不管是神經(jīng)阻滯還是靜脈用藥，一個(gè)給藥的基本原則是給藥劑量能夠充分滿足麻醉需求的最少劑量是最合適的劑量。
這有兩層含義，首先給藥量必須能夠完全臨床麻醉的需求，其次，其劑量必須滿足需求的最小量最合適。很多醫(yī)生在麻醉用藥量方面，只想到第一層含義，而對(duì)第二層含義常常忽略。
或者為了追求麻醉效果，錯(cuò)誤地選擇「寧多勿少」策略。過(guò)多的用藥，不僅無(wú)益，而且可能帶來(lái)循環(huán)波動(dòng)，呼吸抑制，各種毒性反應(yīng)，代謝蘇醒延遲發(fā)生率增加，即便是最「無(wú)害」的用藥，也至少會(huì)加重機(jī)體藥物代謝的負(fù)擔(dān)。
所以盡管一些時(shí)候，用藥劑量在安全范圍之內(nèi)，也應(yīng)該選擇有效的最小劑量的策略，而一味增加藥量以獲得同事們對(duì) 「麻醉水平」的認(rèn)可，這是極其幼稚且錯(cuò)誤的麻醉理念。
多數(shù)情況下，麻醉用藥快速推注除了表現(xiàn)麻醉醫(yī)生動(dòng)作利索外沒(méi)有其它意義，因?yàn)橄鄬?duì)緩慢推注可以獲得同樣的臨床效果。盡管很多藥物快速推注也不會(huì)帶來(lái)嚴(yán)重不良反應(yīng)，但是還是要提倡相對(duì)緩慢推注速度。
首先，人體適應(yīng)或者代償血藥濃度變化總是有一個(gè)時(shí)間差，過(guò)快的血藥濃度升高，就可能讓機(jī)體存在短暫失代償狀態(tài)，特定病人就可能出現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)。
其次，如果是椎管內(nèi)麻醉，過(guò)快的注藥速度可能導(dǎo)致麻醉平面不可控，而緩慢注射則可使麻醉平面更趨于穩(wěn)定可控，那種靠注藥速度來(lái)沖平面的作法值得商榷。
再次，邊注藥邊查對(duì)藥物、邊注藥邊觀察病人情況，這是一個(gè)麻醉醫(yī)生良好工作習(xí)慣，可以盡早發(fā)現(xiàn)人為給藥失誤及藥物的毒性過(guò)敏等不良反應(yīng)，而那些火急火燎的急先鋒的作法在麻醉用藥中是不應(yīng)提倡的。
很多人喜歡麻醉過(guò)程中大雜燴式用藥，例如全麻中可能會(huì)用三四種類似鎮(zhèn)靜藥物同時(shí)給藥，并宣稱「大雜燴」可以利用各自的優(yōu)點(diǎn)，減少不良反應(yīng)。麻醉用藥大雜燴的麻醉理念其實(shí)是有嚴(yán)重的邏輯錯(cuò)誤的。
首先，每種藥都有各自的藥效和藥代的參數(shù)，任何一種藥，給多少劑量合適？術(shù)后多久能蘇醒？有何不良反應(yīng)？藥物作用于不同人體的脾氣如何？這些都不是看看資料翻翻書(shū)本就可以解決的，而是要經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期臨床反復(fù)實(shí)踐，麻醉醫(yī)生不斷體驗(yàn)總結(jié)對(duì)比，才會(huì)有感性的認(rèn)識(shí)。
對(duì)不同的病人單用都不易準(zhǔn)確把握，那么一開(kāi)始學(xué)麻醉就復(fù)合起來(lái)使用就基本上是搗漿糊、熬中藥的作法。
第二，復(fù)合用藥基礎(chǔ)是要對(duì)每個(gè)成份都了如指掌，復(fù)合用藥才有可能做得到位，畢竟多數(shù)麻醉醫(yī)生都是西醫(yī)出身，與中醫(yī)的邏輯是完全不同的。麻醉鎮(zhèn)靜中單純使用七氟醚都不熟悉，來(lái)談七氟醚復(fù)合丙泊酚麻醉有多少多少優(yōu)點(diǎn)，顯然是站不住腳的。
第三，術(shù)中病人的情況千變?nèi)f化，過(guò)于繁雜的用藥策略會(huì)嚴(yán)重干擾醫(yī)生對(duì)病情原因的判斷，導(dǎo)致出現(xiàn)情況時(shí)病因不清，處理起來(lái)也就是混水摸魚(yú)靠運(yùn)氣了。所以我提倡全麻用藥原則是清清爽爽鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、肌松三個(gè)藥，每個(gè)藥都藥效藥代副作用不良反應(yīng)都清晰明了，出現(xiàn)問(wèn)題時(shí)，找出答案就準(zhǔn)確容易多了。
第四，七氟醚的 ETAG 監(jiān)測(cè)，丙泊酚的 TCL 參數(shù)及 10-8-6 方案這些都是麻醉鎮(zhèn)靜深度的把握的經(jīng)典理論，這些理論和實(shí)踐可以讓病人的麻醉深度有保障，術(shù)中知曉可避免。如果大雜燴式使用全麻鎮(zhèn)靜藥物，這些經(jīng)典理論就只能淪為垃圾，不能用于指導(dǎo)麻醉用藥，取而代之的是 「你好我好他也好，大概可能差不多」。
在臨床麻醉中，經(jīng)常出現(xiàn)「切皮后血壓飆升才想到可能阿片類不夠，體動(dòng)腹緊才想到肌松可能不夠了，趕緊給藥」。
這些滯后性的處理是無(wú)奈補(bǔ)救措施，但一臺(tái)完美的麻醉不應(yīng)該對(duì)此視而不見(jiàn)，更不能見(jiàn)怪不怪。麻醉醫(yī)生在管理術(shù)中病人時(shí)，要學(xué)會(huì)看外科手術(shù)步驟，預(yù)判病人可能進(jìn)入的狀態(tài)，并在預(yù)先提前作好麻醉處置保障。
有時(shí)候甚至要了解外科手術(shù)的難度、手術(shù)醫(yī)生的能力和狀態(tài)、術(shù)中可能出現(xiàn)的各種特殊情況，作到「心中有數(shù)，未雨綢繆」。準(zhǔn)確地、預(yù)先地用藥，不僅可以讓麻醉更加平穩(wěn)、外科手術(shù)更加順利，也有助于麻醉醫(yī)生不斷地觀察思考病人的狀態(tài)，訓(xùn)練麻醉醫(yī)生臨床思維能力，全面提升麻醉醫(yī)生的綜合技能。
麻醉用藥四原則，看似簡(jiǎn)單幾句話，但實(shí)際上是我對(duì)臨床麻醉實(shí)戰(zhàn)用藥的普遍性規(guī)律的總結(jié)。不僅適用全麻用藥，也適合于椎管內(nèi)及其它神經(jīng)阻滯用藥，甚至對(duì)血管活性藥物的應(yīng)用也是具有參考價(jià)值的。不當(dāng)之處，請(qǐng)批評(píng)指正。
編輯：陳松
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