本內容選自《慢性乙型肝炎防治指南》（2015版），《2015版APASL 慢乙肝防治指南》，《EASL慢乙肝處理臨床實踐指南》，《2015年AASLD指南：慢性乙型肝炎的治療》，《WHO慢性乙型肝炎預防、關懷和治療指南》。
來源：華山感染
作者：小秦
一、妊娠期婦女
乙肝抗病毒藥物的妊娠分級：
LAM、ADV、ETV: C級
LdT、TDF: B級
（1）育齡婦女懷孕前有治療適應癥患者
應盡量在孕前應用IFN或NAs治療，以期在孕前6個月完成治療（中國）。干擾素治療有固定療程，可選用IFN-a，但治療期間需避孕（APASL）。
（2）妊娠期抗病毒藥物選擇
對于妊娠期間需進行抗病毒治療的CHB患者，可以選用TDF或LdT抗病毒治療（中國）。TDF因有更多試驗數據而被多個指南列為一線推薦。
（3）妊娠期抗病毒治療減少垂直傳播風險
免疫耐受期妊娠患者血清HBeAg和HBV-DNA高載量是母嬰傳播的高危因素之一，研究提示抗病毒治療可顯著降低HBV母嬰傳播的發(fā)生率。未接受抗病毒治療的懷孕婦女若HBV DNA 載量>2*10^6 IU/ml（中國）、>10^6~10^7 IU/ml （APASL、EASL）、>2*10^5 IU/ml （AASLD），在與患者充分溝通、知情同意的基礎上，可于妊娠第24~28周（中國）或28~32周（APASL, AASLD）或最后三個月（EASL）開始給予抗病毒治療。可選用LdT，TDF, 或LAM?？捎诋a后~3個月停藥，并加強隨訪和監(jiān)測。WHO指南則因目前積累證據不足，不建議為預防母嬰傳播而進行常規(guī)抗病毒治療。
（4）抗病毒治療中意外妊娠
中國指南對于應用IFN-α抗病毒治療期間意外妊娠的患者，建議終止妊娠 。其他指南僅提示將IFN和NAs妊娠C級藥物改為NAs妊娠B級藥物，未提終止妊娠。但因IFN有抑制增殖作用，因此在IFN治療期間應采取避孕措施（APASL）。
（5）男性患者抗病毒藥物的生殖毒性
應用IFN-α治療的男性患者，應在停藥后6個月方可考慮生育。應用NAs抗病毒治療的男性患者，目前尚無證據表明NAs治療對精子的不良影響，患者經充分溝通的情況后可考慮生育（中國）。
二、哺乳期婦女
（1）未抗病毒治療的哺乳期婦女
雖然可在母乳中檢測到HBsAg，但只要新生兒接受了正規(guī)的免疫預防，無哺乳禁忌癥。
（2）采用NAs抗病毒治療的哺乳期婦女
NAs的哺乳級別尚未確定，對新生兒影響不詳，多個指南意見尚未統(tǒng)一。APASL不建議服用藥物期間哺乳。WHO則無明文禁止。
三、 兒童患者（<18歲）
兒童HBV感染者常處于免疫耐受期，通常不考慮抗病毒治療。對于肝功能異常者，需長時間謹慎觀察以判斷有無自發(fā)血清學轉換。對于進展期肝病或肝硬化患兒，應及時抗病毒治療，但需考慮長期治療的安全性和耐藥問題。（中國）
（1）藥物選擇
各個指南藥物適應人群略有不同
中國：普通IFN-α（2~17歲）、LAM（2~17歲）、ETV（2~17歲），ADV（12~17歲）和TDF（12~17歲）。2~11歲可選用IFN-α或ETV治療，12~17歲可選用IFN-α、ETV或TDF治療。
APASL: 普通IFN-α >12個月、 LAM>3歲， ADV 或TDF >12歲，ETV>16歲。因有確切療程，首先推薦IFN-α應用于HBeAg（ ）患兒。
AASLD: IFN-α-2b >1歲、LAM >2歲、 ETV >2歲、ADV>12歲、TDF>12歲。
WHO: 對于有抗病毒指征的>12歲的兒童慢性乙肝患者，推薦TDF或ETV，2~11歲推薦ETV。
（2）推薦劑量
IFN-α兒童患者的推薦劑量為每周3次，每次3~6 MU/m2。
NAs藥物
LAM: 3 mg/kg qd 最高劑量：100 mg qd
其他：
四、腎功能不全患者
（1）藥物選擇
對于已經存在腎臟疾患及高危風險的CHB患者，應盡可能避免應用ADV或TDF。有研究提示，LdT可能具有改善GFR的作用對于存在腎損害風險的CHB患者，推薦使用LdT或ETV治療。IFN-α可用于腎功能不全者（WHO），但不能用于移植患者（APASL）。TDF未推薦于Ccr<10 ml/min未透析患者（WHO）。
部分藥物根據腎功能調整推薦劑量
五、應用化療和免疫抑制劑人群
所有因其他疾病而接受化療、免疫抑制劑治療的患者，在起始治療前都應常規(guī)篩查HBsAg、抗-HBc和HBV DNA，并評估接受免疫抑制劑的風險程度。
免疫抑制藥物引起HBV再激活的風險分級：
推薦
中國：
HBsAg（ ）或HBsAg（-）/抗HBc （ ）
---高/中風險免疫抑制劑：預防性抗病毒，至少維持至結束免疫抑制劑治療后6個月（ 對使用B淋巴細胞活性抑制劑患者至少為12個月）
---低風險免疫抑制劑：不建議常規(guī)使用預防性抗病毒治療。
抗Hbs（ ）/抗HBc （ ）
高、中危類免疫抑制劑：密切監(jiān)測HBV血清學標志物和HBV DNA
APASL：
HBsAg（ ）
接受抗病毒治療，療程持續(xù)至結束化療或免疫抑制劑治療后12月。
HBsAg（-）/抗HBc （ ）
密切檢測HBV DNA水平。
EASL：HBVDNA水平較高的患者或者需長期反復接受免疫抑制劑治療的患者，建議使用強效低耐的核苷類似物治療。
對于使用利妥昔單抗治療血液系統(tǒng)惡性腫瘤的患者，若HBsAg（-）/抗HBc （ ），且抗HBs（-），無法定期監(jiān)測HBV DNA水平，建議使用拉米夫定預防性抗病毒治療。
對于骨髓移植或干細胞移植的患者，只要抗HBc （ ），供者的肝臟移植后，建議終生預防性抗病毒治療。
六、肝移植人群
（1）NAs
盡早使用抑制HBV作用強且耐藥發(fā)生率低的核苷（酸）類似物治療，以獲得盡可能低的病毒載量，防止移植肝再感染；
需要終身應用抗病毒藥物。
APASL：移植前使用ETV或TDF降低HBV DNA水平至不可測
（2）HBIG
中國
--移植肝HBV再感染低風險患者（移植前HBVDNA不可測）：
無需使用HBIG。
--移植肝HBV再感染高風險患者（移植前HBVDNA可測，HBV耐藥患者，合并感染HIV、HDV，移植前肝癌患者，依從性差的患者）：
術中無肝期給予HBIG，移植后主要抗病毒方案為NAs聯合低劑量HBIG
APASL：高風險患者無肝期10000 IU IV；然后600-1000 IU IM/IV qd*7 days; 接著600-1000 IU IV/IM qw*3 weeks; 隨后每月使用，療程為1年，定期檢測HBsAb水平，保持1年內HbsAb>100 mIU/ml，1年后可停止使用。
附：
縮寫：
LAM 拉米夫定 ADV 阿德福韋
LdT 替比夫定 ETV 恩替卡韋
TDF 替諾福韋 NAs 核苷類似物
IFN 干擾素 CHB 慢性乙肝
HBIG 乙肝免疫球蛋白
中國：《慢性乙型肝炎防治指南》（2015版）
APASL:《2015版亞太肝病研究學會慢乙肝防治指南》
EASL:《歐洲肝病研究學會慢乙肝處理臨床實踐指南》
AASLD:《2015年美國肝病研究學會指南：慢性乙型肝炎的治療》
WHO:《世界衛(wèi)生組織慢性乙型肝炎預防、關懷和治療指南》
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